产科护理常规总.pdf

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1、第一篇总论 第一章患者住院护理常规 第一节一般患者入院护理常规 1、病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好新患者入 院准备。 2、热情迎接新患者，核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新 患者到准备好的的病床。 3、办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接 诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹 中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，标准填 写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。 4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管 医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时 间、探视制度、陪护规

2、定、住院安全事项、医保用药、用材须知等； 并用“入院告知书”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。 5、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测 量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写三测单、入 院患者护理评估单、护理记录等。 第二节急症患者入院护理常规 1、病区接急症患者入院通知后， 立即准备床单位及所需急救用物， 并通知主管医生尽快到位。 2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病 床，并与护送患者的医务人员了解患者正确输注的药物等，了 解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家 属妥善保管。 3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、

3、建立静脉输液通路， 心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应 做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时 准确用药并协助医生进行抢救。 4、尽快对患者进行入院评估，包括生命体征、意识状态、情绪反 应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主 要的护理问题，立即采取有效地护理措施，并按要求书写三测 单，入院患者护理评估单，护理记录等。 5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手 续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，核准和 保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写姓 名牌，床头卡片及相关登记，并安放。 6、给予入院指导。向

4、患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医 生，责任护士，护士长及联系方式，病室介绍，餐饮服务，作 息时间，探视制度，作息时间，陪伴制度，住院安全事项，医 保用药，用材须知等，并用“入院告知书”书面指导，请患者 或家属详细阅读后签名。 7、住院患者病情稳定后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲， 剃胡须，更换病员服等，多余物品交代家属带离医院。 8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。 9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后反应。 10、 运用合理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。按要求巡 视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师；与患者进行有效 沟通，了解患者的心理状况，征求患者意见，明确护

5、理问题， 及时了解患者的需求，落实各项基础护理和危重患者护理；减 轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查， 治疗，手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。 11、 每日发放患者住院费用清单。 12、 可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。 第三节患者出院护理常规 1. 办公室护士接到患者的出院通知医嘱后，通知责任护士告知患 者出院日期及办理有关出院手续。 2. 注销各种治疗卡片、护理卡片，将填写好的出院通知单，出院 带药单，疾病诊断证明书送出入院结算中心。 3. 按出院病例的顺序要求真理病例，病区质控员精选病例终末质 量控制，并在病历首页上签全名。 4. 出院前，向患者或家属精选出

6、院健康指导，包括病情观察、用 药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾等。 5. 协助患者整理物品， 收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议， 热情护送患者出院。 6. 按要求进行床单位终末料理和消毒。 7. 对病情不允许出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解 释、劝阻和说服，如说服无效，应请患者或符合法定要求的代 理家属在病例中签名后方可出院，对于病情许可且医嘱可以出 院而不愿出院的患者，应进行说服，如说服无效，应通知家属 或患者所在的单位办理患者出院手续并接患者出院或医务科 联系且在征求的家属或单位的同意后将患者护送回家。 8. 做好患者的病情追踪和真情电话回访工作。 第二章卫生

7、部分级护理常规 特级护理 ：具备以下情形之一可以确定为特级护理： 1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2. 重症监护患者； 3. 各种复杂或大手术后的患者； 4. 严重创伤或大面积烧伤的患者； 5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT ），并需要严密监护生命体征的 患者； 7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 对特级护理患者的护理包括以下要点： 1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3. 根据医嘱，准确测量出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护

8、理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5. 保持患者的舒适和功能体位； 6. 实施床旁交接班。 一级护理 ：具备以下情形之一可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 对一级护理患者的护理包括以下要点： 1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全

9、措施； 5. 提供护理相关的健康指导。 二级护理 ：具备以下情形之一可以确定为二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 对二级护理患者的护理包括以下要点： 1. 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5. 提供护理相关的健康指导。 三级护理 ：具备以下情形之一可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 对三级护理患者的护理包括以下要点： 1. 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；

10、2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 提供护理相关的健康指导。 第三章症状护理常规 第一节高热护理常规 1. 执行内科一般护理常规 2. 保证病人充分休息，重度高热病人应绝对卧床休息，给予舒适卧 位。 3. 病房保持适宜的温、湿度，定时通风，保持室内空气新鲜。 4. 给予高蛋白、丰富维生素、适量碳水化合物、低脂肪的流质、半 流质饮食，做到少量多餐。 5. 每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，物理降温后半小时测体温， 待体温恢复正常 3 日后，每日测量 2 次，注意脉搏、呼吸的变化。 6. 增加水的摄入量，鼓励病人多饮水达每日3000ml，根据医嘱给予

11、静脉补液。 7. 保持口腔清洁，必要时给予特殊口腔护理。 8. 超高热病人应给予物理降温。 9. 注意发热规律、特点及伴随症状，出现惊厥应及时处置，出大汗 时应防止虚脱。 第二节咯血护理常规 1. 执行一般护理常规。 2. 患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。 3. 让病人绝对卧床休息，保持环境安静。 4. 做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。 5. 大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免 进食刺激性强和粗糙食物。 6. 密切观察，记录咯血量、颜色。 7. 大咯血病人头偏向一侧， 及时清除口腔内血块， 防止误吸及窒息。 8. 密切观察窒息先兆，一旦发生窒息立即进行抢救，

12、保持呼吸道通 畅。 9. 大量咯血者，应立即建立静脉通道。遵医嘱给止血剂及补充血容 量。 第三节恶心、呕吐护理常规 1. 患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住 患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌 倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道 而造成窒息。 2. 观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。 3. 患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因 呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。 4. 频繁呕吐者，防止呕吐无污染衣、被。 5. 针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕 妇少食多餐；精神因

13、素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起 呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐 剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖 啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。 第四节腹泻护理常规 1. 确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。 2. 鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严 重腹泻者应暂时禁食。 3. 便后，及使用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者， 可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。 4. 保持床单位清洁、干燥。 5. 及时、准确采集大便标本。 第五节咳嗽、咳痰护理常规 1. 咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。 2.

14、 无心、肝及肾功能障碍者，鼓励其每日饮水量1500ml，适当增 加蛋白质、维生素的摄入。 3. 对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。 4. 及时采集痰标本送检。 第六节压疮护理常规 1. 改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生 素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。 2. 避免局部长时间受压 1) 对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床， 以缓解局部压力。 2) 定时变换体位，每2 小时 1 次翻身，避免骨隆突处长时间受压。 3) 促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。 3. 避免皮肤受潮、摩擦等不良刺激 1) 保持床单位平整、

15、干燥、无屑。 2) 翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切 力。 3) 及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 4. 根据压疮的分期给予护理 1) 期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁，干燥为主，切勿按摩。 2) 期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 3) 期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。 4) 期，护理的关键是清除坏死组织， 保持瘘管内渗出物引流通畅。 第七节疼痛护理常规 1. 保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。 2. 积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理 支持，缓解疼痛。 3. 给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程

16、度，向患 者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼 痛的耐受力，增强患者的安全感。 4. 遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。 第八节昏迷护理常规 1. 执行一般护理常规。 2. 患者取平卧位，头偏一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅，防 止肺部感染，必要时给予氧气吸入。 3. 密切观察生命体征及神志并准确记录，做好床头交接。 4. 迅速建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物。 5. 准确记录 24 小时液体出入量。 6. 做好皮肤护理，按时翻身，防止褥疮发生。做好眼部护理，眼睑 不能闭合者用纱布遮盖眼部。 7. 做好安全防护，加设床挡。对于躁动者必要时使用约束带；对于

17、痉挛抽搐者可用开口器和牙垫置于两臼齿之间，防止舌咬伤；对 于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出；去除发夹、隐形眼镜、除去假 牙及饰物，交其家属或代为妥善保存；修剪指甲，防止自伤。 8. 做好口腔护理，保持口腔清洁，避免感染。 9. 保持大小便通畅。对于留置导尿管者，每日消毒尿道口2 次，及 时倾倒尿液和定期更换引流袋。 10. 根据医嘱给予胃肠外营养能够，保持水电解质平衡。 11. 配备抢救药品和器械。 第九节休克护理常规 1. 执行内科一般护理常规。 2. 有条件者，宜住单间，保持环境安静，避免不必要的刺激及搬动。 3. 设专护，建立重症记录，每1530分钟测血压、脉搏、呼吸一次， 密切观察全身情况

18、，皮肤、唇甲颜色及肢体各部分温度、湿度、 发现异常报告医生。 4. 去枕平卧位，头偏向一侧。 5. 记录出入量，要注意患者尿量，必要时留置导尿管。 6. 按医嘱静脉输入升压药时，注意其浓度及速度，防止注射部位药 液外溢，而造成局部组织坏死。 7. 注意保温避免受凉，使用热水袋时防烫伤，不宜过热，以免新陈 代谢加快加重休克。 8. 保持呼吸道通畅，呼吸困难时给予氧气吸入。 9. 注意口腔护理，保持清洁。 10.做好护理计划，备齐急救物品。 第十节惊厥护理常规 1. 执行内科一般护理常规。 2. 有条件者宜住单间，保持环境安静，光线暗淡，言语动作要轻， 避免可能引起痉挛的刺激，护理治疗尽量集中。

19、3. 惊厥发作时，立即解开领扣，衣带、头偏向一侧，上下齿之间放 置用纱布包好的压舌板，以防咬伤唇舌，报告医生并记录抽搐情 况。 4. 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。 5. 密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化。 6. 根据病情给予氧气吸入。 7. 做好安全防护，加床档，抽搐肢体给予适当约束，防止坠床和外 伤。 8. 做好心理护理，减少诱发因素和刺激。 9. 根据医嘱及时给予镇静、抗惊厥药物。 10.昏迷病人执行昏迷护理常规。 11.依据原发病执行相应护理常规。 第四章急救护理常规 第一节心脏骤停的急救护理常规 一、肺复苏基本生命支持护理常规 1. 一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼

20、救并紧急呼叫值班医生， 积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR ） 2. 紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道，送气同时观察人工呼 吸的有效指征，即见患者胸廓起伏；胸外心脏按压，每5 个循环 判断一次，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。心肺复苏 的过程中密切观察有效指征： 能摸到大动脉搏动，收缩压在 8kPa （60mmHg） ；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转 红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变 浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。以上只 要出现前 2 项指标，说明有效，应继续行CPR 。胸外心脏按压的 同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即

21、行气管内插管或人 工呼吸机辅助呼吸。 3. 迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确基于各种抢救药 物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 4. 进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除 颤术。 二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 1. 进行连续心电监护， 每 1530 分钟监测 1 次生命体征， 严密观察 意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。 2. 持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使 用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、 血氧饱和度等。 3. 保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气 道

22、及口腔内分泌物， 防止呼吸道阻塞。 吸引过程中严格无菌操作， 气管切开者按气管切开护理常规护理。 4. 高热者按高热护理常规。 5. 保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑 细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。 6. 记录 24 小时出入水量，注意每小时尿量变化。 7. 做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记 录。 8. 备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。 第二节急性左心衰护理常规 1. 执行心脏病护理常规。 2. 限制体力活动，绝对卧床休息，取半卧位或坐位。 3. 呼吸困难者吸氧，高流量面罩吸氧，流量为5-6L/min ，浓度为

23、 40%-60% ，用 50% 酒精湿化吸氧。 4. 立即建立静脉通路，根据医嘱给予药物对症治疗。 5. 进行心电监护，严密观察生命体征及病情变化，发现异常及时通 知医生，配合医生做好抢救工作。 6. 加强口腔及皮肤护理，维持皮肤粘膜的完整性。 7. 应用利尿剂时，注意电解质情况，准确记录24 小时液体出入量， 遵医嘱调整输液种类及总量，限制输液速度。 8. 保持大便通畅，避免用力排便。 9. 加强心理护理，减轻紧张恐惧情绪，做好安全护理，防止坠床。 10. 给予低盐或无盐、低脂、低热量，富含维生素及易消化的饮食。 第三节过敏性休克护理常规 1. 一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起

24、过敏反应的 物质。 2. 就地抢救，将患者平卧。 3. 立即建立静脉通道，遵医嘱给予抗组织胺类药及血管活性药物， 配合医生做好抢救工作。 4. 遵医嘱立即皮下注射0.1%肾上腺素 0.5 1mg ，小儿酌减。 5. 即刻吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱给予呼吸兴奋药； 呼吸停止时行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切 开。 6. 心脏骤停者应立即给予心肺复苏术。 7. 进行心电监护，严密观察生命体征、尿量及病情变化，并记录。 第四节中暑护理常规 1置病人于室温 2225阴凉通风环境， 解开衣服，准确测量体温。 2吸氧，保持呼吸道通畅。 3建立静脉通道，保持静脉通畅。备好4葡萄糖盐

25、水、冬眠合剂 等抢救药物。 4必要时遵医嘱给予冷水擦浴及冰袋物理降温，体温降至38时停 止物理降温。 5严密观察生命体征、神志、皮肤颜色、温度、湿度、尿量及出汗 情况。 6日射病病人头部放置冰袋或冰帽。 7高热、惊厥、昏迷病人按相应症状护理常规执行。 8. 做好口腔护理及皮肤护理。 8躁动病人，加用床挡或使用约束带。 第五节触电护理常规 1. 迅速切断电源。 2. 观察生命体征、神志、瞳孔的变化，建立静脉通路，遵医嘱给予 对症支持治疗。 3. 清理呼吸道，保持通畅，充足给氧。 4. 心电监护者连续观察24h以上，以便于及时发现心律失常。 5. 局部创面严格消毒，无菌包扎。注意受伤部位血运、颜色

26、、皮温、 气味。 6. 留置尿管者，准确记录出入量。 7. 加强复苏后生命体征监测，对昏迷病人执行昏迷护理常规。 8. 躁动病人，加用床挡或使用约束带。 9. 注意做好解释，消除病人和家属的恐惧。 第六节中毒护理常规 1. 立即终止接触毒物。 2. 详细询问病人及陪同人员，毒物种类、剂量、中毒途径及时间。 3. 休克病人采取平卧位，头偏向一侧：清除口腔、咽部、鼻腔分泌 物、呕吐物：保持呼吸道通畅，给子吸氧。心跳、呼吸停止者， 立即执行心肺复苏护理常规。 4. 建立静脉通路，重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工 作。 5. 彻底清除体表毒物脱去被毒物污染的衣物，用20左右温水清洗 体表、头

27、发、皮肤皱褶、甲缝，禁用热水。 6. 胃肠道中毒者尽早使用催吐、 洗胃、导泻等方法清理胃肠道毒物， 洗胃过程注意呼吸变化，洗胃过程注意保暖、腐蚀性毒物禁止洗 胃。 7. 留取呕吐物，洗胃液或血液标本及时送检，做好毒物鉴定。 8. 密切观察血压、心律、呼吸、神志、瞳孔及尿量变化，每1530 分钟记录一次。 9. 迅速清除体内尚未被吸收的毒物，根据中毒物不同，遵医嘱给子 相应解毒剂，注意观察用药中及用药后反应。 10. 随时观察排泄物性状、颜色、气味、有异常时随时送检。 11. 神志不清或惊厥者，专人护理，加床挡，必要时使用约束带。 12. 注意保护病人的隐私，安慰、体贴病人，给予同情、理解，并避

28、 免病人独处，防止自杀可能。 第七节溺水及窒息护理常规 1.迅速控水。呼吸心跳停止者，立即行心肺复苏。清理呼吸道、口、 鼻内污物或分泌物，防止舌后坠。 2.给予高流量氧气吸入。 3.建立静脉通路，掌握输液速度，防止心衰。 4.评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记录。监 测血气及生化变化，发现异常及时通知医生。 5.保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧等治疗。体温 过低，采取复温措施。 6.如有外伤、骨折，严格执行相关护理常规。 7.昏迷者注意定时翻身、拍背，严格执行昏迷护理常规。 第五章麻醉后护理常规 第一节全麻护理常规 1. 去枕平卧位，头偏向一侧，专人护理，守护至清醒

29、。 2. 给予氧气吸入。 3. 每 15-30 分钟测 BP 、P、R1次，并记录至清醒、生命指标稳定。 4. 保持呼吸道通畅，随时准备吸痰或清除口腔内分泌物。 5. 保暖及防止意外发生。 6. 评估并及时解决出现的护理问题。 7. 清醒后帮助病人翻身，鼓励并协助咳痰、排痰。 8. 妥善固定好各类插管及引流管，防止扭曲、折叠和非正式拔管。 9. 一般术后禁食 6 小时，清醒后按医嘱给予饮食。 第二节腰麻及硬膜外麻醉护理常规 1. 评估病人对麻醉产生的心理问题，针对性地予以解决。 2. 针对可能出现的护理问题进行相关知识的健康教育。 3. 麻醉后如出现恶心、呕吐、穿刺处疼痛及尿潴留等现象，及时报

30、 告医师，查明原因，对症处理。 4. 监测患者生命体征等病情变化，并做好记录。 5. 去枕平卧位 6 小时，并随时观察麻醉恢复情况。 6. 6-8 小时无尿者，协助并指导病人排尿。 7. 术后 4-6 小时后，遵医嘱给予饮食。 第三节局麻手术护理常规 1、术前准备 1) 做好病人术前谈话，解除思想顾虑，取得病人合作。 2) 术后需要注射抗菌素，做好青霉素皮试。 2、术后护理 1) 卧位休息，根据病种给予不同卧位，平卧位，半卧位。 2) 根据手术类别按医嘱护理级别进行护理。 3) 根据医嘱给予适当饮食、流质、半流质、普食。 4) 注意出血。 5) 减少病人痛苦，必要时可以给止痛剂。 第六章重症监

31、护护理常规 第一节呼吸系统 一、气管插管护理常规 1. 向患者及家属说明气管插管的必要性、危险性及配合事项，征得 家属同意并签字。 2. 保持病室内空气流通，适宜的温度、湿度。 3. 患者取平卧位，充分暴露咽喉部，协助气管插管，并及时观察患 者耐受情况和病情变化。 4. 妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一 般情况下，每日更换胶布1 次，并将插管从一侧口角移向另一侧， 以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。 5. 插管完毕听诊双肺呼吸音是否对称，检查并记录气管放置的深度， 并正确固定好插管，防止插管过深或脱出。经口气管插管应使用 牙垫，以免病人咬闭插管引起通气障碍。 6. 保持呼

32、吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱延气管 插管壁滴注稀释痰液的药物，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响 呼吸道通畅。 7. 保持口腔、鼻腔清洁。每日口腔护理2-3 次，并更换或清洁牙垫； 鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜；口唇用唇膏湿润。 8. 一般情况下， 气囊放弃 1-2 次/ 日，每次 20-30min（或每 2-4 小时 放气 1 次，每次 3-5 分钟） 。如病情不允许，可减少放气次数或不 放气。气囊充盈时，囊内压应维持在18-20mmHg 。 9. 留管时间不宜过长， 一般不超过 37日，经鼻插管可留置 714日。 可根据病人的耐受情况适当延长，留置时间不引起喉头损伤或水

33、肿为宜。痰液粘稠，位置较深不易吸出时，应考虑气管切开。 10.严格无菌操作，注意保护性隔离，操作前后清洗双手，防止交叉 感染的发生。 11.必要时加床挡，约束病人双手，避免病人清醒后因不能耐受而将 插管拔除。 12.插管后病人无法说话，烦躁不安，护士应多安慰关心病人，了解 病人所需，也可使用纸笔或事先写好的便条进行护患沟通，取得病 人的理解与合作。 二、气管切开护理常规 1. 讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必 须征得同意并签字后进行。 2. 配合医生行气管切开，帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或 被服，以便于气管切开。 3. 气管切开后，检查系带是否合适，切口辅料及周

34、围皮肤应保持干 燥清洁，按无菌操作要求每日更换套管下切口敷料1-2 次，将无 菌纱布剪成“ Y”字形，垫于气管套管下。 4. 保持室内整洁，空气清新，室温维持在 20左右，相对湿度为 70% ， 并应减少探视、定式通风等，减少空气污染的措施。 5. 采取半卧位，保持呼吸道通畅，及时吸出套管内分泌物，吸痰的 深度及时间要适宜，避免损伤气道粘膜和导致病人缺氧。 6. 鼓励病人咳嗽，每日行雾化吸入治疗2 次，痰液粘稠者，遵医嘱 给糜蛋白酶套管内滴入，防止痰痂形成。 7. 未使用呼吸机辅助呼吸的患者套管口应覆盖双层湿的生理盐水纱 布，防止灰尘及异物的吸入，并可改善空气湿度；对于使用呼吸 机辅助呼吸的患

35、者， 应整理好呼吸机的管道， 观察患者呼吸情况， 核对参数。 8. 内套管应 3-4 小时清洗消毒 1 次，防止痰结痂阻塞呼吸道。 9. 外套管系带应打死结，松紧要适中，以一指为宜，防止外套管脱 出。 10. 鼓励病人进食高维生素，高蛋白食物，保证足够水分的摄入，呛 咳严重者，可改行鼻饲饮食。 11. 每日更换吸痰盒及吸痰瓶1 次，每次吸痰后更换吸痰管。 12. 加强病人口腔清洁卫生，鼓励多漱口。 13. 密切观察并发症，皮下气肿、气胸、出血等，一旦出现异常，及 时报告医生协助处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的 药物。 14. 密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，

36、迅速插入套管。 15. 凡为传染病、绿脓感染者，用物及操作均按隔离措施处理。 16. 拔出套管前应进行堵管练习，能平卧入睡无憋气、缺氧症状3 日 以上，方可拔管。 17. 对长期带管的病人进行家庭护理训练。 三、持续脉搏血氧含量监测常规 1. 向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意 事项。 2. 选择合适型号的感应器。 3. 将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。 4. 观察波形，识别人为干扰或低灌注状态。 5. 准确记录动脉血氧含量读数，读数异常时及时报告医师，并观察 患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。 四、经口咽和鼻咽吸引操作常规 . 将用物带至患者床旁，查对患者

37、床号、姓名，向患者解释吸痰目 的。 . 将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负 压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。 . 调节负压约 0.02-0.033MPa（150-250mmHg ），每次吸痰时间 15 秒，每次间隔 3-5 分钟。 . 将消毒瓶挂于床旁合适位置，戴一次性手套。 . 协助患者头偏一侧，连接吸痰管，按照吸痰操作程序执行。 . 吸痰后，听诊双肺呼吸音，整理用物及床单位，交待注意事项。 . 痰液粘稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。 五、应用呼吸机病人的护理常规 1.协助医生作气管切开或气管插管术。 2.及时清理呼吸道分泌物。 3.将导管外气囊充气8mm

38、l ，23h 放气 10 分钟。 4.将准备好的呼吸机与病人气管套管或气管导管接通。 5.密切观察并保证呼吸机正常运转。 6.调整呼吸机频率每分钟1820 次，呼、吸比 2：1 或 1.5 ：1。 7.应了解肺部功能情况，注意吸气末时气道压力 (正常值为 15mmHg) 。 8.将雾化瓶内加入雾化液， 以保持进入肺内空气湿度符合生理需要， 为预防感染应 3 次日，在雾化液加入抗菌素等药物。 9.记录呼吸机启用及停用时间，气道内压力调整呼吸频率呼吸时间 比值及潮气量和雾化瓶内液体消耗量。 10.观察并记录吸氧流量及氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压等血气 分析数值。 附：拔管前后护理 1拔管前应吸净

39、管内及咽喉部分泌物，松动固定插管的胶布，将气 囊放气拔管。 2拔管后将头转一侧，再次吸净口腔内分泌物，立即吸氧、口腔护 理，注意观察有无呼吸窘迫症状和上呼吸道堵塞发生。拔管同时应做 好重新插管准备。 第二节循环系统 一、持续心电监护常规 . 向患者解释心电监护的目的、方法和配合要求。 . 确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。 . 安放电极片，连接心电监护仪。 . 根据心电监护所采集的患者参数，合理设置报警值。 . 观察心电监护的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记 录。发现异常及时报告医师给予处理。 . 结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛等，了解病 情变化特点。 . 监护

40、过程中，注意检查电极片是否松动，移位、脱落等，以免影 响监护参数。 二、电除颤护理常规 . 向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。 . 连接除颤器电源，打开除颤器。 . 协助患者取平卧位，选择合适的电极板，安放电极，分别为胸骨 右缘第二肋间、心尖部，紧贴胸壁皮肤。电极板上均匀涂电凝胶或胸 部敷盖湿盐水纱布。 . 按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或非同步 除颤。 . 提醒患者以外的所有人员离开病床。 . 待仪器给予指令后放电除颤。 . 观察心电图是否复律， 未复律可再次适当增加除颤能量再次除颤。 . 除颤后，观察患者是否发生低血压、高血压、肺水肿、周围动脉 栓塞、皮

41、肤灼伤等并发症，以便及时处理。 . 持续心电监护，按持续心电监护护理常规。 三、有创动脉血压监测常规 . 向患者解释测压的目的和意义。 . 连接测压泵管和动脉导管，确保整个系统密闭无气泡。 . 定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿。观察肢端血运、温度，防 止血栓形成。 . 将换能器与患者右心房置于同一水平，换能器归零。 . 测量动脉血压，观察波形，并记录。 . 定时肝素盐水冲洗导管，防止血栓形成而堵塞。肝素盐水应每天 更换，若管道堵塞，切忌强行用力冲洗，以免将血栓冲进血管造成 不良后果。 四、动脉导管拔除护理常规 1.将用物带至床旁向患者解释，轻轻撕开固定导管的胶布及敷料。 2.消毒穿刺点。 3.

42、以无菌纱布敷盖穿刺处， 拔除导管，加压按压穿刺处至少5 分钟 直至止血为止。 4.定期观察穿刺部位及肢端颜色、温度。 5.记录拔管时间及肢端情况。 五、中心静脉置管护理常规 1. 置管前向病人及家属进行必要的说明，取得同意。 2. 评估病人身体状况，无禁忌者方可实施置管。 3. 实施置管过程中，严格执行无菌操作原则。 4. 采取适宜方法牢固固定导管，防止脱出；脱出后，不可向静脉内推 进。 5. 注意观察置管后并发症的早期征象，发现异常，及时处理。 6. 留置导管期间的护理： （1）观察皮肤穿刺点有无红肿、分泌物等，发现感染症状，及时采 取相应护理。 （2）根据穿刺点覆盖敷料材料的不同，决定更换

43、敷料的时间，如敷 料潮湿、污染或不紧密应随时更换。 （一般为隔日一换药） （3）更换敷料时，注意无菌操作，保持敷料干燥及其完整性、紧密 性。 （4）加强对穿刺点周围组织的观察及评价，发现异常采取相应处理。 （5）采用无针密闭（可来福）接头，每次输液后以生理盐水冲管。 （6）导管一般不宜用做取血，输液器24 小时更换 1 次。 （7）出现高热、寒战、感染症状时，及时拔出导管并做细菌培养。 （8）加强对病人留置导管期间相关知识教育。 （9）使用不同接头按产品的使用说明进行定期更换。 （10）拔管时采取平卧位，减少导管刺激造成的一系列症状。 六、中心静脉导管拔除术护理常规 1. 将用物带至床旁向患者

44、解释拔管过程，取得患者的配合。 2. 轻轻撕开固定导管的胶布及敷料。 3. 消毒穿刺处皮肤及静脉导管。如有缝线固定静脉导管于皮肤上， 可用无菌剪刀剪断缝线。 4. 以无菌纱布轻压穿刺处，拔除导管，以无菌纱布压迫穿刺处直至 止血为止。 5. 记录拔管时间及穿刺部位皮肤情况。 第二篇XX科常见专科检查及治疗护理常规 第一章产科常见专科检查护理常规 例如第一节口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）常规 1. 试验前，先向患者或家属解释目的及注意事项，以取得患者的理 解和合作。 2. 试验日晨起空腹采血，测血糖。 3. 引导患者取坐位，注意休息和保持平静，进行OGTT 试验。 4. 准备并指导患者口服葡萄糖

45、水，即将75g 无水葡萄糖粉溶于温开 水 200-300ml，要求患者在 5min 内饮完。为避免恶心、呕吐，可 稀释口服葡萄糖液成25% 的浓度。如患者服糖水后恶心、呕吐等 而终止者，须改日重做。 5. 按时采血并标记各采血管。从患者空腹（0min）及口服第一口糖 水开始计时至服糖水后30、60、120、180分钟分别 5 次采集静脉 血标本各 2ml，测血糖（需要时可同时测胰岛素和C肽）。 6. 采血后立即送检。 第二章产科疾病护理常规 第一节产科一般护理常规 一 、产科一般护理常规 1.应用护理程序对患者实施整体护理，做好入院评估及健康教育，做 好护理记录。 2保持病室清洁、整齐、安静、

46、安全及舒适。每日湿式清扫地面2 次，每日通风 2 次，每日 1530分钟。 3.一般产妇给与高热量、高蛋白、含丰富维生素的饮食，特俗情况饮 食遵医嘱。 4.入院后测体温、脉搏、呼吸每天3 次，连续 3 天无异常者该每天1 次。体温在 37.5C 以上者每天 3 次，39C 以上者每 4 小时一次， 39.5以上者按高热护理常规护理。每天记录大小便一次。 5. 根据有无产兆，将患者送入待产室或病房，遵医嘱进行分级护理； 观察胎心及产兆，每班听胎心一次，如有胎心异常者予以吸氧，左侧 卧位，并报告医师及时处理。如有胎膜破裂者嘱患者卧床，听胎心并 立即报告医师。 6. 经常巡视患者，了解病情，进行母乳

47、喂养指导及健康指导，保持各 种管道通畅。 根据患者心里特征，实施心理护理。 二、 产科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者的健康史及孕产史，了解本次妊娠的各项指标。 2、评估患者的生命体征和自觉症状、体征。 3、评估胎儿宫内情况及头盆关系。 4、评估患者的心理状况。 【护理措施】 1、按产科一般护理常规。左侧卧位休息，环境安静，空气流 通，尽量避免各种刺激。 2、间断吸氧 1 小时，3 次日。 3、目前监测孕妇一般状况，监测体重变化，根据医嘱监测血 压、脉搏、呼吸、体温、血糖等。询问孕妇是否有不适症状。 4、监测胎儿宫内发育情况， 根据医嘱监测胎心、 胎动及产兆。 5、给予心理护理和心

48、理支持，帮助患者保持情绪稳定，避免 情绪波动。 【健康指导】 1、知道患者采取左侧卧位休息，以增加胎盘血流灌注，改善 胎儿缺氧状况。 2、告知患者定期作产期做产前检查，监测胎心，体重，血压， 血糖，宫缩腹围等。 3、知道患者自测胎动，教会患者辨别临产的先兆症状，如见 红不规则腹痛出现提示先兆临产。 第二节XX 科常见疾病护理常规 第一项生理产科护理常规 一第一产程护理常规 1. 按产科一般护理常规护理。 2. 患者临产后立即送入待产室。助产士热情接待患者，作好环境介 绍，进行母乳喂养知识强化教育，帮助患者掌握分娩时的呼吸技 巧和躯体放松技巧，以便顺利渡过分娩全过程。 3. 认真查看门诊资料，掌

49、握患者孕期动态，严格观察产程进展，做 好产时评估。 4. 保持室内环境安静清洁及空气清新。 5. 注意患者的营养，鼓励少量多次进食，以清淡易消化饮食为宜。 并注意摄入足够水分。 6. 注意患者的生命体征，测血压脉搏每班1 次，特殊患者按医嘱 执行。潜伏期每30-60 分钟活跃期每15-30 分钟听胎心 1 次， 每小时观察宫缩一次，必要时做胎心监护。每2-4 小时做肛查或 阴道检查 1 次，并及时做好记录。 7. 做好心理护理，并尽可能消除患者的焦虑恐惧。 8. 注意患者的休息及膀胱排空情况，必要时根据医嘱给予镇静剂和 补液；做好外阴皮肤准备。 9. 胎膜破裂后，立即听胎心，注意羊水的性状颜色和量，同时记 录破膜时间，发现异常，立即报告医师。胎头高浮者抬高床脚， 以防脐带脱垂。 10.有感染者，应予以隔离。 11.初产妇宫口开全， 经产妇宫口开大 3-4cm，即送入分娩室， 准备分 娩。 二第二产程护理常规 1. 调节好分娩室内的环境温度，将患者送入分娩室的产床上，医护 人员应守护在待产妇床边，做好第二产程常规指导，如屏气用力。 2. 做好待产妇的心理护理，鼓励带产妇积极配合医护人员，确保产 程顺利进行。 3. 严密观