化工企业工艺安全管理实施导则.pdf

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1、化工企业工艺安全管理实施导则 1 范围 本标准规定了石油化工企业工艺安全管理的要素及要求，还给出了工艺安全管理的应用 范例。 本标准适用于石油化工企业工艺过程安全管理。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注明日期的引用文件， 其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而, 鼓励根据本 标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其 最新版本适用于本标准。 GB/T 24001-2004 环境管理体系要求及使用指南 GB/T 24004-2004 环境管理体系原则、体系和支持技术通用指南 GB/T

2、 28001-2001 职业健康安全管理体系规范 GB/T 28002-2001 职业健康安全管理体系指南 AQ/T 3012-2008 石油化工企业安全管理体系导则 3 术语和定义 GB/T 24001-2004 、GB/T 28001-2001 、AQ/T 3012-2008 中确立的以及下列术语和定义 适用于本标准。 要素element 工艺安全管理中的关键因素。 工艺process 工艺是指任何涉及到危险化学品的活动过程，包括：危险化学品的生产、储存、使用、 处置或搬运，或者与这些活动有关的活动。 注：当任何相互连接的容器组和区域隔离的容器可能发生危险化学品泄漏时，应当作为一个单独的工

3、 艺来考虑。 工艺安全事故process accident 危险化学品 （能量） 的意外泄漏 （释放） ，造成人员伤害、 财产损失或环境破坏的事件。 石油化工企业Petrochemical Corporation 以石油、天然气为原料的生产企业。 4 管理要素 工艺安全信息 4.1.1 化学品危害信息 化学品危害信息至少应包括： a) 毒性； b) 允许暴露限值； c）物理参数，如沸点、蒸气压、密度、溶解度、闪点、爆炸极限； d）反应特性，如分解反应、聚合反应； e）腐蚀性数据，腐蚀性以及材质的不相容性； f) 热稳定性和化学稳定性，如受热是否分解、暴露于空气中或被撞击时是否稳定； 与其它物质

4、混合时的不良后果，混合后是否发生反应； g）对于泄漏化学品的处置方法。 4.1.2 工艺技术信息 工艺技术信息至少应包括： a）工艺流程简图； b）工艺化学原理资料； c）设计的物料最大存储量； d）安全操作范围（温度、压力、流量、液位或组分等）； e）偏离正常工况后果的评估，包括对员工的安全和健康的影响。 注：上述工艺技术信息通常包含在技术手册、操作规程、操作法、培训材料或其他类似文件中。 4.1.3 工艺设备信息 工艺设备信息至少应包括： a）材质； b）工艺控制流程图（P f) 安全设施。 A.8.3 环境保护设施应符合工艺安全要求。 A.8.4 职业卫生健康设施应符合工艺安全要求。 机

5、械完整性 A.9.1 预防性维护 A.9.1.1 状态检测 企业对设备状态检测采用在线监测和离线检测，利用状态检测核心数据库功能，对离线 数据进行数据分析、管理。 A.9.1.2 维修计划的制定 维修计划的制定见表。 例如： 按照设备润滑油日常管理定期分析，建立润滑油指标变化趋势图，了解设备的润 滑状况和磨损情况。它是判断设备事故的一个重要指标，也是预测性维修计划的一个重要参 考和组成部分。 表蒸汽透平维修计划： 蒸汽透平 序号维护内容间隔时间人员需要时间备注 1005润滑油分析A2 1015清洗各视窗、一次表O1 1020检查清理润滑油冷却器M16 1025出入口管线及支撑P2 1030更换

6、润滑油O16 根据分析结 果 1035清洗轴承箱M4 1040清理透平油箱O8 1045冲洗轴承冷却水夹套M2 1050清理润滑油过滤器M4 1055高位油槽检查清理O4 1060润滑油缓冲罐皮囊检查定压M4 1065轴承检查、更换M4 1070 清理检查汽封泄漏蒸汽冷凝器及喷 射器 M16 A.9.1.3 预防性维修工作流程 运行管理系统 - 预防性维修（SAP-PM ）将根据维护计划自动生成维修维护订单；对于预 测性维修计划， 根据状态检测的结果，判断设备的故障， 在系统中创建针对性的维护通知单。 见图。 图维修工作流程 A.9.2 数据定义与统计分析 运行管理系统（SAP ）中包括对失效

7、模式进行定义与统计分析。 A.9.3 泄漏点监测 A.9.3.1 工艺安全重点关注危险化学品泄漏，对各装置所有机械设备、法兰、阀门、各 类管配件（包括仪表的孔板、控制阀门等）以及其它设备的接合部位进行定期的监测。 A.9.3.2 每月形成一份泄漏监测情况报告，监控装置密封泄漏情况，主管部门应对报告 签署处理意见。 作业许可 A.10.1 作业许可证程序 企业应编制安全工作规程或准则，控制动火、进入受限空间、 能量隔离、开启工艺设备 或管道等作业活动中的危害。可采用AQ/T 3012-2008 石油化工企业安全管理体系实施导 则范例A.8.2 作业控制流程图。 A.10.2 作业许可审核要素 作

8、业许可审核要素见表。 表作业许可审核 书面程序任务和计划许可证告知和签核定期审核流程 人员职责风险评估监督和管理事故分享 培训和资质作业许可证作业点保持安全状态停止不安全作业 每年应进行回顾审核，以发现与要素之间的差距，不断提高作业控制管理水平。 A.10.3 作业风险评估 A.10.3.1 作业风险评估和措施 作业控制过程中风险评估是重要的一个环节，它是确保各项作业安全实施的前提。 可以通过强制措施和选择性措施进行评估：强制措施是实施这项作业必须需要落实的措 施，选择性措施是针对这项作业需要考虑影响的危害因素以便采取合适的措施，如果还要添 加措施可以添加在附加信息/ 措施中。见图。 图风险评

9、价措施 A.10.3.2 工作危害分析（JHA ） 对于非常规任务，包括新任务或变更任务，实施工作危害分析，见表。 a) 步骤 1：将任务分解成有序步骤； b) 步骤 2：识别危害； 表工作危害分析记录 日 期: 作 业活动 : 评估人评估编 号: 审 查日期 : 序号 任务危害严重性 S 可能 性 L =风险 R 现有安全 措施 补充控制 措施 1危害危害影 响 SLR 2 c) 步骤 3：分析风险 在识别危害以后， 有必要评估风险的等级，对危害进行排序能够为进一步行动确定优先顺序， 见表风险矩阵 表风险矩阵 可能性 严重性 高中低 高( 高)HHM 中H( 中)MM 低MM( 低)L d)

10、 步骤 4：控制措施 原则：将风险降低到合理可接受的程度，超过可容忍上限的风险被视为不可接受。 应按下列顺序考虑增加的控制措施： 消除替换控 制减轻 控制措施包括: a)提供保护设备； b)安全作业系统（如作业许可证系统）； c)进行培训，提高知识和意识； d)提供信息（如MSDS 、应急程序） ； e)说明和标识； f)监督； g)使用个人防护用品（PPE ） 。 A.10.4 动火和受限空间作业 动火作业如风险评估和相关措施不到位可能会引发事故，但只要方法和措施得当，受限 空间和动火作业就可以成为安全的作业。 示例： * 装置的原油蒸馏塔已停用，正在进行大修，见图。 相关管网已根据正常程序

11、予以冲洗、清空、蒸汽吹扫、水洗。然而，塔顶管线 中的残留烃类尚未完全清除，亦未加以隔离，也未经气体检测。残留烃类被塔顶管线上正在进 行的动火作业点燃。两名操作工和一名脚手架工正在塔内作业时，从塔顶管线而来的烟雾开始 进入受限空间。塔顶的脚手架工迅速退出该塔，但在下面工作的两名维修工未能幸运逃生。 进行受限空间作业时，管理人员在对管网上批准动火作业时，没有考虑到管线 内的残余物和对受限空间作业人员的危害。 安全阀 动火作业和管线火灾现场 架子工逃离 在此发现了两具尸体 进入塔内受限空间作业 图动火作业事故 A.10.5 相关培训 为了让员工和作业人员了解动火作业和受限空间作业的风险，需进行相关的

12、培训，理解 动火和受限空间的定义、存在的风险、相关人员职责、控制措施和作业控制流程的管理。并 每两年进行一次复训和考核。 A.10.6 工艺隔离 工艺隔离一般采用的方法有三种：绝对隔离（加盲板或拆除短管），双切断阀隔离，单 阀隔离。 工艺隔离原则采用实际可行的最高标准的隔离，对于受限空间作业实施绝对工艺隔 离。 变更管理 A.11.1 变更管理适用范围，见表。 表变更管理范围 变 更 类 型内容 工艺化学品和产品变更 任何生产过程中新使用的化学品或添加剂 处理流程中停止使用一种添加剂 改变压缩机或者泵机润滑油等级 改变化学品规格 增加或者取消某些化学品、库存改变、或者增加或者取消容器 每一种产

13、品的过程控制操作参数的变化 改变添加 / 注入点的位置 用不同类型的化学品替代 改变要求的蒸汽浓度 稀释工艺添加剂 每一种产品的规格和性能指标的变化 工艺 / 设备技术变更 新的或者改进的催化剂或者添加剂（工艺化学品变更） 更新处理流程控制硬件（控制/ 仪表变更） 对现有设施实施新的创新工作方式（安全工作限度变更） 以不同的方式运行处理流程而产生新的产品（操作程序变更） 更新有毒物质或者碳氢化合物的监测系统（安全系统变更） 在线分析方法变更（控制/ 仪表变更） 设备用途的变更 设备 / 管路变更 新增永久的或临时的设备或者管路 拆除工作设备 用不同的设备更换或者修改设备（改变换热器的设计与大小

14、、泵叶轮的大小、 设备的等） 改变安全操作或者设计限制，但不得在安全操作限制的范围以外运行） 对流程和设备的变更可能要改变卸压排放的要求（增加流程产出、 增加工作温度或压力、 增加设备尺寸、改变管路或者设备的隔热性能等） 对结构件的修改，降低设计负载能力或者防火能力 在处理区域对建筑物通风系统的变更 改变密封圈、密封与垫层材料等 在设备周围安装旁通连接或特殊工作用的临时连接 临时修复工作用的管箍, 必须跟踪所有管箍的位置，以便在可行的时候进行拆除 DCS/SIS与仪表变更 控制系统的软件/ 硬件以及网络结构变更 联锁逻辑结构修改和控制策略/ 逻辑 / 算法修改，以及输入输出元素和信号变化 修改

15、联锁设定值、报警设定值、仪表量程 停用或者旁路控制回路、关键报警点、联锁回路 对任何 SIS 仪表信号进行强制；超过可容忍上限的风险被视为不可接受 对 F&G设备进行抑制和隔离操作 新增或者取消任何现场仪表设备 修改仪表类型和规格 在线分析仪系统采样系统的变更 改变传感器的安装位置 修改仪表安装、供电方式 阀门故障状态安全位置变更（例如风开/ 关） 修改仪表回路组成或结构 操作流程 （非常规操作） 变更任何处理流程中控制、监控或者安全防护程序，包括开车程序、停车程序、正常操作程 序、临时程序以及紧急情况操作程序等。 安全操作参数限制 （不得超过 操作范围）变更. 适用于对原 材料、产品物流或操

16、作条件 （流量、温度、压力以及成 分）等的既定安全限制进行变 更 改变生产率或者装置投料能力 改变原材料或者原料混合比 改变产品或者开发新产品 任何对工作条件的改变，包括压力、温度以及流率等 改变现有安全操作上限或下限 设置新的安全操作极限 卸压 / 安全系统变更 为现有卸压阀提供卸压途径的联锁阀门，改变卸压阀的类型、大小、容量、设定压力、 或者入口 / 出口管路，任何对卸压系统设计或者卸压系统控制的改变 影响安全 / 停车系统作用的变更 影响安全系统能力或者设计依据的变更 新增或拆除安全系统或者停车系统 旁通或者停用卸压系统、安全系统、或者停车系统 更换 / 改变系统元件 卸压阀出口从闭合系

17、统改为直接排到大气或者从直接排到大气改为排到闭合系统 对碳氢化合物、有毒材料或者火灾监测或者抑制系统的变更等 建筑物占用变更 增加或者减少对建筑物的占用范围 修改占用建筑物的结构 在现有生产流程的一定范围内建设新占用建筑物 在现有占有建筑物的一定范围内建设新生产流程 管理或法规变更对所公布的气态、液态或者固态排放物标准的改变 工厂布局改变 消防设施或消防通道的改变 政府或者公司规章的改变 A.11.2 变更管理（ MOC ）审核，见表。 表 HSE 审查清单和内容 MOC 编号工厂或组名称 变更名称 参加检查人员： 序号检查主题情况描述已有安全措施行动项备注 要考虑的 HSE项在设计和评估期间

18、完成 设计后试生产前完 成 试车后尽快完成 要求的或完成的AZOP/HAZID 风险评估 火灾和应急响应计划 卸压排放 占用的建筑位置 消防通道和设备 健康影响 危险物 健康或环境监控 PPE要求 安全喷淋和洗眼器 呼吸器 医疗设施，如毒物解毒剂 安全影响 撤离方法 易燃材料 排放气体. 防火或电缆保护 装置防火堤 排放系统 喷水保护 消防栓 火灾和气体探测 灭火器 环境影响 大气排放物 毒性 气味 噪声 厂区排水 雨水 可见影响 固体处理 液态垃圾处理 排放物处理 混合排放物 跑冒预防与控制 中国安全、 消防、环境、健康法规 应急管理 A.12.1 应急预案 企业根据工艺危害分析报告建立总体

19、应急预案和一系列程序以应对发生紧急事件。包 括： a) 疏散程序； b) 有毒气体避难程序； c) 医疗方案； d) 装置详细应急预案； e) 物流应急预案； f) 建筑物详细处理方案； g) 台风应对方案； h) 应急响应附件； i) 安保措施； j) 调查方案等。 A.12.2 应急响应力量的分级 通常分为一、二、三级响应力量和危机管理小组。 a) 一、二级响应力量为战术响应团队，战术响应团队由下列人员组成：运转经理、事 故装置值班长、企业消防队、保安、医疗、化学抢险小组和废弃物处理小组组成。运转经理 担任事故现场的指挥。 b) 三级应急响应则要求启动事故管理小组，小组由指挥组、作战组、

20、计划组、后勤组 和财务采购组构成。 c) 危机管理小组应在当事故有可能对企业周边社区或是企业造成影响需启动。 A.12.3 工艺危害事故的分类和应急程序 A.12.3.1工艺危害事故分类： a) 人员伤害，包括职业病； b) 火灾 / 爆炸； c) 环境影响，如向大气，地面或水源的泄漏： 1) 化学品气体泄漏； 2) 液态化学品泄漏； 3) 剧毒物泄漏； 4) 环境污染。 A.12.3.2 应急程序中应涵盖该装置的简单工艺概述、主要工艺设备和危险源、工艺单元 布置、报警器、安全设施和消防系统分布情况、逃生和疏散路线等内容, 并附上相关信息。 见表。 表相关信息清单 附件编号附件名称发布时间改版

21、时间 1 上海化学工业园区规划总平面 图 2企业平面图 3事故指挥状态表 附件编号附件名称发布时间改版时间 4赛科应急联络流程 5通讯联络表 6无线电通讯计划及联络表 7企业消防车设备清单 8 化学工业园区消防车设备清 单 9媒体应对指南 10培训指南 11 演习方 针 12个体防护参考 13企业与外界的相互影响 14高空受限空间应急响应预案 A.12.3.3制定每个装置/ 单元的应急响应程序时，应经过危险源辨识，确定潜在的事故进 行后果模拟，作为采取应急行动的根据,见表。 表* 装置事故后果模拟结果 设 备 号 物 料 泄 漏 孔 径 mm 距 离Distance (m) IDLH 500

22、ppm喷 火池 火 闪火 12, 000 ppm 爆 炸 风速 m/s 热辐 射kW/m 热辐 射kW/m 2 风速 m/s 冲击波 bar 5420420 省 略 加 氢 汽 油 5542172811105470 25184902256224118190273 15089530944239121261439211464 200119533648253130265479951505 省 略 甲 苯 5441252011624253 25110621559242711116181 150405116261788710821410650 200417135281818910024274454 省

23、略 溶 剂 51710 254623 设 备 号 物 料 泄 漏 孔 径 mm 距 离Distance (m) IDLH 500 ppm喷 火池 火 闪火 12, 000 ppm 爆 炸 风速 m/s 热辐 射kW/m 热辐 射kW/m 2 风速 m/s 冲击波 bar 5420420 15010055 20015289 A.12.4 有效的报警系统 A.12.4.1工厂设置有效的报警系统，不同情形应有不同的报警声音： a) 火灾- 稳定音调； b) 气体泄漏每隔 5 秒交替音调； c) 消除警报1 秒的交替音调。 A.12.4.2 火灾和气体探测报警系统显示不同的报警指示灯: a) 火灾报警

24、是红色； b) 易燃气体泄漏或有毒气体泄漏是黄色。 A.12.5 危险化学品泄漏的处理 在可能出现泄漏的位置附近配备必要围堵、收集设施， 可有效地防止泄漏的扩散和对环 境污染。 大量泄漏时， 控制泄漏影响的范围很关键。应及时封堵雨水系统，控制泄漏物流入雨水系统。 A.12.6 应急培训 应急培训内容包括： a) 定期对生产部员工进行桌面演练、程序回顾和消防应急知识并进行测试； b)针对各个生产装置的危险设备、危险源、可能发生的事故，制定培训科目 和各级人员能力模型，分批对操作工前往专业消防学校进行真实火场培训，见表； c)组织承包商员工学习。 表应急培训记录 培训科目 程度操作工消防员医生保安

25、现场指挥 课 堂 培 训 和 测 试 演习 案例分享 现场训练 能力模型 程度操作工消防员医生保安现场指挥 专家 熟能生巧 基本应用 知晓 事故调查 A.13.1 工艺安全事故（PSI）定义 员工在工艺现场受伤，如果在现场而工艺并未起到直接作用，则无需作为工艺安全事故 （PSI）进行报告。工艺事故指如果事故达到了以下全部四项标准，则应作为工艺安全事故 进行汇报，见图： a) 化学或化学工艺的参与（化学或化学工艺必须直接存在于产生的损害中）； b) 高于最低报告限值： 1) 员工或承包商出现损失工时、死亡或住院； 2) 火灾或爆炸导致公司直接成本损失大于或等于*美元； 3) 可燃、 易燃或有毒化

26、学物品从容器或管道内大量释放，释放量超过规定的化 学释放限值。 c) 事故发生地点：生产、使用、存放、公用工程或试验工厂内设施； d) 严重释放：即在1 h 内或小于1 h 内物料的释放达到或超过报告限值。 造成的损害是否有化学或化学工艺的直接介入 未满足工艺安全事故标准 事故是否发生在报告指标的生产、分配、存储、公用工程或实验厂内 是否发生了化学工艺装置的物料或能量释放导致 员工或承包商产生损失工时和/ 或死亡，或住院，和/ 或第三方（除员工和承包商之外）死亡 火灾或爆炸是否造成公司直接成本损失XXXX美元 释放发生一次密闭体的可燃、易燃或有毒化学品的严重释放 可报告工艺安全事故 否 否 否

27、 否 否 是 是 是 是 是 图工艺安全事故定义流程 A.13.2 工艺安全指标： a) 工艺安全总事故率：工艺安全事故总数200,000 员工和承包商工时总数 b) 工艺安全事故总数（PSIC） ：所有满足本文中描述的工艺安全事故（PSI）定义的 事故总数； c) 提前指标： 显示安全管理体系中各重要方面的健康状态，测量和监督收集到的提 前指标， 可以及早指出关键安全系统的有效性的破坏情况，督促采取补救 措施； d) 提前指标的安全系统为：机械完整性的维护、行动项的跟进、变更管理、工艺安 全培训和资质。 A.13.3 工艺安全事故及严重性分类 工艺安全事故及严重性分类见表. 表工艺事故分类

28、严 重 度 安全性 /人类健康火灾或爆炸潜在化学影响社区 / 环境影响 不 适 用 没有达到或超过4 级限值 没 有 达 到 或 超 过 4 级限值 没有达到或超过4 级 限值 没有达到或超过4 级限值 4 超出急救外的伤害， 包括对员工或承包 商 导致 XXXX元直 接成本损失 二次密闭体内或装置 内化学物的释放 短期补救，不产生严重环境影 响。 没有长期成本损失或公司 监管。 3 对员工或承包商的 损失工时伤害 导致 XXXX元直 接成本损失 密闭体外部化学物释 放， 但仍在工厂内或者 可燃物释放， 没有蒸汽 云爆炸的可能 场外影响较小， 带有预防性的 临时安置或者需要的环境补 救成本在

29、XXXX美元以下。无 需其它法规监管或者当地媒 体报道 2 员工或承包商现场 死亡事故； 各种损失 工时伤害或一种或 多种严重场外伤害 导致 XXX万元至 XXXX万元的直 接成本损失 化学品释放可能会导 致场外伤害； 或可燃物 释放，导致蒸汽云进入 建筑物或潜在爆炸区 限制区内，一旦点火可 能出现人员伤亡 临时安置或社区疏散或者需 要的环境补救成本介于XXX 万 XXX万元。政府对工艺的 调查和监管或者当地媒体报 道或国家媒体简要报道 1 场外死亡事故或各 种现场死亡事故 导 致 直 接 成 本 损失在 XXXX万 元以上 化学物释放， 可能导致 严重的现场或场外伤 亡 国家媒体数日连续报道

30、或者 需 要 的 环 境 补 救 成 本 超 过 XXX万美元。 国家政府对工艺 的调查和监管或者其它重要 社区影响 A.13.4 事故调查及分析 事故调查：所有事故可以根据原因综合分析表CLC 进行根源分析，来确定事件的性 质、直接原因和根本原因，并采取纠正行动以防止事件的再发生。见表。 表原因综合分析表CLC 前因性事件 - 行为 - 结果分析 开始的准备工作 01. 行为鉴别 -组建一个调查小 组， -经过适当培训和 指导。 -设定工作权限范 围。 -开始调查，保留 证据。 -关于最近的支持 文件，查看支持网站： 收集证据 -考 查 事 故 现 场 （事发位置） 。 -使用合适的走访 技

31、巧，走访当事人：漏 斗式集中大量证据，提 5WH （何时 / 何地 / 何人 / 何处 / 何因）问题（针 对涉及到人员） 。 -审查相关记录： 纸 版 文 件 和 电 子 版 文 件。 -检查所涉及的设 备（部件） 。 -4 个 Ps：即表示 证据的人、文件、位置 和零部件。 使用 CLC -在使用 CLC前， 将证据组织成时间线。 -鉴别、记录下关 键因素：最好是简短、 具 体 针 对 所 采 取 的 措 施。 -然后按需要进行 ABC分析，以便在使用 CLC前更好地掌握工作 情况。 -在完成 ABC分析 后，连同术语表一起使 当调查小组不了解一个 人为何那样做时，前因- 行 为 - 结

32、果 分 析 模 式 （ABC ）很有用，有助于 更好地了解那些行为情 况，基于这种理解，我 们能综合利用CLC 进行 有质量的原因分析。 为了使之有效，ABC分析 必须收集证据后，原因 分析前进行。 进行 ABC分析： -鉴别出此关键因素中的行为：行为就 是可观察到的行动，即做没做什么，或说没 说什么。 -记录下行为陈述，包括是谁所为；当 时他们在执行什么任务；他们做了什么，没 做什么；事情的后果是怎样的。 -详见 ABC分析指南。 02. 选用正确的工具 有两种行为分析工具； 选用哪种工具的依据在 于行为是有意的还是无 意的。大多数行为都是 有意的，即使行为的结 果是无意识的或是有害 的。

33、-如果是故意所为，继续进行ABC分析。 -如果是无意所为， 则咨询精于这方面根 本原因分析专家。 -无意的行为是很少见的。 03. 考虑前因性事件 前因事件就是引发或助 长 某 一 特 定 行 为 的 事 物。一些前因某些行为 成为可能或可行的必要 条件，但单独前因本身 并 不 会 导 致 该 行 为 发 生。 工作中的 一 些常见的 前 因性事件 例子有： -标记 -告知 -警 告 标 签 -他 人 的 预料 -培 训 方 案 -您 的 主 管人员的预料 -政策 -工 具 与 设备 -规则 -他 人 树 立的榜样作用 -规程 -足 够 的 时间 -在行为前鉴别此例 子存在的前因性事件。 -将

34、每个前因性事件 划分为存在和有效、存在 和 无 效 ， 或 无 关 或 不 在 场。 -利用这种对于情况 的 了 解 来 选 定 与 此 行 为 有关的关键因素的起因。 用 CLC ，以确定每个关 键因素的原因。 - -作 业 环 境 04. 考虑的方面 结果对于行为来说，是 比前因性事件更具有力 的驱动因素，除了应该 了解结果外，我们必须 根据发生该行为的人的 观点来考虑这些方面。 此人这样做想得到什么 结果记住两项关键点： 大多数行为，在实施行 为的人看来是合理的， 而结果会是积极的和消 极的。 工作中常见的行 为结果举例： -省 时 或 省力 -受伤 -省钱 -被 上 司 抓住 -获 得

35、 主 管人员批准 -得 到 同 伴的纠正 -早 点 回 家 -个 人 不 舒服 -避 免 尴 尬 对于每一项预期的结果： 将每一项结果分为： 1.积 极 的 或消极的； 2.即 刻 的 或将来的，以及 3.必 然 发 生，或不一定会发 生。 -在 您 完 成 ABC分析后，您对于 涉嫌事故人员所为事故 的其它见解会有助于您 识别出每个关键因素的 相应起因。 -继续 CLC 过程，以确认每一项关 键因素的起因。 原因 整改措施 可 能的 直接原 因 行为类 1未遵守现有操 作规程 违章（个人） 违章（集体） 违章（主管人员） 无程序可用 不理解规程 其它 2 工具、装置 / 设备 或车辆的使用

36、错误使用装置/ 设备 错误使用工具 使用了明知有缺 陷或车辆 使用了明知有缺 陷的的工具 工具、设备或材 料放置错误 装置 / 设备或车 辆 的 运 行 转 速 不当 其它 3 防护设备或方法 使用 未鉴别所需的防 护设备或方法 未采用个人防护 设 备 或 防 护 方 法 个人防护设备使 用不当 没有个人防护设 6 工具、装置 / 设备 和车辆 装置 /设备故障 装置 / 设备的准 备工作 工具故障 工具的准备工作 车辆故障 车辆准备工作 其它 7未预料的暴露 火灾和爆炸 噪声 带电的电器系统 非电器的能量来 源 极端温度 危险性化学品 机械维修性 暴雨或不可抗力 其它 8 作业场所的布置 拥

37、挤 照明问题 通风问题 未加保护的登高 作业 作业场所显示 其它 可能 的系 统原 因 个人因素 9 体能 视力缺陷 听力缺陷 其它感官缺陷 其它永久性身体 残疾 13 行为 前提性 事 件不存 在 前提性 事 件无效 强化了 不 正确的 行为 未解决 不 正确行 为 未奖励 正 当地行 为 行为分 析 流程无 效 其它 14技 能 水 平 / 能 力 对 所 需 的技 能或 能力 的没 有进 行评 估 技 能 的 实践 无效 无 技 能 指导 技 能 不 常发 挥 其它 工作因素 19 作 业 控 制 （CoW ） 无 作 业 方 案 或 风 险评估 风 险 评 估 未 起 作 用 未 获

38、得 所 需 的 许 可证 规 定 的 控 制 措 施 未 允 许 采纳 作 业 范 围 变更 工 地 为 保 持 安 全 秩序 其它 20采购 / 材 料 处 理 控 制 订货不对 收货错误 装 卸 或 运 输欠妥 物 资 储 存 欠妥 物 资 标 签 欠妥 其它 21 工 具 和 装 置/ 设备 提 供 的 工 具 或 装 结束工作 评 估现 有 的 防 范 措施 -掌 握每一项防范 措施是否在事 故发生前落实 到位，或者认 为落实到位。 -作 为您的分析项 目的一部分， 列出每一项防 范措施，并说 明为何行之无 效。 -提 出整改措施。 -在 提出新建议前 确定或加强现 有 的 防 范 措

39、 施。 提出您的意见 -整 改措施应该做 到具体、针对 您已经找出的 原因。 -整 改措施必须涉 及和提到所列 出的每一项起 因。 检验您的思路 备或防护方法 损 坏 了 防 护 装 置、警告系统或 安全装置 失效防护装置、 警 告 系 统 或 安 全装置 其它 4 缺乏关注或疏忽 被其他分散注意 力 疏忽周围环境 作业场所不适当 的行为 未设置警告 无意识的人为差 错 不加思考日常行 为 其它 条件类 5 保护设施 防护装置失效 防护装置有缺陷 不正确个人防护 设备 个人防护设备缺 陷 警告系统不起作 用 警告系统有缺陷 安全装置无效 安全装置有缺陷 其它 对物质过敏 身高或体力限制 其它

40、10 身体状况 以前受过伤或胜过 病 疲劳 能力下降 吸毒、酗酒或药物 损伤 其它 11 精神状态 记忆力衰退 协调能力差或反应 时间长 情绪状态问题 恐惧或恐慌 机械性动手能力差 学习能力差 判断失误 其它 12 精神紧张 焦虑 苦恼 方向 / 需求混乱 方向 / 需求冲突 极端的决策需求 过于集中精力或感 知需求 其它精神负担过重 其它原因 15 培 训 / 知识 传递 没 提 供 培训 培 训 无 效 知 识 传 递无 效 无 法 回 答培 训材 料 其它 16 管 理 层 / 主管 / 员工 领导 力 为 行 为 未被 强化 参 与 安 全力 度不 够 人 员 配 置时 对于 安全 的

41、考 虑不 够 安 全 的 资源 配置 无效 人 员 的 支持 无效 安 全 流 程的 监控 / 置 / 设 备 错误 无 正 确 的 工 具 或 装 置 / 设 备可供 未检查 调试 / 检修 / 维 护 不 正确 不 合 适 的 件 拆 除 / 更 换 无 效 无 预 防 性 维 护 方 案 未做装置、 工 具 或 设 备 测 试 其它 22 标准 / 规定 /规程 （SPP ） 缺 乏 任 务 的 SPP SPP的制定 开 发 无 效 SPP的宣贯 不力 SPP实施不 力 SPP执行不 力 其它因素 23 沟通 同 伴 间 沟 通不够 主 管 人 员 -调 查组必须讨论 并商定：其整 改措

42、施是否可 行，它们应该 足以防止此类 事故复发。如 果不是这样， 您必须强化这 些整改措施。 -事 故的原因和整 改措施之间必 须保持对称。 比如，一项工 程设计的原因 必须有一项工 程设计的整改 方案，一项行 为的结果必须 有一项对应的 行 为 整 改 方 案。属于行为 方面的问题必 须考虑到促其 发生的组织机 构和文化方面 的问题。 操作管理体系 CLC是一种工具， 确 保 我 们 有一 个 调查事故、 分析其 根 本原 因 的 一 贯 的方法。事故调查 是 OMS的一个要 素， BP 为的是分 享操作方法， 以推 进 整个 集 团 的 持 续改进。 审查 无效 没 有 汲 取的 教训 领

43、 导 力 与责 任 员 工 参 与不 够 风险分 析 容忍 度不 妥 其它 17 承 包 商 选用 和监 督 无 承 包 商资 格预 审流 程 承 包 商 资格 预审 流程 欠妥 雇 用 了 未经 批准 的承 包商 承 包 商 选用 无效 无 作 业 监管 流程 作 业 监 管无 效 同 员 工 间 的 竖 向 沟 通 不够 不 同 组 织 机 构 间 的 沟 通 不够 作 业 组 间 的 沟 通 不够 班 组 间 的 沟 通 不 够 未 收 到 沟 通讯息 信 息 不 正 确 未 理 解 信 息含义 其它 其它 18 工 程 技 术 / 设 计 技 术 设 计不 正确 设 计 标 准、规 范

44、或 准则 不正 确 人 机 工 程或 人的 因素 设计 不正 确 施 工 监 管无 效 作 业 准 备的 评估 欠妥 首 次 操 作的 监控 欠妥 风 险 的 技术 分析 不起 作用 其它 A.13.5 事故跟踪和经验共享 企业可开发行动项跟踪系统（即Actions Traction System，简称 ATS ） ，对各种行动项 的执行情况进行有效跟踪，每个员工可对事故报告，未遂事故进行分享, 见表 . 表行动项跟踪系统ATS 新建查询报表 现场检查行 动项 我的行动项报表控制台 体系审核行 动项 所有行动项 风险管理行 动项 现场检查行 动项 法律法规行 动项 体系审核行 动项 管理会议行

45、 动项 风险管理行 动项 通用行动项法律法规行 动项 未 遂 事 件 / 安全隐患 通用行动项 事故报告管理会议行 动项 事件事故行 动项 未 遂 事 件 / 安全隐患 事故报告 符合性审核 A.14.1 意义 意义在于风险是否被有效控制，以往提出的整改措施是否已经落实。 A.14.2 工艺符合性审核频率 审核的频率基于风险的程度、以往审核的结果、企业的规定、政府法规的规定。 企业工艺安全管理符合性审核的构成部分与最低频次，可依以上原则作出具体要求。 A.14.3 审核的工具 A.14.3.1 意义 使用合适的审核工具，可以弥补审核人员能力上的差异、标准统一、防止疏漏、更客观 的反映客观事实，

46、为下一步的改进奠定基础。 A.14.3.2 作业控制（ COW ）审核，见表。 表作业控制审核记录 被审核方：承包商： * 公司 企业： A装置 B装置 迎审人员：承包商：安全经理： A 装置值班长： B 装置工程师： 审核员：审核日期： 作业控制审核要素事 实 记 录 1.4.1装置 / 公司员工如何知道自己使用的是DCMS 的最新版本 2.1.1.1 装置 /公司是否对一些主要活动、所实施的作业类型等开展了 正式的风险评估，例如作业危险分析（JHAs） 、作业安全分析（JSAs） 举办了多少次风险评估以及为哪些主要活动或作业类型进行了风险评 估这些评估都是在最近什么时候做的 2.1.1.2

47、 装置内什么人负责组织这些正式的风险评估并对此承担责任 谁参与了这些评估活动他们在这些特定领域内有何背景以及受过何种 培训生产人员是否参加了评估活动 2.1.2.2在特定重大活动/ 作业类别的相关风险基础上，是否对已经确 定的管理级别层次体系授予了一个清晰、合适的作业批准权限 2.1.2.3必须由何种级别的权限批准装置内何种具体的主要活动/ 作业 类别上述工作安排针对风险而言是否有其不合理性批准人是否具有相 关背景和培训基础 A.14.3.3 作业许可证审核工具，见表。 表作业许可证审核工具 A.14.3.4 项目审核，见图。 项目管理有其一套完整的系统，审核按照项目管理要求，按照进度在不同阶

48、段执行相应 的审核。 YEAR 1 第 1 年 YEAR 2 第 2 年 YEAR 3 第 3 年 概念性假设 工艺安全评审 工艺筛选研究 工艺包审核 平面布置图评审 后果模型 固有安全评审 消防规范 火灾保护评审 设计质量评审 H&M 平衡生产模型 假设分析 HAZOPS 开车前安全评审 工艺安全概念评审 规范偏差评审 情境规划 LOPA 设施选址回访 图项目审核 A.14.3.5法律法规符合性审核可采用表进行审核。 表符合性审核记录 A.14.4 审核的方式与人员 审核分内审和外审，外部审核人员可以是有资质的外部评价机构，也可以是来自股东方 的审核专家；内部审核人员主要是HSSE 人员与来

49、自生产部各专业的专家。 A.14.5 审核报告与分析 可形成专项审核和现场符合性报告分析。 A.14.6 审核完成后跟踪 行动项的跟踪与验证使用了ATS系统，系统将自动发出邮件， 提醒行动人按时完成任务。 A.14.7 纠正措施的跟踪与验证 纠正措施的跟踪与验证见表。 表审核追踪记录 #审核追踪表 检查类型：检查场所：检查时间： 参加检查人员： 序号检 查 项 目 检 查 内 容 检 查 标 准 检 查 结 果 原 因 分 析 整 改 措 施 负责人计 划 完 成 时间 实 际 完 成时间 验证人备注 1 2008 年 1-9 月 HSSE 法规清单 序 号 法律名 称 编号发布日期实施日期适用条款执行情况 责任 人 差距 1 危 险 废 物 出 口 核 准 管 理办法 国家环 境保护 总局令 第 47 号 2008-1-252008-3-1 产生、收集、 贮存、 处置、利用危险废 物的单位， 目前无危 险废物出 口 *无差距 2