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1、. 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 日常生活活动能力（ ADL）评价表 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 项目评分标准 评分 / / / 大便 0=失禁；5=偶尔失禁； 10=能控制 小便 0=失禁；5=偶尔失禁； 10=能控制 修饰0=需帮助； 5=独立洗脸、 梳头、刷牙、 剃须 用厕 0=依赖 5= 需 部 分 帮 助； 10=自理 吃饭0=依赖 5= 需 部 分 帮 助（夹菜、 盛 饭） ; 10=全面自理 移动 0=完全依赖， 不能坐 5= 需 大 量 帮 助（ 2 人） ， 能坐； 10=需少量帮 助（ 1 人）或 指导 15=
2、自理 活动步 行 0=不能动 5= 在 轮 椅 上 独立活动； 10=需一人帮 助步行（体力 或语言指导 15=独自步行 （ 可 用 辅 助 工具） 穿衣0=依赖 5= 需 部 分 帮 助； 10=自理（系 开 纽 扣 、 拉 链、穿鞋等） 上楼梯0=不能 5=需帮助（体 力 或 语 言 指 导） 10=自理 洗澡0=依赖5=自理 合 计 得 分 评 价 医 师 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 FuglMeyer 平衡功能测试表 姓名性别年龄住院号 科别(病区) 床号诊断 项目评 分 标 准得分 月日月日月日 支持坐位0 分：不能保持平衡 1
3、 分：能保持平衡，但不超过5 分钟 2 分：能保持平衡，超过5 分钟 健侧展翅反应0 分：被推动时，无肩外展及伸肘 1 分：健肢有不完全反应 2 分：健肢有正常反应 患侧展翅反应0 分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1 分：患肢有不完全反应 2 分：患肢有正常反应 支持站立0 分：不能站立 1 分：完全在他人帮助下站立 2 分： 1 人帮助站立1 分钟 无支持站立0 分：不能站立 1 分：站立少于1 分钟或身体摇摆 2 分：站立平衡多于1 分钟 健肢站立 0 分：维持平衡少于12 秒 1 分：维持平衡49 秒 2 分：维持平衡多于9 秒 患肢站立0 分：维持平衡少于1-2 秒 1 分：维持平衡4
4、-9 秒 2 分：维持平衡多于9 秒 合 计 得 分 评 价 医 师 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 精神状态简易速检表（ MMSE ） 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 序号项目 得分 月日月日月日 1今年的年份？ 2现在是什么季节？ 3 现在是几月份？ 4今天是几号？ 5今天是星期几？ 6你现在在哪一省（市）？ 7你现在在哪一县（区）？ 8你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9 这里是什么地方？ 10你现在在哪一层楼上？ 11复述：皮球 12复述：国旗 13复述：树木 14 1007 是多少？ 15 93 7 16 86 7 17 79
5、 7 18 72 7 19回忆：皮球 20回忆：国旗 21回忆：树木 22辨认：铅笔 23辨认：手表（2） 24复述：四十四只石狮子 25说一回完整句子 26用右手拿纸 27将纸对折 28放在右腿上 29按图片：闭眼睛（1） 30按样作图 合 计 得 分 评 价 医 师 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 偏瘫步态分析评价表 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 评价项目 月日月日月日 支 撑 期 踝 关 节 足尖先着地 全脚掌同时着地 内翻 (支撑期初期 ) 内翻 (全支撑期 ) 足跟先着地 (几乎正常 ) 膝 关 节 折膝 中重度膝反张
6、轻度膝反张 稍屈曲位稳定 正常 髋 关 节 躯干前倾 1、外旋2、内旋3、外展4、内收 稳定，几乎正常 摆 动 期 踝 关 节 足下垂，足尖拖地 内翻 过度屈曲 旋转 (内，外 ) 膝 关 节 屈曲不充分 膝弛缓 过度屈曲 几乎正常 髋 关 节 划圈 髋上提 僵直 外旋 (摆动初期 ) 外旋 (全摆动期 ) 1、内旋2、外展3、内收 过度屈曲 几乎正常 评 价 医 师 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 失用评价记录表 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 序号项目 得分 月日月日月日 1脸转向侧方 2头左、右屈曲 3 耸肩 4身体旋转 5肘
7、关节屈曲 6手掌向上 7握拳 8用手摸头 9 膝关节屈伸 10用脚尖划圆圈 11伸出舌头 12划火柴 13沏茶 14脱穿外衣 15用手模仿构形 16摆火柴图形 17画几何图形 合 计 得 分 评 价 医 师 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 失认评价记录表 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 序号项目 得分 月日月日月日 1身体部位的认知 2手指的认知 3 交叉运动 4左右判定 5半侧身体部位失认 6疾病失认症 7半侧丧失感 8触觉失认 9 听觉失认 10半侧空间失认 11地图辩向障碍 12物体失认 13相貌失认 14颜色失认 15形状失
8、认 16失算 17失写 合 计 得 分 评 价 医 师 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 抑郁自评量表（ Self-Rating Deprssion Scale ，SDS） 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 序号项目1234 1我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2我觉得一天之中早晨最差 3我一阵阵哭出来或觉得想哭 4我晚上睡眠不好 5我吃的比平常少 6我与异性密切接触时没有以往愉快 7我发觉我的体重在下降 8我有便秘的苦恼 9我心跳比平时快 10我无缘无故地感到疲乏 11我的头脑没有平常清楚 12我觉得经常做的事情有困难 13我觉得不安而平静不
9、下来 14我对将来不抱有希望 15我比平常容易生气激动 16我觉得做出决定是困难的 17我觉得自己是个没用的人，没有人需要我 18我的生活过得很没意思 19我认为如果我死了，别人会生活得好些 20平常感兴趣的事我不再感兴趣 评 价 医 师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示： 1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间； 3、 相当多时间； 4、 绝大部分时间或全部时间。 请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划 。（请在 10 分钟内完成）。 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 焦虑
10、自评量表（ Self-Rating Anxiety Scale ，SAS） 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 序号项目1234 1我觉得并平常容易紧张和着急 2我无缘无故地感到害怕 3我容易心里烦乱或觉得惊恐 4我觉得我可能将要发疯 5我觉得一切都不好，会发生什么不幸 6我手脚发抖打颤 7我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 8我感觉容易衰弱和疲乏 9我觉得心烦，不能安静坐着 10我觉得心跳得很快 11我因为一阵阵头晕而苦恼 12我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 13我觉得憋气，呼吸不畅 14我手脚麻木和刺痛 15我因为胃痛和消化不良而苦恼 16我常常要小便 17我的手常常是潮湿的 18我脸红发
11、热 19我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20我作恶梦 评 价 医 师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示： 1、 没有或很少时间； 2、 少部分时间； 3、 相当多时间； 4、 绝大部分时间或全部时间。 请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划 。（请在 10 分钟内完成）。 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 日常生活活动能力（ ADL）评价表 姓名性别年龄住院号 科别(病区)床号诊断 项目填表说明评分标准 评分 / / / 1 大 便 指 1 周内情况偶尔 =1 周 1 次0=失
12、禁； 5= 偶 尔 失 禁； 10=能控制 2 小 便 指 24-48h 情况 “ 偶尔 ” 指1 次/天，插尿 管的病人能独立完全管理尿管也给10 分 0=失禁； 5= 偶 尔 失 禁； 10=能控制 3 修 饰 指 24-48h 情况，由看护者提供工具也 给 5 分：如挤好牙膏，准备好水等 0=需帮助； 5= 独 立 洗 脸、梳头、 刷牙、剃须 4 用 厕 病人应能自己到厕所及离开，5 分指能 做某些事 0=依赖 5= 需 部 分 帮助； 10=自理 5 吃 饭 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食 物可由其他人做或端来。5 分指别人夹 好菜后病人自己吃。 0=依赖 5= 需 部 分 帮助
13、（夹菜、 盛饭） ; 10= 全 面 自 理 6 移 动 指从床到椅子然后回来，0 分 =坐不稳， 须两个人搀扶；5 分 =1 个强壮的人 /熟 练的人 /2 个人帮助，能站 0= 完 全 依 赖，不能坐 5= 需 大 量 帮 助 （ 2 人） ，能坐； 10= 需 少 量 帮助（ 1 人） 或指导 15=自理 7 活 动 步 行 指在院内，屋内活动，可以借助辅助 工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自 行出门而不须帮助，10 分=1 个未经训 练的人帮助，包括监督或看护 0=不能动 5= 在 轮 椅 上 独 立 活 动； 10= 需 一 人 帮 助 步 行 （体力或语 言指导）； 15= 独 自
14、步行（可 用辅助工 具） 8 穿 衣 应能穿任何衣服，5 分=需别人帮助系 扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 0=依赖 5= 需 部 分 帮助； 10=自理（系 开纽扣、拉 链、穿鞋等） 9 上 楼 梯 10 分=可独立借助辅助工具上楼0=不能 5= 需 帮 助 （体力或语 言指导） 10=自理 10 洗 澡 5 分 =必须能不看着进出浴室，自己擦 洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 0=依赖5=自理 合 计 得 分 . 苏州 高 新区 人 民 医 院 阶 段 性 康 复 治 疗 评 估 记 录 单 康 复 治 疗 记 录 姓名性别年龄住院号 科别(病区) 床号 诊断 次日 /月时间内容反应家 属 签 名治 疗 师 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 .