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1、护士变更注册申请审核表 姓名性别 近 期 照 片 出生日期民族 身份证号码 毕业学校名称 学历所学专业 获得护士执业证书的时间 原护士执业证书编号（）卫护证字第号 原执业机构名称、地址 原注册部门名称 拟执业机构名称、地址 变更原因（请注明） 变更后执业证书编号*（）卫护证字第号 申请人签字：年月日 *跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项 精品文档 . 拟 执 业 机 构 意 见 医疗机构：（签名、盖章） 年月日 原 注 册 机 关 意 见 注册机关 : （签名、盖章） 年月日 *原 发 证 机 关 意 见 发证机关 : （签名、盖章） 年月日 拟 注 册 机 关 意 见
2、注册机关：（签名、盖章） 年月日 *拟 发 证 机 关 意 见 发证机关：（签名、盖章） 年月日 *跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项 注: 本表一式两份 , 一份留原注册部门 / 发证部门，另一份留执业机构所在地注册部门/ 发证部 门。 （跨省、自治区、直辖市变更注册的留发证部门） 精品文档 . 护士执业注册健康体检表 姓名性别出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院 公章） 身份证号 工作单位 出 生 地民族婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左右 医师意见： 签名： 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉
3、 口 腔 粘膜医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸次分脉搏次分血压 mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 精品文档 . 外 科 身高厘米体重千克医师意见： 签名： 皮肤淋巴结 头、颈甲状腺 脊柱四肢 肛门生殖器 其他 辅 助 检 查 结 果 胸片医师签名： 心电图医师签名： 肝功能检验师签名： 乙肝两对半检验师签名： 血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常一般或较弱 有慢性病 传染病传染期精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病 7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期：年月日 医师签名：填表日期：年月日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名：填表日期：年月日