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1、精品文档 精品文档 等级医院评审需要培训的内容 章节评审条款需要培训的内容涉及科室 第 一 章 医 院 功 能 任 务 四、应急 管理 1.4.3.1 开展灾害易损性分析， 明确医院需要应对的主 要突发事件及应对策略 A 定期进行灾害易损性 分析， 对应对的重点进行调 整，对相应预案进行修订， 并开展再培训与教育。 A、重大传染病 归院感科 B、重大自然灾 害归保卫科 1.4.4.1 开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人 员的应急素质和医院的 整体应急能力 C 医院有安全知识及应 急技能培训及考核计划， 定 期对各级各类人员进行应 急相关法律、 法规、预案及 应急知识、技能和能力的培 训
2、，组织考核。 B 培训考核的内容涵盖了 本地区、本院需要应对的主 要公共突发事件。 A、重大传染病 归院感科 B、重大自然灾 害归保卫科 五、临床 医学教育 及科研 1.5.2.1 承担医学院校医学生的 临床教学和实习任务或 承担本地区全科医师培 养 C 承担对乡镇卫生院及村 卫生室的人员培训任务。 科教科 第 二 章 医 院 服 务 一、预约 诊疗服务 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层 医疗机构的预约转诊服 务 B 有提高转诊质量的相关 培训和指导 医保科 二、门诊 流程管理 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机 制和处理预案，提高快 速反应能力 C 有应急预案，包括建立 组织、设备配置
3、、人员技术 培训、通讯保障、后勤保障 等。 医院办公室、 医 务科、护理部、 设备科、总务科 精品文档 精品文档 三、急诊 绿色通道 管理 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业 培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医 师、护士技术和技能要 求” C 1、急诊医护人员全部 经过急诊专业培训， 能够胜 任急诊工作，考核达到“ 急 诊医师、护士技术和技能要 求” ，有考核记录。 2、若设 急诊监护室，则固定医师与 护士均经 ICU专业培训，技 能考核合格。 3、有年度的 培训计划并组织落实。 B 对轮转的医师和护士 有上岗前质量与安全工作 培训与教育的记录。 A 急诊科医护人员的技能 评价与再培
4、训间隔时间原 则上不超过 2 年，有记录。 医 务科 、 科 教 科、护理部 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊， 及 时 救 治 急 危 重 症 患 者，有效分流非急危重 症患者 C 检诊、分诊人员经过培 训，掌握履职要求。 医 务 科 、 科 教 科、护理部 2.3.4.2（） 对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗 死、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、高危妊娠孕 产妇等重点病种的急诊 服务流程与服务时限有 明文规定，能落实到位 B 有培训与教育，措施落 实到位。 医 务 科 、 科 教 科、护理部 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备， 掌握各种抢救技能，包 括心肺
5、复苏技能 C 1、有急诊医护人员技能 培训与考核， 技能评价与再 培训相关制度，并组织实 施，对于培训不合格人员实 行离岗培训。 2、经培训后， 医护人员具备心肺复苏基 础理论、基本知识和操作技 能，正确使用急诊科内的各 种抢救设备。 医 务 科 、 科 教 科、护理部 精品文档 精品文档 2.3.6.1 有科主任、护士长与具 备资质的质量控制人员 组成质量与安全工作小 组，并有开展工作的记 录有能够显示，医院与 科室能定期评价，持续 改进效果的记录 C 对各项规章、制度、规 范等管理文件定期研讨与 修订，并有培训、 试用、再 完善的程序。 医务科 四、 住院、 转诊、转 科服务流 程管理 2
6、.4.1.1 完善患者入院、出院、 转科服务管理工作制度 和标准，改进服务流程， 方便患者 B 有对员工进行服务流 程培训的相关制度并执行， 当服务流程变更时对相关 人员进行再培训。 医务科、护理部 六、保障 患者合法 权益 2.6.5.1 医院针对医务人员开展 维护患者合法权益、医 患沟通等培训，相关医 务人员能够知晓并遵循 C 对医务人员进行维护 患者合法权益、知情同意以 及告知方面培训。 医务科 七、投诉 管理 2.7.1.1（） 贯彻落实医院投诉管 理办法（试行） ，实行 “首诉负责制”，设立或 指 定 专 门 部 门 统 一 接 受、处理患者和医务人 员投诉，及时处理并答 复投诉人
7、C 定期对员工进行医疗纠 纷案例分析、 医疗安全教育 培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施。 医务科 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及 处理的专门培训，有记 录 C 对员工进行纠纷防范 及处理的专门培训， 有完整 相关资料 （每年至少一次）。 医务科 八、就诊 环境管理 2.8.6.1 落实创建“平安医院” 有措施，构建和谐医患 关系、优化医疗执业环 境有成效 C 开展相关的培训与教育宣传科 第 三 章 患 者 安 四、执行 手卫生规 范，落实 医院感染 控制的基 本要求 3.4.2.1（） 医护人员在临床诊疗活 动中应遵循手卫生相关 要求 C 对员工提供手卫生培训医务科 精品文档
8、精品文档 全九、妥善 处理医疗 安全（不 良）事件 3.9.1.1（） 有 主 动 报 告 医 疗 安 全 （不良）事件的制度与 工作流程 C 有对员工进行不良事 件报告制度的教育和培训。 医务科 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 一、医疗 质量管理 组织 4.1.1.1 有 健 全 的 质 量 管 理 体 系，院长是第一责任人 A 院长从人力资源、财 力、 管理技能培训方面对各 相关委员会开展质量与安 全管理活动提供支持。 办公室、人事科 二、医疗 质量管理 与持续改 进 4.2.2.2 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度，重点是核心制度 C 有医院及科室的
9、培训， 医务人员掌握并遵循本岗 位相关制度。 医务科 4.2.2.3 有临床技术操作规范和 临床诊疗指南 C 对医务人员进行培训， 使 医务人员掌握并严格遵循 本专业岗位相关规范和指 南开展医疗工作。 医务科 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密 组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核 C 1、有各专业、各岗位 “ 三基” 培训及考核制度。 2、 有根据不同层次及专业的 卫生技术人员的“ 三基 ” 培 训内容、要求、重点和培训 计划。 B 落实培训及考核计划， 在岗人员参加“ 三基 ” 培训 覆盖率 95% 。 医务科、科教科 4.2.4.2 落实患者安全目标 C
10、 组织“ 患者安全目标 ” 相 关制度的员工培训与考核。 员工对患者安全目标的知 晓率90% 。 医务科 精品文档 精品文档 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保 患者安全的相关知识、 技能的教育与培训 C 1、有防范医疗风险的 相关教育与培训，其中包括 患者安全典型案例的分析。 2、有针对共性及各科室专 业特点制定相关教育与培 训的课程内容，对重点科 室、重点岗位、重点人群的 培训率大于70%。3、有针 对医疗风险防范的工作制 度、流程、规范、预案等进 行培训的计划并实施。 B 对重点科室、重点岗 位、 重点人群的培训率大于 85%。 A 对重点科室、重点岗 位、 重点人群的培训率大于 95
11、%。 医务科、科教科 4.2.5.1 医院与职能部门领导接 受全面质量管理培训与 教育，至少掌握 1-2 项质 量管理改进方法及质量 管理常用技术工具，改 进质量管理工作 C 医院领导与职能部门 管理人员接受全面质量管 理培训与教育。 办公室 4.2.5.2 各科室质量与安全管理 小组成员，具有相关质 量管理技能，开展质量 管理工作 C 各临床、医技科室质量 管理小组人员，接受质量管 理相关技能培训。 办 公室 、 医 务 科、科教科 精品文档 精品文档 4.2.6.1 有全员质量与安全教育 和培训 C 1、根据年度质量与安 全管理目标，制定教育培训 计划。 2、开展院科两级的 质量与安全教育
12、和培训， 有 记录。 B 定期开展形式多样的 全员质量与安全教育和培 训。 A 培训效果明显。 经过培 训， 全员牢固树立质量和安 全意识，管理人员能运用 PDCA 方法持续改进质量 管理工作，员工能够主动参 与。 办 公室 、 人 事 科、医务科、科 教科 四、临床 路径与单 病种质量 管理与持 续改进 4.4.2.1 遵照循证医学原则，结 合本院实际，制定本院 执行文件，实施教育培 训 C 对相关的科室人员实 施“ 临床路径与单病种质量 管理” 教育、培训与考核， 包括患者的知情同意。 医务科 五、住院 诊疗管理 与持续改 进 4.5.1.1 由具有法定资质的医务 人员为患者提供病情评 估
13、/诊断 C 有对医务人员进行患者 病情评估的相关培训。 医务科、科教科 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为 C 对医务人员进行相关培 训与教育。 医务科、科教科 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药 物 C 实行三级管理，临床医 师经过培训、 考核合格后方 可授予三级管理的处方权。 药 剂 科 、 科 教 科、医务科 4.5.6.1 由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量 与安全管理小组，负责 本科室医疗质量和安全 管理 C 进行质量与安全管理培 训与教育 办公室 4.5.6.3 根据病历书写基本规 范 ，对住院病历质量实
14、 施监控与评价 C 将病历书写基本规范作 为医师岗前培训的基本内 容之一，医师知晓率 100%。 医务科、病案室 六、手术 治疗管理 4.6.2.1 有患者病情评估与术前 讨论制度 C 对相关岗位人员进行培 训。 医务科 精品文档 精品文档 与持续改 进 4.6.3.1 在患者手术前履行知情 同意 C 对临床科室手术医师进 行相关教育与培训。 医务科 4.6.4.1 有重大手术报告审批制 度 C 对临床科室手术医师进 行相关教育与培训。 医务科 4.6.4.2 有急诊手术管理措施， 保障急诊手术及时与安 全 C 对相关人员进行教育 与培训。 医务科 4.6.5.1 按照外科手术部位感 染预防和
15、控制技术指南 （试行）要求并规范 外科手术部位感染的预 防与控制工作，有手术 预防性抗菌药物临床应 用的制度 C 对相关人员进行培训。药剂科、医务科 4.6.8.1 有科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量 与安全管理小组，并有 开展工作的记录 C 进行质量与安全管理培 训与教育。 办公室 4.6.8.3（） 有“非计划再次手术 “的 监测、原因分析、反馈、 整改和控制体系 C 对临床手术科室医师与 护士培训。 医务科、护理部 七、麻醉 管理与持 续改进 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专 业理论和技能培训，完 成继续教育 C 1、麻醉医师经过严格 的专业理论和技能培训， 考 核合格。 2
16、、每一位麻醉医 师均经心肺复苏高级教程 培训，能熟练掌握。 跟踪最 新指南，及时更新心肺复苏 流程。 医务科、麻醉科 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理 措施到位，实施规范的 全程监测 B 对麻醉复苏的医护人员 进行定期培训与考核。 医务科、麻醉科 4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、 癌痛患者的镇痛治疗管 理的规范与流程，能有 效地执行 C 对参与疼痛评估与治 疗的相关医护人员进行定 期培训与考核。 医务科、麻醉科 精品文档 精品文档 4.7.8.2 开展质量与安全管理培 训（麻醉管理与持续改 进） C 1、依据医院质量与安全 管理计划，制定本科室质量 与安全培训计划并实施。 2、 相关人
17、员知晓培训内容， 掌 握并执行核心制度、 岗位职 责、诊疗规范、技术操作常 规并严格遵循。 B 对质量与安全管理的 培训重点内容进行考核。 医务科、麻醉科 八、重症 医学管理 与持续改 进 4.8.1.2 重症医学床位设置与人 力资源配置符合重症 医学科建设与管理指南 （试行） 的基本要求 C 医护人员经过专业培 训， 掌握重症医学的基本技 能要求，具备独立工作能 力。 医务科、重症医 学科 4.8.2.1（） 有 重 症 医 学 科 工 作 制 度、岗位职责和技术规 范、操作规程。重症监 护患者入住、出科符合 指证，实行“危重程度 评分” 有对上述制度、职责、规范 及标准、流程的培训。 （重
18、 症医学科各项规章制度、 岗 位职责和技术规范、 操作规 程；重症医学科收住患者的 范围、转入和转出标准及转 出流程；入住重症医学科的 患者实行疾病严重程度评 估；储备药品、一次性医用 耗材管理和使用的规范与 流程） 医务科、重症医 学科 4.8.3.1 医护人员实行资格、技 术能力准入及授权管理 C 1、对医护人员进行重症 医学专业理论和技能培训， 考核合格后方可独立上岗。 2、护理员、保洁员经过相 关知识培训考核后上岗。 A 有定期考核与再培训、 再授权管理，保证医护人员 技术能力，呈持续提高状 态。 医务科、重症医 学科 九、感染 性疾病管 理与持续 改进 4.9.1.1 健全传染病防治
19、与医院 感染管理组织架构，完 善管理制度并组织实施 C 开展相关制度、规范的 培训。 (感染管理相关的制 度、流程、岗位职责、诊 疗规范等 ) 感控科 4.9.2.1 根据相关法规要求设置 感染性疾病科，其建筑 规范、医疗设备和设施， 人员应符合国家有关规 范 C对医护人员进行相关制 度、规范的培训。 感控科 精品文档 精品文档 4.9.2.2 对感染性疾病科或传染 病分诊点工作人员进行 岗前培训 C 1、有感染性疾病科或传 染病分诊点工作人员岗前 培训计划，培训内容至少包 括：（ 1）有关传染病防治 的法律、法规、部门规章、 工作制度。（ 2）感染性疾 病的流行病学、预防、 诊断、 治疗、
20、职业暴露处理和防护 等内容。2、落实培训计划， 考核合格后方可上岗， 对不 合格人员实行离岗再培训。 A 根据新颁布或修订的 规章规范定期对工作人员 进行再培训。 感控科 4.9.3.2 按照医疗废物管理条 例要求，规范处理医 疗废物 C 对相关人员进行培训， 医疗废物、污水处理人员知 晓相关规定并能严格遵照 执行。 感控科 4.9.4.1 有专门部门或专职人员 负责传染病疫情报告与 管理工作，突发公共卫 生事件与传染病疫情监 测信息报告规范，实行 网络直报。 C 有传染病疫情报告、登 记、核对以及奖惩等相关制 度并组织培训， 相关人员知 晓有关规定。 感控科 4.9.5.1 定期对全体工作人
21、员进 行传染病防治知识和技 能的培训与传染病处置 演练 C 1、有全员传染病防治知 识和技能培训的计划。2、 定期开展传染病防治知识 和技能培训，内容包括： （1） 传染病防治的法律、法规、 规章、技术操作规范。 （2） 传染病流行动态、 诊断、治 疗、疫情报告、预防。 （3） 传染病的处置规范与处置 流程。（ 4）职业暴露的预 防和处理等。 感控科 十、中医 管理与持 续改进 4.10.1.1 中医科设置符合卫生部 综合医院中医临床科 室基本标准等法规基 本要求 C 护士接受过中医药知识 技能岗位培训。 护理部 精品文档 精品文档 4.10.2.1 有中医科的工作制度、 岗位职责及体现中医特
22、 色的诊疗规范 C 根据中医特色，开展培 训与教育活动，并有相关记 录。 医务科 十一、康 复治疗管 理与持续 改进 4.11.2.2 制定康复相关的医疗文 书书写要求、质量控制 标准、康复意外紧急处 置预案 C 对相关人员有上述内容 培训与考核（康复相关的医 疗文书书写要求和质控标 准，康复意外紧急处置预案 与流程）。 医务科、康复科 十四、药 事和药物 使用管理 与持续改 进 4.14.1.3 根据医院功能任务及规 模，配备要学专业技术 人员，岗位职责明确 B 药学专业技术人员参加 毕业后规范化培训和继续 医学教育，符合相关规定。 人 事 科 、 药 剂 科、科教科 4.14.3.4 护士
23、抄（转）录用药医 嘱及执行给药医嘱遵守 操作规程，必须经过核 对确保准确无误 C 经过资格认定及相关 培训的护士方可执行给药 医嘱。 药剂科、护理部 4.14.3.6 药师应按照处方管理 办法对处方进行适宜 性审核、调配发药，对 临床不合理用药进行有 效干预。医院有可行的 监督机制与措施 C 对药师进行定期的、有 针对性的药学技能培训。 B 有差错分析制度和改 进措施。定期进行差错防范 培训。 药剂科、科教科 4.14.5.2 建立完善抗菌药物临床 应用技术支撑体系 C 对医院感染专业医师、 微生物检验专业技术人员 和临床药师的培训和继续 教育， 提高相关人员专业技 术水平。 B 临床药师在抗
24、菌药物 临床应用中发挥作用： （1） 为医师提供抗菌药物临床 应用相关专业培训。（2） 对临床科室抗菌药物临床 应用进行技术指导。（3） 参与抗菌药物临床应用管 理工作。 药剂科、科教科 精品文档 精品文档 4.14.5.7（） 严格医师抗菌药物处方 权限和药师抗菌药物调 剂资格管理 B 1、 医院对医师和药师开 展抗菌药物临床应用知识 和规范化管理培训、 考核工 作有记录。 2、医师经培训 并考核合格后， 授予相应级 别的抗菌药物处方权落实 到每名医师。 3、药师经培 训并考核合格后， 授予抗菌 药物调剂资格落实到每名 药师。 药剂科、科教科 4.14.6.2 有完善的突发事件管理 应急预案
25、，药学人员可 熟练执行 C 有突发事件药事管理应 急预案执行培训， 相关人员 熟悉预案流程和岗位职责， 可迅速配合临床抢救。 药 剂 科 、 医 务 科、护理部、科 教科 4.14.8.1 由科主任和具备资质的 人员组成的质量与安全 管理小组负责质量与安 全管理工作 B 对从事质量和安全管理 的员工有质量管理基本知 识和基本技能培训教育。 药剂科、医务科 十五、临 床检验管 理与持续 改进 4.15.2.1 有实验室安全管理制度 和流程 C 开展安全制度与流程管 理培训，相关人员知晓本岗 位的履职要求。 检验科、科教科 4.15.2.3 实验室配置充分的安全 防护设施 C 对相关人员进行培训。
26、检验科、科教科 4.15.2.5 实验室制定各种传染病 职 业 暴 露 后 的 应 急 措 施，并详细记录处理过 程 B 对实验室工作人员进行 职业暴露的培训及演练， 并 作相关记录。 检验科、科教科 4.15.3.1 有明确的临床检验专业 技术人员资质要求 C 医院若设置有“ 分子生 物学实验室、HIV 初筛实 验室等 ” ，则检验人员经培 训考核后持卫生行政管理 部门核发的上岗证方可独 立工作。 检验科、科教科 精品文档 精品文档 4.15.3.2 不同实验室组织有针对 性的上岗、转岗、定期 培训及考核，对通过考 核的人员予以适当授权 C 1、 不同实验室应组织有 针对性的上岗、轮岗、定期
27、 培训及考核， 对通过考核的 人员予以适当授权。 B 有职能部门监督检查， 评价培训效果。 A 培训及考核记录完整， 有授权人员的定期评价， 工 作人员无超权限范围操作。 检 验 科 、 科 教 科、人事科、医 务科 4.15.4.5 实验室与临床建立有效 的沟通方式 B 定期对咨询情况和沟通 信息进行总结分析， 针对共 性问题，开展培训。 检验科、科教科 4.15.6.2 有完善的标本采集运输 指南，交接规范，检验 回报时间控制等相关制 度 C 对临床相关人员进行定 期培训。 检验科、科教科 4.16.2.3 有具备病理专业资质的 技 术 人 员 制 作 细 胞 涂 片、石蜡切片、冰冻切 片
28、、免疫组化，其质量 与时限复合相关规定 C 出具病理诊断报告的医 师具有临床执业医师资格 并具备初级以上病理学专 业技术职务任职资格， 经过 病理诊断专业知识培训或 专科进修学习 13 年。 B 1、 继续教育与技能培训 人员90% 。2、对技能培训 考核不合格人员， 有再培训 的记录。 检验科、科教科 十六、病 理管理与 持续改进 4.16.6.1 病理检查的质量管理措 施到位 C 有开展质量与安全管理 培训教育的相关制度与程 序。 病理科、科教科 十七、医 学影像管 理与持续 改进 4.17.1.3 科室有必要的紧急意外 抢救要的药品器材，相 关人员具备紧急抢救能 力，有与临床科室紧急 呼
29、救与支援的机制与流 程 B 科室人员熟悉紧急意外 抢救预案流程， 相关人员经 过培训，具备紧急抢救的能 力。 放射科、科教科 4.17.4.2 有受检者和工作人员防 护措施 B 有对新员工进行放射防 护器材及个人防护用品使 用方法培训。 A 有员工定期进行放射安 全防护培训证书或资料。 放射科、科教科 精品文档 精品文档 4.17.5.1 有科室质量与安全管理 小组，能够用质量管理 工具，开展质量与安全 管理，持续改进科室医 疗质量 C 有质量与安全管理工作 方案，教育、培训计划、质 量与安全指标。 放射科、科教科 十八、输 血管理与 持续改进 4.18.1.1 依据输血管理的法律、 法规和临
30、床输血技术规 范制定输血管理文件 C 有组织全院性输血相关 的法律、法规、规范、制度 的培训记录。 检 验 科 、 医 务 科、科教科 4.18.1.2 医院有临床输血反应处 理 规 范 和 应 急 用 血 预 案、采集血标本等制度 与流程，并遵循 C 相关制度、流程的培训 与教育，并有记录。 （输血 不良反应处理规范； 应急用 血预案；用血申请流程，用 血流程和输血管理流程； 有 采集血标本的流程） 检验科、科教科 4.18.2.1 输血科（血库）人员结 构、房屋设施和仪器设 备均符合规定要求 工作人员具备输血、检验、 医疗、护理等专业知识，并 接受相关理论和实践技能 的培训和考核。 检 验
31、 科 、 科 教 科、护理部 4.18.3.2 开展对临床医师输血知 识的教育与培训，促进 临床合理用血 C 为临床医师、护士提供 输血知识的教育与培训， 每 年至少一次。 检 验 科 、 科 教 科、护理部、医 务科 4.18.5.3 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程 C 为患者输血的护士须经 输血过程的全方位培训。 检 验 科 、 科 教 科、护理部 4.18.5.5（） 有输血不良反应及其处 理预案，记录及时、规 范 C 1、 监测输血的医务人员 经培训，能识别潜在的输血 不良反应症状。 2、由输血 科（血库）主任对相关人员 进行确定识别输血不良反 应的标准和应急措
32、施的再 培训与教育。 B 科室能按照制度和流程 要求检查落实情况， 对存在 问题及时整改。 有职能部门 对相关人员进行培训与教 育后考核的记录。 检验科、科教科 精品文档 精品文档 十九、医 院感染管 理与持续 改进 4.19.2.1 有医院感染管理培训计 划、培训大纲和培训教 材，实施全员培训 C 1、 有针对各级各类人员 的医院感染管理培训计划、 培训大纲和培训教材。2、 有培训责任部门， 有针对不 同人员的培训内容， 并有考 核记录。 B 1、落实培训计划， 有完 善的培训、考试及考核管 理，相关资料完整。 2、鼓励将培训及考核成绩 纳入个人绩效考核评价中。 A 对培训效果进行追踪与 成
33、效评价，培训后的医务人 员医院感染预防与控制知 识与技能达到岗位要求。 感控科、科教科 4.19.4.1 执行手卫生规范，实施 依从性监管 C 定期开展手卫生知识与 技能的培训，并有记录。 感控科、科教科 4.19.5.3 有预防多重耐药感染措 施培训 C 对临床医务人员和微生 物实验室或检验部门的人 员进行预防多重耐药菌感 染措施的培训制度、 培训计 划及落实措施。 B 有对培训效果追踪总 结，多重耐药菌感染预防和 控制有效。 感控科、科教科 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的 管理组织，有管理制度 C 开展抗菌药物合理使用 相关知识培训和考核， 有记 录。 感控科、科教科 4.19.7
34、.1 根据国家法规，结合医 院的具体情况，制定全 院和不同部门的消毒与 隔离制度 C 有对医务人员进行相关 知识、消毒与隔离技术的教 育与培训，有培训考核记 录。 感控科、科教科 二十、血 液净化管 理与持续 改进 4.20.1.2 医、护、技岗位设置满 足医院功能与任务要求 C 医师、护士和技师应具 短期培训经历（例如，有3 个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历）。 医务科、护理部 4.20.2.2 有血液透析患者登记及 病历管理制度 C 病历书写规范，有培训 与教育。 医务科 4.20.2.3 有设备的操作规范与设 备维护制度 C 有设备的操作规范，使 用者经过培训。 医务科、设备
35、科 精品文档 精品文档 4.20.2.4 有紧急意外情况与并发 症的紧急处理预案 C 1、有紧急意外情况 （停 电、停水、火灾、地震等） 的处理预案。 有常见并发症 （透析中低血压、肌肉痉 挛、恶心和呕吐、头痛、胸 痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡 综合征、透析器反应、心律 失常、溶血、空气栓塞、发 热、透析器破膜、体外循环 凝血）的紧急处理流程。 2、 对上述内容有培训， 相关人 员均能熟练掌握。 医 务 科 、 保 卫 科、总务科、科 教科 4.20.6.2 对从事血液透析器复用 的人员资质有规定 C 从事血液透析器复用的 人员必须是护士、 技术员或 经过培训的专门人员。 复用 人员经过充分的培训
36、及继 续教育，能理解复用的每个 环节及意义， 能够按照每个 流程进行操作， 并符合复用 技术资格要求。 医务科、护理部 二十三、 病历 （案） 管理与持 续改进 4.23.1.2 制定病案管理、使用等 方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相 关人员进行培训与教育 制定病案管理、 使用等方面 的制度、规范、流程等执行 文件。并对相关人员进行培 训与教育。 病案室 4.23.4.1 有病历书写基本规范 的实施文件，发至每一 位医师 C 1、 病历书写作为医师岗 前培训的主要内容之一。 2、 有病历书写的相关培训与 训练计划。 B 有实施培训与训练的完 整记录、考核资料。 A 新员工岗前培训和住
37、院 医 师 三 基 训 练 覆 盖 率 95% ，病历书写考核合格 率95% 。 病案室 4.23.5.1（） 采用卫生部发布的疾病 分类 ICD-10 与手术操作 分类 ICD-9-CM-3 ，对出 院病案进行分类编码 C 有疾病分类与手术操作 分类编码培训计划。 B 落实培训计划，提供技 术支持，提升培训与教育质 量。 病案室 4.23.5.3 有制度和程序保障“住 院病历首页”各项信息 填写、录入正确可靠 C 对相关人员进行培训， 其熟知 “ 住院病历首页” 各 项信息的定义。 病案室 精品文档 精品文档 第 六 章 医 院 管 理 一、依法 执业 6.1.2.2 医 院 开 展 法 律
38、 法 规 教 育，有教育评价 C 1、有法律法规培训计 划、课程安排及相关资料。 2、每年至少开展2 次法律 法规全员培训。 3、新员工 经卫生法律法规培训， 考核 合格后方可上岗。 B 进行培训教育评价，提 高培训效果。 办公室、医务科 6.1.5.1 制定完整的医院管理规 章制度、岗位职责和诊 疗规范。定期对职工进 行培训与教育，提高职 工认真履行本岗位职责 及执行相关规章制度自 觉性。 C 开展全员培训教育，提 高员工执行规章制度及履 行本岗位职责的自觉性。 人事科 二、明确 管理职责 与决策执 行机制， 实行管理 问责制 6.2.4.1 医院与科室领导掌握现 行的有关法律法规和部 门规
39、章，并能够定期参 加管理技能培训，掌握 管理技能 C 1、 医院定期组织各级管 理人员参加法律法规、 管理 知识教育与技能培训。2、 相关管理人员接受培训人 数不少于 80%， 每人每年不 少于 12 个学时。 人事科 四、人力 资源管理 6.4.3.1 实行卫生专业技术人员 岗前培训制度。 C 1、 有新员工岗前培训制 度。 2、有卫生专业技术人 员轮岗、转岗的上岗前培训 制度。 3、有指定的职能部 门负责相应的岗前培训工 作。 B 1、 有针对不同培训要求 制定的岗前培训大纲、 教学 计划。 2、有培训考核记录 并将考核结果列入个人技 术档案。 3、有完整的岗前 培训资料。 A 有岗前培训
40、教学质量评 价和岗前培训的效果评价， 持续改进岗前培训工作。 人事科 精品文档 精品文档 6.4.5.1 贯彻与执行中华人民 共和国劳动法等国家 法律法规的要求，建立 与完善职业安全防护与 伤害的措施、应急预案、 处理与改进的制度，上 岗前有职业安全防护教 育 C 有职业安全防护的教育 培训。 人事科 五、信息 与图书管 理 6.5.5.2 信息系统专职技术人员 配置合理并有专业培训 C 有人员录用、教育培训、 授权审批、人员离岗和人员 考核制度。 B 专职技术人员每年专业 技术培训时间不低于20 学 时。 病案室 六、财务 与价格管 理 6.6.1.1 执行相关法律法规，财 务管理制度健全，
41、财务 管理体质和机构设置合 理 B 定期开展财务管理制度 的培训与教育， 对更新后财 务管理制度有培训的记录。 财务科 6.6.1.2 财 务 管 理 人 员 配 置 合 理，岗位职责明确 B 有人员业务培训计划和 执行记录。 A 重要岗位有轮转机制， 转岗前进行新岗位上岗培 训。 财务科 七、医德 医风管理 6.7.4.2 建 立 以 病 人 为 中 心 导 向、根植于本院服务理 念，并不断物化的特色 价值趋向、行为标准 C 对员工医院价值取向的 培训和教育， 员工知晓率达 到 90%。 办公室 七、后勤 保障管理 6.8.1.1 后勤保障管理组织机构 健全，规章制度完善， 人员岗位职责明确
42、。后 勤保障服务坚持“以病 人为中心” ，满足医疗服 务流程需要 C 后勤人员知晓岗位职责 和相关制度， 有定期教育培 训活动。 总务科 6.8.4.1 建立健全医疗废物和污 水处理管理规章制度和 岗位职责 C 有专人负责医疗废物和 污水处理工作， 上岗前经过 相关知识培训合格。 总务科 6.8.4.2 工作人员的安全防护符 合规定 C 1、有安全防护规定。 2、 工作人员经过相关安全防 护的培训合格。 总务科 精品文档 精品文档 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制 度完善；保卫科人员配 备结构合理，岗位职责 明确 C 安全保卫人员经过相应 的技能培训。 保卫科 6.8.7.1（） 消防安全
43、管理 C 消防安全教育纳入新员 工培训考核内容，定期（至 少每年一次） 进行全院职工 的消防安全教育。 保卫科 6.8.7.2 加强特种设备管理 B 定期进行培训教育，有 三级安全教育卡。 设备科 6.8.7.3 加强危险品管理 C 作业人员熟悉岗位职责 和管理要求，经过相应培 训，取得相应资质。 总务科 6.8.8.1 遵守国家法律、法规要 求，相关岗位操作人员 应具有上岗证、操作证， 且操作人员应掌握操作 规程 C 遵守国家法律、法规要 求，相关岗位操作人员应具 有上岗证、操作证，法律、 法规无特别要求的其他非 专业特殊工种， 经相关省级 行业协会的培训合格。 C 定期参加或举办相关教 育
44、培训活动。 人 事 科 、 总 务 科、设备科 九、医学 装备管理 6.9.2.1 建立医学装备管理组织 技术队伍，人员配置合 理 C 大型医用设备相关医 师、操作人员、工程技术人 员须接受岗位培训， 业务能 力考评合格方可上岗操作。 B 对医学装备使用人员进 行应用培训和考核， 合格后 方可上岗操作。 A 有医学装备使用人员岗 位考核和再培训机制， 有考 核培训记录。 设备科 6.9.4.3 加强特殊装备技术安全 管理 C 特殊装备操作人员经过 培训，具有相应的上岗资 格。 设备科 6.9.5.1 建立医疗仪器设备使用 人员操作培训和考核制 度，职能部门加强监管， 提供咨询服务与技术指 导 C 1、有医疗仪器设备使 用人员操作培训和考核制 度与程序。 2、医疗设备操 作人员经过相应设备操作 培训。 设备科 精品文档 精品文档 6.9.8.1 成立医学装备质量与安 全管理小组。建立质量勤 劳的蜜蜂有糖吃 与安全指标，能开展定 期评价活动，解读评价 结果，有持续改进记录 B 有从事医学装备质量 和安全管理员工的质量管 理基本知识和基本技能培 训与教育。 A 根据实际情况变化及时 修订相应的制度，并有培 训、试用、再完善的程序。 办 公 室 、 医 务 科、科教科、设 备科