呼吸系统疾病病人护理.pdf

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1、呼吸系统疾病病人的护理 一咳嗽与咳痰 1 概述：咳嗽本质上是一种保护性反射活动，但过 于频繁且剧烈的咳嗽会引起其他并发症。 咳嗽分为干 性咳嗽和湿性咳嗽， 前者为无痰或者痰量甚少的咳嗽， 见于咽炎及急性支气管炎、早期肺癌等疾病；后者伴 有咳痰，常见于慢性支气管炎及支气管扩张症。 2. 颜色、及性状；黄绿色脓痰提示铁锈色痰见于肺炎 球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿，砖红色胶 冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎，痰有恶臭 味是厌氧菌感染的特征。 3. 护理诊断：清理呼吸道无效。 4 护理措施： A 清理呼吸道无效：病情观察观 察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、 性质。 B环 境与休息：室

2、温 18-20 度，湿度 50%-60% 。 C 饮食： 适当增加蛋白质和维生素；给予充分水分，使每天饮 水量达到 1.5L-2L 。 D 促进有效排痰： a. 有效咳 嗽： 适用于神志清醒的病人， 方法：病人采取坐位， 腹 式呼吸 5-6 次，屏气 3-5 秒，继而缩唇，缓慢呼气， 再深吸一口气屏气3-5 秒，身体前倾，进行2-3 次短 促有力的咳嗽。 b. 胸部叩击： 适用于久病体弱， 长期 卧床，排痰无力者。 c. 胸部叩击：适用于久病体弱， 长期卧床，排痰无力者。d. 体位引流：适用于肺脓肿、 支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时。e. 机械吸 痰：适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立

3、人工 气道者 二肺源性呼吸困难 1 概述：呼吸困难是呼吸时有异常的不舒服感， 病人主 观上感到空气不足、呼吸费力，客 观上可能有呼吸频率、 节律的改变及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。肺源性呼 吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障 碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。 呼吸困难根据其临床特点分3 类：A.吸气性呼吸困难：重 者可出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在 吸气时凹陷。B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难 2 护理诊断：气体交换受损；活动无耐力。 3 护理措施： A 气体交换受损： 病情观察，判断呼吸困难程度类型并 动态评估病人呼吸困难严重程度；环境与休息，

4、哮喘病人 室内避免湿度过高及存在过敏原；保持呼吸道畅通；氧疗 和机械通气的护理；用药护理；心理护理。 B 活动无耐力：保证充分的休息，采取舒适体位，使用 枕头、靠背架或 床边桌支撑物 增加病人舒适度；呼吸训 练；逐步提高活动耐力。 三、咯血 1 概述：咯血指喉及喉以下呼吸道及肺组织的的血管破 裂导致的出血并导致的出血经咳嗽动作从口腔排 出。我国引起咯血的前三位病因是肺结核、支气管扩 张症和支气管肺癌。根据咯血量，临床将咯血分为痰 中带血、少量咯血（每天100ml ）、中等量咯血（每 天 100-500ml ）和大量咯血（每天500ml或 1 次 300ml ）。 2 咯血与呕血的区别。 3 窒

5、息表现：咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐， 大汗淋漓， 两手乱动或指喉头 （示 意空气吸不进来） ， 继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至心跳呼吸 停止而死亡。抢救措施见“支气管扩张症”的护理。 四、肺炎概述 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 按病因分类：细菌性肺炎，为最常见的肺炎，病原菌 主要是肺炎球菌等；非典型病原体所致肺炎；病毒性 肺炎；真菌性肺炎；其他病原体所致肺炎； 按患病环境分类：社区获得性肺炎 CAP ；医院获得性 肺炎HAP ，简称医院内感染，指患者在住院48小时后 发生的感染，也包括出院48小时内发生的肺炎。 按解剖分类：大叶性肺炎, 病变累及部分或整个肺段、 肺叶，

6、主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管； 小叶性肺炎, 病变起于支气管或细支气管，继而累及 终末细支气管或肺泡；间质性肺炎。 2.护理诊断：体温过高；清理呼吸道无效；潜在并 发症，感染性休克。 3 护理措施： A 体温过高：病情观察；休息与环境；饮食，补充 足够热量、 蛋白质和维生素的 流食或半流食， 鼓励病 人多喝水；高热护理，可采用温水擦浴、冰袋、冰帽 等物理降温，冰袋可置于大动脉血管流经处；口腔护 理；用药护理， B 清理呼吸道无效：见咳嗽与咳痰的护理。 C 潜在并发症感染性休克： a. 病情监测，生命体 征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、 体温不升或高热、呼吸困难等；精神

7、和意识状态；皮 肤、 黏膜； 出入量， 有无尿量减少； 辅助检查。 b. 感 染性休克抢救配合：体位，病人取仰卧中凹位，头胸 部抬高约 20度，下 肢抬高约 30度；吸氧：给予中、 高流量吸氧，维持 PaO2 60mmHg，改善缺氧；补充血 容量：快速建立两条以上静脉通道，遵医嘱补液，晶 体胶体分开补；用药护理：遵医嘱给药，维持收缩压 在 90-100mmHg，有明显酸中毒时可应用 5% 碳酸氢钠 静滴，联合使用广谱抗菌药应注意药效及不良反应。 肺炎链球菌肺炎 1概述：肺炎链球菌肺炎又称肺炎球菌肺炎，是肺炎链 球菌引起的肺炎，据社区获得性肺炎的首位，约占半数以 上，临床起病急，以高热、寒战、咳

8、嗽、血痰和胸痛为特 征。典型的病理改变分为充血期、 红色肝样变期、 灰色 肝样变期和消散期。 2 临床表现： A 症状：临床以起病急，寒战、高热、全身肌肉酸 痛为特征，病人体温可在数小时内打 39-40 度，呈稽 留热，高峰在下午或傍晚 B 体征：病人呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红， 口角和鼻周有单纯疱疹， 严重者可有发绀、心动过速、 心律不齐 C 并发症：感染严重时可发生感染性休克， 多见于老年人。此外还可并发胸膜炎等。 3 实验室及其他检查： A 血常规：白细胞计数 增高，多在（ 1030）*109 /L ，中性粒细胞比例多 80% ，伴核 左移，细胞内可见中毒颗粒。 B 细菌 学检查：痰

9、革兰染色及荚膜染色镜检，痰培养24-28 小时可确定病原体。 C X 线检查：可呈斑片状或大 片状实变阴影。 4 诊断要点： 根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、 鼻唇疱疹等典型症状和肺实变征， 结 合胸部 X线检查 可初步确诊，病原菌检测是本病确诊的主要依据。 5 治疗要点： A 抗感染治疗：首选青霉素G ， 用药剂量视情况而定。对青霉素过敏或耐药者，可用 红霉素、林可霉素、头孢菌素类等药物代替，多重耐 药菌株感染者可用万古霉素。抗生素疗程一般为57 天，或退热后 3 天停药，或由静脉改为口服，维持数 日。 B 对症及支持治疗 C 并发症治疗 五、支气管扩张症 1 概述：支气管扩张症是支气管壁

10、组织结构病理性破坏 引起支气管腔不可逆的扩张变形。 临床特点为慢性咳嗽， 咳大量脓痰和（或）反复咯血。多见于儿童和青年。 2 临床表现： A 症状：a. 慢性咳嗽、大量脓痰：其 严重程度可用痰量估计， 每天少于10ml为轻度， 10-150ml 为中度，多于150ml为重度。痰液收集静置后出现分层特 征，即上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下 层为坏死组织沉淀物。 b. 反复咯血： 部分病人以反复咯血为唯一症状， 临床上称 为“干性支气管扩张症”。 c. 反复肺部感染 d. 慢性中毒感染症状： 可出现发热、乏力、食欲不振、消 瘦、贫血等，儿童可影响生长发育。 B 体征：固定而持久的局限

11、性粗湿啰音， 长期感染缺氧 患者伴有杵状指（趾）。 3 实验室及其他检查 A 影像学检查：胸部X线，胸 部 CT 。 B 纤维支气管镜检查 4 治疗要点：控制感染；改善气流受限；清除气道分泌 物；外科治疗。 5 护理诊断及措施： A. 清理呼吸道无效：a.休息与环 境；b.饮食护理；c.用药护理；d.体位引流：适用对象： 大量浓痰；引流方法：引流前准备，应向患者解释，听诊 肺部明确病变部位， 引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张 剂或使用雾化；引流体位：原则上抬高病灶部位的位置； 引流时间：每天 1-3 次，每次 15-20分钟，一般于饭前进 行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需在餐后进行，应

12、在餐后1-2 小时进行；引流观察：观察病人表现，评估病 人对体位引流的耐受程度； 引流配合：鼓励病人配合引流； 引流后护理：引流结束后，协助病人采取舒适体位，给予 清水或漱口水漱口，观察痰液性质、量及颜色，听诊肺部 呼吸音改变，评价引流效果并记录。 B.潜在并发症，大咯血、窒息： a.休息与卧位：小量咯血者以休息静卧为主，大量咯血者 应绝对卧床休息，尽量避免搬动病人。 b.饮食护理：大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进食少量 温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持 排便通畅，避免排便时负压增加而引起再度咯血。 c. 对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁， 及时为病人漱口，擦净

13、血迹，避免因精神过度紧张而加重 病情。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小 剂量镇静剂或镇咳剂，老年人慎用。 d.保持呼吸道畅通： 痰液黏稠无力咳出者， 可经鼻腔吸痰。 重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度。 e.用药护理：垂体后叶素，静脉滴注是速度勿过快，以免 引起不良反应冠心病、高血压病人及孕妇忌用。 f. 窒息抢救：病床旁应准备好急救器械，一旦病人出现窒 息征象，应立即取头低脚高45度俯卧位， 面向一侧，轻拍 背部，迅速派出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部 以咳出血快，必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓度 吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解 除呼吸道阻塞。

14、g.病情观察：密切观察病人咯血量、颜色、性质及出血的 速度，观察生命体征及意识状态等。 六、肺结核 1概述：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性 疾病。结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠 型 4 类。 结核分枝杆菌的生物学特性有：抗酸性（耐酸染色呈 红色，又称抗酸杆菌）；生长缓慢（一般需培养4 周 才能形成 1mm 左右的菌落）；抵抗力强（对干燥、酸、 碱、冷有较强抵抗力，但对热、光照和紫外线照射非 常敏感，70% 酒精接触 2 分钟即可杀菌， 将痰液吐在纸 上直接焚烧是最简易的灭菌方法）。 肺结核的传播最重要的传播途径是飞沫传播。 结核分枝杆菌感染：分为原发感染与继发感染；原发 感染是

15、指机体首次感染结核分枝杆菌；继发感染是指 初次感染后再次感染结核分枝杆菌，分内源性复发和 外源性重染。 结核的基本病理改变： 炎症渗出、 增生、 干酪样坏死。 2 临床表现：症状：全身症状：发热最常见，多 为长期午后低热， 部分病人有乏力、 纳差、食欲 减退、 盗汗和体重减轻等；呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（肺 结核最常见症状，多为干咳或咳少量白色粘液痰）， 咯血，胸痛，呼吸困难（病变广泛和或患结核性胸膜 炎大量胸腔积液时可出现）。 3 实验室及其他检查： A 痰结核分枝杆菌检查： 金标准，是确诊肺结核最特异的方法， 一般需培养 2-6 周，培养 至 8 周仍未见细菌生长则报告为阴性；菌阴 肺结核

16、患者痰液中找不到结核分枝杆菌。 B 影像学检查： X线检查为早期诊断的重要方法， 但不能作为确诊依据；胸部CT检查能 发现微小或隐 蔽性病变。了解病变范围及进行肺部病变鉴别。 C结 核菌素试验（ PPD试验）：在左前臂屈侧作皮内注射， 注射 48-72 小时后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出 平均直径，硬结直径 4mm 为阴性， 5-9mm为弱阳性， 10-19mm 为阳性， 20mm 或虽 20mm 但局部出现水疱、 坏死或淋巴管炎为强阳性。其阳性结果提仅表示曾有 结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病，也是卡介苗 接种后效果的验证指标；阴性结果除提示没有结核菌 感染外还见于初染结核菌4-8 周内

17、和机体免疫功能低 下或受到抑制时。 D 纤维支气管镜检查 4 肺结核分类及诊断要点： A 原发型肺结核： 也称初染肺结核，症状轻微而短暂，类似感冒，X线 胸片表现为哑铃形阴影，形成典型的原发综合征 （即 原发病灶、引流淋巴管炎、 肺门淋巴结肿大） 。 B 血 行播散型肺结核：包括急性、亚急性和慢性三种，多 见于婴幼儿和青少年， 成人也可发生，是由病变中结 核杆菌侵入血管所致。 C 继发性肺结核：至少是 第二次感染， 常见以下几种： a. 浸润型肺结核： 最 常见，多发生于肺尖和锁骨下，X线显示为片状、絮 状阴影，可融 合形成空洞。 b. 空洞型肺结核 c. 结 核球 d. 干酪样肺炎： 发生于

18、免疫力低下、 体质衰弱 或结核分枝杆菌毒力异常增强时。 e. 纤维空洞型肺 结核：肺结核未及时发现或治疗不当，使空洞长期不 愈，空洞壁增厚和广泛纤维增生， 又称毁损肺， 病程 长，晚期类型，重要传染源。 D 结核性胸膜炎： 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核 性脓性胸膜炎， 以 渗出性胸膜炎最常见。 E 其他 肺外结核，如肾结核、肠结核、骨关节结核。 F 菌 阴肺结核 5 治疗要点： A 化学治疗：原则为早期、联合、 适量、规律和全程治疗； 常用药分为杀菌剂与抑制剂， 异烟肼和利福平为全杀菌剂，吡嗪酰胺和链霉素为半 杀菌剂，乙胺丁醇、对氨基丁醇为抑菌剂； 化疗方案分为强化期和巩固期

19、，强化期旨在有效杀灭 繁殖菌，迅速控制病情，巩固期目的是杀灭生长缓慢 的结核菌，以提高治愈率，减少复发。 B 对症治疗： 毒性症状即全身症状， 可在应用有效 抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素（不用抗结核 药就不能用糖皮质激素）；咯血，少量咯血用一般止 血药，如氨基乙酸，中等量或大量咯血可用垂体后叶 素（高血压、心绞痛、心肌梗死患者和孕妇禁用）， 大量咯血不止者可经支气管镜局部止血，或插入球囊 导管，压迫止血。 6 常用护理诊断及措施： A 知识缺乏：指导病人坚持用药； 正确留取痰标本， 肺结核病人有间断且不均匀排菌特点， 初诊病人应留 3 份痰标本（即时痰、清晨痰和夜间痰），夜间无痰 者应在

20、留取清晨痰后2-3 小时再留一份，复诊病人应 每次送检 2 份痰标本（夜间痰和清晨痰） ；合理休息。 B 营养失调：制定膳食计划，宜给予高热量、高蛋 白富、 含维生素的易消化饮食， 忌 烟酒及辛辣刺激物； 增进食欲；监测体重。 C 潜在并发症：大咯血、窒息，护理措施参见“支 气管扩张症”。 七、支气管哮喘 1概述： 支气管哮喘简称哮喘， 是由多种细胞（如 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒 细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道 慢性炎症性疾病。其本质是气道炎症，重要特征 是气道高反应性（ AHR），通常出现广泛的可逆 性的气流受限，临床表现为反复发作性的喘息、 气急、胸闷或咳嗽

21、等症状，常于夜间和（或）清 晨发作、加重，多数病人可自行或治疗后缓解。 哮喘的病因多与遗传基因有关，环境因素主要为 哮喘的激发因素（包括吸入性变应原、感染、食 物、药物及其他） 2临床表现： A症状：前兆表现为干咳、呼吸紧迫感、连打 喷嚏和流泪等；典型表现为发作性呼气性呼吸困 难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者呈被 迫坐位或端坐呼吸；非典型表现为咳嗽变异性哮 喘，有些青少年还有运动性哮喘；哮喘症状在夜 间及凌晨发作和加重常为哮喘的特征之一。 B体征：发作时胸部呈过度充气征象，双肺可 闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长，但在轻度哮喘 或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，非发 作期体检可无异常。

22、C并发症 3实验室及其他检查：A痰液检查B呼 吸功能检查：C动脉血气分析D胸部 X 线 检查E特异性变应原的检测 4治疗要点：A脱离变应原B药物治疗： 治疗哮喘药物分为控制药物和缓解药物，控制药 物指需长期每天使用的药物，达到减少发作的目 的，缓解药物指按需使用的药物，能迅速缓解支 气管痉挛、缓解哮喘症状。a糖皮质激素：治 本，控制气道炎症最为有效， 给药途径包括吸入、 口服和静脉应用等。吸入药物有倍氯米松、氟替 卡松、莫米松等；口服给药有泼尼松、泼尼松龙 等；静脉用药有琥珀酸氢化可的松、甲基强的松 龙等；b2 肾上腺素受体激动剂：治标，为 控制哮喘急性发作的首选药物，首选定量吸入 法。c白三

23、烯调节剂： 具有抗炎和舒张支气管平 滑肌的作用，常口服，如扎鲁司特、孟鲁司特； d茶碱类：具有舒张支气管平滑肌的作用，并 具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢 和呼吸肌等作用；e抗胆碱药 5护理措施：A气体交换受损： 环境与体位， 侧卧、端坐，病室不易摆放花草等；饮食护理， 若能找出与哮喘发作有关的食物，应避免食用； 口腔与皮肤护理，病人常会大量出汗，应每天进 行温水擦浴，勤换衣物和床单， 保持皮肤的清洁、 干燥和舒适，保持口腔清洁；缓解紧张情绪；用 药护理，观察药效和不良反应（糖皮质激素、 2 肾上腺素受体激动剂、茶碱类不良反应？）； 氧疗护理，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，流量 为每分

24、钟 1-3L，浓度一般不超过40%，吸入的氧 气应温暖湿润；病情观察。 B清理呼吸道无效：促进排痰；补充水分；病 情观察。 C知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用 药的相关知识（ P70） 八、慢性阻塞性肺疾病 1 概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限 特征的可以预防和治疗的疾病， 气流受限不完全可逆，呈进 行性发展。 COPD 与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。 慢 性支气管炎是指除慢性咳嗽的其 他各种原因后，病人每年慢 性咳嗽、咳痰达 3个月以上，并连续2年以上，不一定伴有 气流受限； 肺气肿指肺部远端的气室到末端的细支气管出 现 异常持久的扩张，并伴有肺泡壁 和细支气管的

25、破坏而无明显 肺纤维化； 当慢性支气管炎和或肺气肿病人肺功能检查出 现 气流受限并且不能完全可逆是， 则诊断为COPD，如病人只 有 慢性支气管炎和或肺气肿，而无 气流受限，则不能诊断为 COPD； 支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特 殊的气道炎症性疾病，其气流受 限具有可逆性，故不属于 COPD。 病因：吸烟；职业；空气污染； 感染（COPD发生发展重要 原 因之一） ；蛋白酶-抗蛋白酶失衡； 炎症； 自主神经功能紊乱。 2 临床表现： A 症状：慢性咳嗽，晨间明显；咳痰，清 晨排痰较多，一般为白色黏液或 浆液性泡沫 痰，偶带血丝； 气短或呼吸困难，COPD的标志性症状；喘息和胸

26、闷，急性 期 加重；晚期有体重下降，食欲减退等。 B 体征：早期可无 异常， 随疾病进展出现以下表现 ：视诊有桶状胸，呼吸变浅、 频率 增快，严重者有缩唇呼吸；触诊语颤减弱；叩诊呈过 清 音，心浊音界缩小，肺下界和肝 浊音界下降；听诊同慢支， 两肺呼吸音减弱、呼气延长，部 分病人闻及湿啰音和或干啰 音。 C COPD 病程分期： 急性加重期，短期内出现咳嗽、咳 痰、气短和或喘息加重；稳定期 ， 咳嗽、咳痰、气短等症状 稳定或较轻。 D 并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢 性肺源性心脏病等 3 实验室及其他检查： A 肺功能检查：是判断气流受限 的主要客观指标， FEV1/FVC70% 及FE

27、V1 80% 预计值 者， 可 确定为不能完全可逆的气流受限 ； B 胸部X线检查： 早期 可无变化，以后可出现肺纹理增 粗、紊乱等非特异性改变， 也 可出现肺气肿改变。 C 血气检查 4 治疗要点： A 稳定期治疗：教育与管理，劝导吸烟病 人戒烟是减慢肺功能损害最有效 的措施；支气管舒张药，短 期按需服用，长期规律服用，2肾上腺素受体激动剂、抗胆 碱能药、茶碱类；祛痰药，盐酸 氨溴索、羧甲司坦；糖皮质 激素； 长期家庭氧疗， 一般用鼻导管吸氧， 氧流量为1-2L/min， 吸氧持续时间15小时/ 天， 目的是使病人在海平面水平， 静 息状态下， 达到PaO2 60mmHg和或SaO2 升高至

28、 90% ； 夜间无 创机械通气。 B 急性加重期治疗：支气管舒张药；低流量吸氧；控制 感 染；糖皮质激素；祛痰剂。 5护理措施： A 气体交换受损： 休息与活动； 病情观察； 氧疗护理，氧疗有效的指标：病人呼吸困 难减轻、呼吸频率 减慢、发绀减轻、心率减慢、活 动耐力增加；用药护理，注 意观察药效及不良反应，（参见支气管哮喘）；呼吸功能锻 炼，缩唇呼吸，腹式呼吸。 B 清理呼吸道无效：保持呼吸道畅通；用药护理；病情 观 察。 C 焦虑：去除产生焦虑的原因；帮助病人树立信心；指 导 病人放松技巧。 6其他护理诊断：活动无耐力；营养失调等 九、慢性肺源性心脏病 1 概述：慢性肺源性心脏病， 简称

29、慢性肺心病， 指由于肺组 织、肺血管或胸廓的慢性病变 引起肺组织结构和或功能 异常，产生肺血管阻力增加， 肺动脉压力增高， 使右心室 扩张和或肥厚， 伴或不伴右心功能衰竭的心脏病， 并排除 先天性心脏病和左心病变引起者。 病因： 支气管、 肺疾病， 最多见为慢性阻塞性肺疾病； 2 临床表现： A 肺、心功能代偿期： 症状即原发表现 缺氧表现。 肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭 ： 症状为呼吸困难加重， 头痛、 失眠、 食欲下降、 白天嗜睡， 神志恍惚等肺性脑病的表现， 提示呼吸衰竭严 重, 体征为明显发绀、球结膜充血、水肿， 严重时出现颅内压 升高的表现，皮肤潮红、多汗； 右心衰竭 ：明显气促、心

30、悸、食欲不振、腹胀等， 体征为颈静脉怒张， 舒张期杂音、 有奔马律， 肝大并有压 痛，肝颈静脉回流征阳性，提示经脉系统淤血。 4 治疗要点： A 急性加重期：以呼吸衰竭为主，心力衰 竭为辅； 5 护理诊断及措施： A 气体交换受损：参见肺源性呼吸困难。 B 清理呼吸道无效：参见咳嗽与咳痰。 C 活动无耐力：心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息， 协 助采取舒适体位， 如半卧位 或坐位； 代偿期以量力而行、循 序渐进为原则鼓励病人适量运动 ，注意病情观察，警惕肺性 脑病。 D 体液过多 E 潜在并发症：肺性脑病：休息和安全；吸氧护理，持续 低流量、低浓度给氧，氧流 量1-2L/min，浓度在25%-

31、29%； 用药护理；病情观察。 十、原发性支气管肺癌 1 概述：原发性支气管肺癌， 简称肺癌， 为起源于支气管黏 膜或者腺体的恶性肿瘤。常有 区域性淋巴结转移、血行 播散。 病因：吸烟，为首要原因，开始 吸烟年龄越小、吸烟时间越 长、吸烟量越大，肺癌发病率越 高，被动吸烟或环境吸烟也 是肺癌的病因之一；职业致癌因 子；空气污染；电离辐射； 分类：按解剖学部位分类：中央 型肺癌，发生在段及段以上 支气管，约占3/4， 以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较多见； 周 围型肺癌，发生在段以下支气管 ，以腺癌较多见，约占1/4 按组织病理学分类：非小细胞癌 ：鳞癌，可导致肺不张或阻 塞性肺炎，最常见，40%-

32、50%，多中央型，常见于老年人、男 性，生长缓慢，转移较晚，手术机会较多；腺癌，占 25% ，多 为周围型，女性多见，青中年多 见，与吸烟无关，局部浸润 及血行转移早； 小细胞癌：肺癌中恶性程度最高 。 肺癌TNM 分期：T，原发肿瘤；N ，区域性淋巴结；M ，远处转 移。 2 临床表现： A 原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽，为最常见的早期 症 状， 表现为刺激性干咳， 呈 高调金属音性咳嗽； 血痰或咯血， 多见于中央型肺癌，间断或持续 性痰中带血，部分病人以咯 血为首发症状；气短或喘鸣，肿 瘤引起部分气道阻塞，出现 呼吸困难、气短，部位固定、局限，吸气明显、咳嗽不消失； 发热，可因肿瘤坏死、

33、继发性肺 炎等；体重下降，消瘦，恶 病质。 B 肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛；声音嘶哑，为 肿瘤压迫喉返神经；咽下困 难，肿瘤压迫食管；胸水；上腔 静脉阻塞综合征，表现为头颈部 水肿；Horner综合征，肺 尖 部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫 颈部交感神经，引起病侧眼 睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷等。 3 实验室及其他检查： A 胸部 X线检查；B.CT检查； C.磁共振；D.纤维支气管镜检查；E.癌细胞脱落检查。 4 治疗要点： A 非小细胞癌：原则早期以手术治疗为 主；可切除的局部晚期采用新辅助化疗手 术放疗；不可 切除的局部晚期采用化疗放疗 ；远处转移的晚期病人以姑 息治疗为主。 B

34、小细胞癌： 以化疗为主的综合治疗以延长 病人生存期。 C 生物反应调节剂 D 中医中药治疗 5 护理诊断及措施： A 恐惧 B 疼痛：观察：0代表无痛， 1-4 级为轻微疼痛 ， 5-6级为中度疼痛， 7-9级为严重疼 痛， 10级为剧烈疼痛。 a. 避免加重疼痛因素：预防感染， 尽量避免咳嗽；小心搬动病 人； 指导和协助胸痛病人有效呼吸， 用手或枕头护住胸部。 b. 用药护理：三阶梯疗法，晚期病人应及时使用麻醉性止痛剂、 切忌使用安慰剂；按时给药，即在 24小时内定时给药；个体 化原则；首选口服；观察用药效果以及药物副作用。 c. 病人 自控镇痛 C 营养失调 6 其他护理诊断： 有皮肤完整

35、性受损的危险；潜在并发症： 肺部感染、呼吸衰竭、放射性 食管炎、放射性肺炎等。 十一、呼吸衰竭 1概述： 呼吸衰竭简称呼衰， 指各种原因引起的肺通气和或 肺换气功能严重障碍， 以致在静息状态下也不能维持足够 的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症， 进而引 起一系列病理生理改变和相应临 床表现的综合征。 病因：参与肺通气和肺换气的任 何一个环节的严重病变都可 以导致呼吸衰竭，包括：气道阻 塞性病变，肺组织病变，肺 血管疾病，胸廓与胸膜病变，神 经肌肉病变 分类：型呼吸衰竭：又称缺氧 性呼吸衰竭，无二氧化碳潴 留。血气分析特点：PaO2 60mmHg, PaCO2 降低或正常，见于 换气功能

36、障碍；型呼吸衰竭： 又称高碳酸呼吸衰竭，既有 缺氧，又有二氧化碳潴留，血气 分析特点：PaO2 60mmHg, PaCO250mmHg，为肺泡通气不足所致。 2临床表现： A 呼吸困难： 急性呼衰严重时出现三凹征， 慢性呼衰严重可并发CO2 麻醉， 出现潮式 呼吸。 B 发绀： 缺氧的典型表现，当SaO2 低于90% ，出现口唇、指甲和舌 发 绀，贫血病人 不明显。 C 精神-神经症状：急性呼衰可迅 速出现精神紊乱、狂躁等，慢性 呼衰出现先兴奋后 抑制。 D 循环系统表现： CO2 潴留者出现体表静脉充盈、 皮肤潮红、 温暖多汗、血压升高等 “醉酒貌”，因脑血管扩张，病人常 有搏动性头痛。 E

37、 消化和泌尿系统表现：尿量减少。 4 实验室检查：动脉血气分析，PaO2 60mmHg,伴或不伴 PaCO250mmHg 5 治疗要点 A 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物；昏 迷病人用仰头提颏法打开气道；缓解支气 管痉挛；建立人工 气道 B 氧疗：型呼吸衰竭给予较高浓度（35% ）吸氧， 型呼吸衰竭应给予低浓度（ 35% ）吸氧；急性呼衰的给 氧原则：在保证，PaO2 迅速上升到60mmHg或SaO2 达90% 以 上的前提下，尽量降低吸氧浓度 。 C 增加通气量，减少 CO2 潴留：呼吸兴奋 剂，常用药物有尼可刹米、贝洛林；机械 通 气。 D 抗感染 E 纠正酸碱平衡失调 6 护理诊断及措施： A 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤；给氧。 B 清理呼吸道无效