糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1)汇总.pdf

《糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1)汇总.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1)汇总.pdf（8页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） 基本信息： 医院名称： _ 是否到营养科就诊：有/ 无 门诊 / 住院病历号：_ 姓名： _ 出生日期： _ 性别：男 /女民族： _ 身高： _cm 体重： _kg 腰围： _cm 婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚 居住地区：省份_ 城市乡村 文化程度：文盲/半文盲小学初中中专 /技校 /高中大专及以上 吸烟：是/ 否 / 已戒烟 饮酒：不/ 偶尔/ 经常 家庭人均年收入：_元 糖尿病确诊时间：_年_月_日 糖尿病家族史：有/无 糖尿病相关并发症：无 / 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/

2、 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂 最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率_次/（天 /周/月） 近期一次血糖水平：空腹血糖_mmol/L 未测 早餐后 2 小时血糖： _ mmol/L 未测 午餐后 2 小时血糖： _ mmol/L 未测 晚餐后 2 小时血糖： _ mmol/L 未测 最近三个月HbA1c：_% 未测 （备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值） 当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型） 双胍类糖苷酶抑制剂类磺脲类 格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类 胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素 速效胰岛素类似物长效胰岛

3、素类似物 胰岛素使用剂量_U/日 GLP-1 否是 使用剂量 _/日 职业：行政机关事业单位企业 自由职业者农民学生其他 _ 劳动强度： A. 卧床休息B. 轻体力劳动C. 中体力劳动D. 重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件1 饮食知识认知： 1. 您认为您的理想体重是（）kg 2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重 *30 千 卡） A.是B.否 3.如知道，请填写摄入总热量（） kcal 4.您是否知道平衡膳食宝塔 A. 知道B. 不知道 5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质 /脂肪）在总热量摄入中的合理比例？ A.是B. 否 如果知道：比例

4、应该是多少？ 碳水化合物% 蛋白质% 脂肪% 6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类 ）较为合理？ A.应占到每天总摄入热量的50-60% B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃 C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以 7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？ A.小于 3 两B.3-4 两C.4-5 两D. 5-6 两E. 6-8两F.8两以上 8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？ A.应占到每天总摄入量的15-20%？ B.蛋白质热量高，尽量少吃 C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃 D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少 9.您认为您每天应该摄入多

5、少蛋白质（痩肉， 豆腐，豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾，牛奶， 酸奶）？ A.小于 1 两B.1-2 两C.3-4 两D. 5-6 两E. 6两以上 说明： 1 两 50 毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。 10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？ A. 应占到每天摄入总量的25-30%？ B. 脂肪升高血脂，尽量少吃 C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少 11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油 ？（此处可出示食物图谱） A.1 两B. 1-2两C. 2-3两D . 3-4两E . 4-5两 12. 您是否知道血糖生成指数？ A. 知道B.不知道 13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高

6、 A. 精米稀饭B.精米软饭C.杂粮糙饭 14. 您知道食物交换份的概念么？ A 知道B 不知道 饮食教育态度： 15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育 A. 是的B. 没有C. 不清楚 16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育 A.医生护士B. 电视 /报纸C. 网站 /微信 / 微博D. 糖尿病患者交流E. 营养师 营养门诊咨询F. 健康讲座G 其他 17.您平时的饮食计划是由谁来制订的 A. 不做计划，随便吃B. 自学之后制订C. 医生 /护士制订 D. 营养师制订E.其他 18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求 A. 基本满足B. 部分满足C. 对我的饮食管理没有价

7、值 19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？ A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。 B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用 C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了 饮食行为： 20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食 A.是，一直坚持 B.有时候使用 C.基本不使用 21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？ A.大部分时候可以 B.有时候能 C.不能 22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h 膳食回顾法 ） ： 餐次时间地点食物名称原料名称重量备注 早餐 上午加 餐 午餐 下午加 餐 晚餐 睡前加 餐 全日烹调用油量 _ 全日烹调用盐量 _ 营

8、养补 充剂 无有名称_剂量_食用时间 _ 饮品无有名称_重量_食用时间 _ 饮酒无有名称_重量_食用时间 _浓度_ 注：D3 进餐地点选择： 1、在家 2、单位 /学校3、饭馆 /摊点 4、亲戚 /朋友家 5、幼儿园 6、节日 /庆典 23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法 ） 食物名称及数量间隔次数 每 次 食 用 量 (g) 乳类 1 全脂牛奶 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 脱脂或低脂牛奶 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 强化牛奶 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 羊奶 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 奶粉 0. 不吃

9、1. 每月2. 每周3. 每天 6 酸奶 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 其他乳类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 谷类 1 市售米粉 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 市售面条 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 面粉及制品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 大米及制品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 杂粮 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 玉米 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 其他谷类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 薯类 1 红薯 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 紫薯

10、 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 土豆 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 山药 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 芋头 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 其他薯类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 豆类 及其 制品 1 豆浆 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 豆腐 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 豆腐皮 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 豆腐脑 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 干豆类（黄豆、绿豆芸豆、 等） 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 腐竹（包括腐竹、 油皮等） 0.

11、 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 即食豆制品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 8 其他豆制品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 蔬菜 类 1 菠菜或其他绿叶蔬菜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 圆白菜、白菜、生菜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 芹菜或其他茎类蔬菜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 菜花、西兰花 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 茄子 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 西红柿 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 南瓜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 8西葫芦或其他瓜类蔬

12、菜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 9胡萝卜 或其他根茎类蔬菜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 10 鲜豆类（扁豆或豆角） 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 11 蒜苗或韭菜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 12 罐头蔬菜（泥状） 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 13 紫菜等藻类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 14 蘑菇等菌类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 15 其他蔬菜（新鲜） 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 水果 1 苹果 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 梨 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每

13、天 3 桔子 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 香蕉 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 桃子 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 枣 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 草莓 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 8 猕猴桃 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 9 芒果 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 10 西瓜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 11 甜瓜 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 12 其它水果 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 肉类 1 鱼肉 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 鸡肉

14、 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 猪肉 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 牛肉 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 羊肉 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 动物肝脏 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 动物血 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 8 熟肉制品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 9 加工肉类（香肠、午餐肉、 腊肠等） 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 15 其他肉类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 蛋类 1 鸡蛋蛋黄 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 鸡蛋全蛋 0. 不吃1. 每

15、月2. 每周3. 每天 3 鹌鹑蛋 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 其它蛋类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 饮料 1 白开水 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 咖啡 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 茶水 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 鲜榨果汁 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 鲜榨菜汁 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 果蔬汁饮料 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 含乳饮料 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 8 乳酸菌饮料 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 9 碳酸饮料 0.

16、 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 10 低度酒 38 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 11 高度酒 38 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 12 啤酒 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 13 红酒 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 14 其它饮料 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 零食 1 家庭制油炸食品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 膨化食品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 无糖饼干 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 无糖面包 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 烘焙食品（蛋糕、曲奇等） 0.

17、不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 果丹类（果丹皮、 陈皮丹、 山楂丹等） 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 果糕类（山楂糕、 山楂条、 枣糕等） 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 8 花生 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 9 其他坚果（核桃、开心果、 榛子等 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 10 其它零食 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 食用 油 1 玉米油、葵花籽油 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 豆油 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 菜籽油 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 芝麻油 0. 不吃1

18、. 每月2. 每周3. 每天 5 花生油 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 橄榄油 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 其他油类 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 调味 品 1 盐 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 2 酱油 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 3 醋 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 4 糖 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 5 芝麻酱 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 6 味精 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 7 鸡精 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 8 番茄酱 0. 不吃1. 每月2.

19、 每周3. 每天 9 蓝莓酱 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 10 色拉酱 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 11 其他调味品 0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天 餐次 1 早餐 0 不吃 1. 每月2. 每周3. 每天 2 午餐 0 不吃 1. 每月2. 每周3. 每天 3 晚餐 0 不吃 1. 每月2. 每周3. 每天 4 加餐 0 不吃 1. 每月2. 每周3. 每天 附件 1：劳动强度分级 轻体力活动时间： 60%时间坐或站立 40%时间站着活动 轻体力活动职业：办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验 操作、讲课等 中体力活动时间： 40%时间坐或站立 60%时间站着活动 中体力活动职业：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割 等。 重体力活动时间： 40%时间坐或站立 60%时间特殊职业活动 重体力活动职业：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等