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1、欢迎阅读 执业医师注册健康体检表 体检医院名称：体检日期： 201 年月日 姓名性别出生日期 近期二寸 免冠正面 半身彩色照片 身份证号 工作单位 出生地民族婚否 既往病史 家族史 身高厘米体重千克 （盖体检医院公 章） 眼 裸 眼 视 力 左右 医师意见： 签名： 201 年月日 矫 正 视 力 眼疾 色觉 耳 鼻 咽 喉 听力 左右 医师意见： 签名： 201 年月日 耳疾 鼻 及 鼻 窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签名： 201 年月日 牙 及 牙 龈 舌 内 科 呼吸次 /分脉搏次/分血压/ mmHg 医师意见： 签名： 201 年月日 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道
2、 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其他 欢迎阅读 注： 1、体检医院为二级以上综合医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X 线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4 纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 外 科 皮肤淋巴结 医师意见： 签名： 201 年月日 头、颈甲状腺 脊柱四肢 肛门生殖器 其他 辅 助 检 查 附 报 告 单 胸透或胸X 片签名： 心电图签名： 肝功能签名： 血常规签名： 尿常规签名： 体 检 结 果 结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）： 1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲 5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 如属上述结果第6、7、8 项之一者，请具体说明： （体检医院盖章） 主检医师签名：201 年月日 用 人 单 位 意 见 （对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖 章 负责人签名：201 年月日