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1、精品文档 . 脊柱肿瘤的诊断与外科分期探讨 马 庆 军 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科100083 脊 柱 肿 瘤 的 诊 断 与 治 疗 过 程 中 ，引 入 肿 瘤 学 的 原 则 与 方 法 ，是20 多 年 来 的 显 著 进 步 。以积 极 的 态 度 应 对 脊 柱 的 恶 性 肿 瘤 ，特 别 是 脊 柱 转 移 瘤 ，是 一 个 重 要 的 诊 治 理 念 。 在 肿 瘤 学 原则 下 的 脊 柱 外 科 分 期 ， 是 脊 柱 肿 瘤 外 科 治 疗 的 重 要 指 导 方 针 。 脊 柱 肿 瘤 的 基 本 诊 断 原 则 是 临床 、影 像 学 、病 理 学 三
2、结 合 。在 诊 断 中 最 重 要 的 步 骤 是 区 分 ： （1 ） 肿 瘤 与 非 肿 瘤 性 疾 患 ；（2 ） 良 性 肿 瘤 与 恶 性 肿 瘤 ； （3 ） 原 发 与 转 移 性 肿 瘤 。 发 病 率 ： 一 般 认 为 骨 肿 瘤 发 病 率 占 全 身 肿 瘤 的1 2/10 万 ，脊 柱 肿 瘤 占 全 身 骨 肿 瘤 的6.6% 8.8% ，各 种 类 型 的 骨 肿 瘤 几 乎 都 可 在 脊 柱 见 到 ，其 中 脊 柱 转 移 瘤 占 半 数 以 上 。 肿 瘤 统 计 表 明 ， 良、 恶 之 比 为1 ：4 5 ， 男 女 发 病 大 致 相 同 。 Da
3、hlin 报 告 一 组6221 例 骨 肿 瘤 ，其 中 位 于 脊 柱 者548 例 ，占 全 身 原 发 性 骨 肿 瘤 的8.8% ，其 中 良 性105 例 ， 占19.2% ， 以 骨 巨 细 胞 瘤 为 最 多 ； 恶 性443 例 ， 占80.8% ， 以 骨 髓 瘤 最 多 。 国 内 黄 承 达 等38359 例 骨 肿 瘤 分 析 表 明 ： 21691 例 良 性 骨 肿 瘤 中 ，脊 柱 良 性 肿 瘤584 例 ，共17 种 ， 发 病 前 三 位 依 次 为 骨 巨 细 胞 瘤 、 骨 软 骨 瘤 、 骨 血 管 瘤 ；10791 例 恶 性 骨 肿 瘤 中 ，
4、恶性 脊 柱 肿 瘤1243 例 ， 共24 种 ， 发 病 前 三 位 依 次 是 脊 柱 转 移 瘤 、 骨 髓 瘤 、 脊 索 瘤 ； 瘤 样 病 损43 69 例 ， 其 中 发 生 在 脊 柱 者 109 例 ， 主 要 为 嗜 酸 性 肉 芽 肿 、 动 脉 瘤 样 骨 囊 肿 、 骨 纤 维 结 构 不 良。 基 本 临 床 特 征 ： 精品文档 . 脊 柱 肿 瘤 发 病 率 不 高 ， 但 是 病 种 繁 多 ， 且 脊 柱 解 剖 关 系 复 杂 ， 带 来 诊 断 与 治 疗 方 面 的 诸多 困 难 。脊 柱 肿 瘤 的 临 床 表 现 中 ，除 了 颈 、胸 、腰 背
5、 疼 痛 外 ，主 要 是 脊 髓 和 或 神 经 根 受 压迫 或 侵 犯 引 起 的 症 状 与 体 征 。 （ 一 ） 良 性 脊 柱 肿 瘤 ： 据Dahlin 报 告 ， 原 发 良 性 骨 肿 瘤 中 近8 位 于 脊 柱 或 骶 骨 ， 其 发 病 年 龄 多 见 于 青 少 年 ；6 0 的 脊 柱 肿 瘤 发 生 在20 30 岁 。 脊 柱 良 性 肿 瘤 和 瘤 样 病 变(tumor-like lesion) 症 状 多 轻 微 ，病 史 长 ，可 以 长 期 无 症 状，有 些 是 轻 微 外 伤 后 拍 片 发 现 的 ，例 如 骨 软 骨 瘤 、骨 血 管 瘤 等
6、 可 长 期 没 有 症 状 。 最 常 见 主 诉 是 疼 痛 ， 局 限 性 或 放 射 性 痛 。 骨 样 骨 瘤 和 骨 母 细 胞 瘤 （osteoblastoma ） 常有 夜 间 痛 ， 可 用 水 杨 酸 类 止 痛 ， 这 是 其 特 征 之 一 。 儿 童 背 痛 少 见 ， 应 重 视 此 主 诉 ， 一 般 认 为， 轻 微 外 伤 后 疼 痛 ， 应 注 意 良 性 肿 瘤 的 可 能 。 儿 童 、 青 少 年 的 椎 间 盘 突 出 症 也 少 见 ， 如 果 有根 性 痛 ， 也 应 排 除 肿 瘤 引 起 的 可 能 。 据 观 察 ，37 的 颈 椎 良 性
7、 肿 瘤 有 根 性 痛 。 脊 柱 良 性 肿 瘤 的 体 征 中 ， 局 部 压 痛 并 不 特 异 ， 需 要 注 意 有 无 脊 柱 侧 凸 ， 有 以 下 特 征 ：脊柱 侧 凸 发 展 快 伴 疼 痛 ；脊 柱 活 动 僵 硬 ；在 病 变 弯 曲 的 上 、下 方 多 无 代 偿 平 衡 曲 度 ；在X 线 片一 般 无 椎 体 旋 转 与 楔 变 。这 些 都 与 特 发 性 脊 柱 侧 凸 不 同 。发 生 在 颈 椎 的 肿 瘤 ， 约1 3 出 现 斜颈 。 当 肿 瘤 压 迫 或 发 生 病 理 骨 折 ， 影 响 到 神 经 结 构 则 产 生 神 经 系 统 体 征
8、 ， 如 根 性 痛 及 相 应 神经 功 能 受 损 的 体 征 ，以 及 脊 髓 功 能 受 损 的 脊 髓 病 表 现 ，如 感 觉 、运 动 、反 射 的 改 变 ，锥 体 束征 等 ，尤 其 是 颈 椎 、胸 椎 部 位 的 肿 瘤 ，易 于 引 起 脊 髓 功 能 的 损 害 。 脊 柱 的 肿 块 ， 最 易 于 在 颈 椎 和 骶 尾 部 发 现 ， 要 比 胸 椎 、 腰 椎 部 位 的 肿 块 容 易 触 及 。 需 仔细 触 诊 ， 并 作 口 咽 部 检 查 ， 也 应 作 肛 诊 。 （ 二 ） 恶 性 原 发 脊 柱 肿 瘤 精品文档 . 恶 性 原 发 脊 柱 肿
9、 瘤 少 见 ， 是 常 见 脊 柱 转 移 性 肿 瘤 的1 40 。 但 是 ， 成 人 的 脊 柱 肿 瘤 中80 是 恶 性 肿 瘤 。 主 要 临 床 表 现 是 疼 痛 ， 夜 间 痛 是 常 见 主 诉 。 疼 痛 有 时 与 活 动 有 关 ， 但 是 ， 当 肿 瘤 引 起 病理 骨 折 时 ，则 疼 痛 与 活 动 无 关 ，休 息 亦 不 缓 解 。当 影 响 到 神 经 根 时 ，则 出 现 持 续 背 痛 和 根 性痛 。 颈 椎 和 腰 椎 的 肿 瘤 ，1 5 有 单 侧 根 性 痛 ， 胸 椎 肿 瘤 则 易 使 脊 髓 受 压 和 或 双 侧 根 性 痛 。
10、主 要 体 征 是 由 肿 瘤 压 迫 脊 髓 或 神 经 根 引 起 。 主 要 表 现 为 肢 体 无 力 、 痉 挛 、 相 应 的 感 觉 缺失 ，甚 至 大 、小 便 控 制 功 能 丧 失 。按 照 脊 柱 病 变 部 位 的 不 同 ，其 神 经 系 统 有 不 同 的 表 现 ，如果 脊 髓 受 压 ，则 有 上 运 动 神 经 元 损 害 的 相 应 体 征 ，如 果 病 损 在 马 尾 以 下 ，则 有 下 运 动 神 经 元损 害 的 体 征 。这 些 体 征 虽 无 特 异 性 ，但 是 对 判 断 神 经 损 害 的 部 位 有 意 义 。 恶 性 原 发 脊 柱 肿
11、 瘤 也 会 出 现 全 身 症 状 ， 如 骨 髓 瘤 、 淋 巴 瘤 、 尤 文 氏 肉 瘤 等 ， 可 有 体 重 减轻 、 低 烧 、 全 身 乏 力 等 ， 晚 期 可 出 现 恶 病 质 。 局 部 肿 块 也 可 见 到 ， 如 颈 椎 脊 索 瘤 可 发 现 咽 部 肿 块 ， 骶 尾 部 脊 索 瘤 可 由 肛 诊 发 现 肿 块 。 （ 三 ） 脊 柱 转 移 瘤 最 常 见 的 癌 症 转 移 部 位 依 次 是 肺 、肝 、骨 骼 ，其 中 脊 柱 是 最 常 见 的 骨 转 移 部 位 。 Shaw 等估 计 每 年 诊 断 的100 万 新 的 恶 性 肿 瘤 中
12、，2 3 已 发 生 转 移 。乳 腺 癌 、 前 列 腺 癌 、 肺 癌 、 肾 癌是 最 常 转 移 到 骨 骼 系 统 的 肿 瘤 。 大 部 分 转 移 瘤 病 人 的 年 龄 在50 60 岁 ， 性 别 无 差 异 。 脊 柱 转 移 瘤 患 者 就 诊 时 几 乎 都 有 疼 痛 ， 但 是 在 早 期 也 有 部 分 患 者 无 明 显 不 适 。 疼 痛 逐 渐发 生 ，常 夜 间 加 重 ，随 病 变 进 展 疼 痛 加 重 ，出 现 烧 灼 痛 。当 脊 柱 稳 定 性 受 影 响 时 ，则 活 动 时疼 痛 ，发 生 单 侧 或 双 侧 根 性 痛 。5 的 脊 柱 转
13、 移 瘤 病 人 疼 痛 伴 神 经 功 能 障 碍 。颈 椎 、腰 椎 部位 的 转 移 ，神 经 功 能 障 碍 出 现 的 晚 ，而 胸 椎 转 移 者 在 疼 痛 后 不 久 就 出 现 神 经 功 能 障 碍 。依 神经 功 能 障 碍 的 平 面 ，可 出 现 脊 髓 、圆 锥 、马 精品文档 . 尾 的 症 状 ， 常 见 体 征 是 运 动 功 能 障 碍 ， 圆 锥 水 平的 转 移 可 出 现 下 运 动 神 经 元 麻 痹 ， 通 常 在 运 动 功 能 障 碍 以 后 出 现 感 觉 障 碍 。括 约 肌 功 能 障 碍往 往 在 后 期 发 生 ，多 因 病 理 性
14、骨 折 引 起 ， 很 少 单 独 发 生 。 诊 断 手 段 （ 一 ） 良 性 脊 柱 肿 瘤 1 、X 线 ： （1 ）某 些 肿 瘤 有 好 发 于 椎 骨 某 一 部 分 的 倾 向 ：例 如 ，肿 瘤 主 要 侵 犯 椎 骨 后 方 结 构 的 有骨 母 细 胞 瘤 、骨 样 骨 瘤 、动 脉 瘤 样 骨 囊 肿 以 及 骨 软 骨 瘤 ；肿 瘤 主 要 侵 犯 椎 体 的 有 骨 巨 细 胞 瘤、 骨 血 管 瘤 以 及 嗜 酸 性 肉 芽 肿 。 （2 ）一 些 特 征 性X 线 表 现 ： 骨 样 骨 瘤 和 骨 母 细 胞 瘤 在 椎 弓 根 处 有 圆 形 或 椭 圆 形
15、 病 灶 ，其 周 边 有 硬 化 改 变 环 绕 ；血 管 瘤 显 示 骨 小 梁 增 粗 ，呈 栅 栏 样 改 变 ；嗜 酸 性 肉 芽 肿 呈 扁 平 椎 ；动 脉 瘤 样 骨 囊 肿 和 骨 巨 细 胞 瘤 为 膨 胀 性 溶 骨 性 改 变 。 2 、 骨 扫 描 ： 骨 扫 描 敏 感 性 高 ， 可 对 全 身 骨 骼 进 行 观 察 ， 但 是 特 异 性 不 强 ， 仅 适 于 确 定病 变 部 位 ，对 青 少 年 疼 痛 性 脊 柱 侧 弯 ，在X 线 检 查 无 异 常 的 情 况 下 可 选 择 骨 扫 描 。骨 扫 描 对成 骨 性 病 变 ，例 如 骨 样 骨 瘤
16、 和 骨 母 细 胞 瘤 的 诊 断 有 帮 助 。应 当 注 意 ，骨 血 管 瘤 在 骨 扫 描 时 病椎 可 无 核 素 浓 聚 现 象 ；大 多 数 脊 柱 骨 转 移 时 骨 扫 描 显 示 核 素 浓 聚 ；骨 扫 描 阳 性 的 病 变 提 示 肿瘤 在 生 物 学 行 为 上 很 活 跃 或 具 有 侵 袭 性 ；骨 软 骨 瘤 的 骨 扫 描 阳 性 且 临 床 上 有 疼 痛 时 ， 应 注 意有 无 恶 变 之 可 能 。 3 、CT 与MRI ：CT 对 骨 结 构 分 辨 能 力 强 ，MRI 对 软 组 织 有 良 好 的 分 辨 能 力 ， 在X 线 或 骨 扫
17、描确 定 部 位 后 ，CT 应 作 为 判 断 病 变 范 围 的 首 选 方 法 ， 除 了CT 的 轴 位 断 面 观 察 骨 结 构 外 ， 其 矢 状位 和 冠 状 位 重 建 更 利 于 确 定 病 变 的 解 剖 位 置 与 范 围 。 此 外 ， 可 用MRI 观 察 肿 瘤 有 无 穿 破 骨 皮质 以 及 侵 犯 软 组 织 的 范 围 ， 对 神 经 结 构 有 无 影 响 。由 于MRI 也 属 较 敏 感 的 检 查 手 段 ，常 发 现骨 样 骨 瘤 、骨 母 细 胞 瘤 、嗜 酸 性 肉 芽 肿 等 ，在MRI 图 像 上 显 示 的 病 变 范 围 比CT 显
18、示 的 要 大 ， 呈 精品文档 . 现T2 相 高 信 号 ， 可 能 是 因 为 病 灶 周 围 的 软 组 织 有 炎 症 反 应 。 我 们 观 察 过2 例 ， 需 时1 2 年， 这 种 高 信 号 反 应 才 逐 渐 消 失 。 4 、 椎 体 病 变 活 检 ： 除 了 少 数 典 型 病 变 外 ， 多 数 脊 柱 肿 瘤 仅 靠 影 像 学 、 骨 扫 描 仍 不 能 明确 诊 断 ，为 了 制 定 治 疗 方 案 ，术 前 能 达 到 定 性 诊 断 是 必 要 的 ，其 最 直 接 的 方 法 是CT 引 导 下 活检 。 5 、 化 验 检 查 ： 作 为 治 疗 常
19、 规 有 必 要 进 行 常 规 化 验 ， 但 是 ， 所 有 的 化 验 检 查 对 诊 断 脊 柱肿 瘤 ， 尤 其 是 脊 柱 良 性 肿 瘤 无 直 接 帮 助 。 （ 二 ） 恶 性 脊 柱 肿 瘤 ： 1 、X 线 ： （1 ）需 清 晰 的X 线 片 。 位 于 椎 体 前 方 的 病 变 更 多 见 恶 性 肿 瘤 ， 生 长 在 椎 体 上 的 良 性 肿瘤 常 见 的 有 血 管 瘤 、嗜 酸 性 肉 芽 肿 、动 脉 瘤 样 骨 囊 肿 ；生 长 在 椎 体 上 的 恶 性 肿 瘤 有 脊 索 瘤 、淋 巴 瘤 、 骨 肉 瘤 等 。 位 于 椎 体 后 方 结 构 的
20、 肿 瘤 有 骨 软 骨 瘤 、 骨 样 骨 瘤 、 骨 母 细 胞 瘤 以 及 软 骨肉 瘤 等 。 （2 ）需 观 察 椎 体 内 的 溶 骨 、成 骨 、钙 化 ，椎 间 盘 有 无 受 累 ，此 为 重 要 的 鉴 别 诊 断 线 索。浸 润 性 破 坏 是 多 数 恶 性 肿 瘤 的 生 长 方 式 ，破 坏 的 椎 体 内 病 灶 无 硬 化 边 缘 。在 病 变 早 期 和 生长 较 缓 慢 的 肿 瘤 可 使 椎 体 骨 质 呈 扇 形 或 膨 胀 性 改 变 ，如 果 病 灶 周 围 无 硬 化 或 硬 化 边 缘 很 薄 、不 完 整 ， 也 提 示 肿 瘤 的 侵 袭 性
21、 。 2 、 骨 扫 描 ： 凡 是 骨 形 成 部 位 就 有 核 素 浓 聚 ， 成 骨 性 肿 瘤 、 骨 愈 合 过 程 以 及 骨 感 染 均 有核 素 浓 聚 现 象 ， 所 以 骨 扫 描 不 能 区 别 肿 瘤 与 非 肿 瘤 ， 不 能 区 别 肿 瘤 的 良 、 恶 性 质 。当 出 现 多处 核 素 浓 聚 时 ，应 考 虑 脊 柱 转 移 瘤 。脊 柱 的 骨 髓 瘤 ，一 般 认 为 病 变 中 无 成 骨 过 程 ，故 骨 扫 描时 病 灶 显 示 为 冷 区 ，脊 索 瘤 也 偶 有 此 现 象 。因 为 骨 扫 描 很 敏 感 ，在X 线 出 现 异 常 之 前
22、 就 可 检出 病 灶 ，且 可 全 身 骨 扫 描 ，故 可 作 为 一 种 诊 断 的 重 要 手 段 。 3 、CT 与MRI ：CT 对 了 解 骨 破 坏 范 围 、 边 界 、 病 理 骨 折 、 肿 瘤 内 的 成 骨 与 钙 化 等 可 提 供 信息 ， 在 了 解 骨 结 构 的 病 理 变 化 方 面 优 于MRI 。MRI 对 显 精品文档 . 示 肿 瘤 内 的 软 性 成 分 及 周 围 软 组 织 的 受累 更 为 优 越 ， 可 清 楚 显 示 脊 髓 和 神 经 根 以 及 肿 瘤 的 侵 犯 范 围 。MRI 还 有 助 于 区 别 肿 瘤 、感 染和 骨 折
23、 ：脊 柱 骨 髓 炎 时 椎 体T2 加 权 像 为 高 信 号 ， 可 显 示 椎 体 软 骨 终 板 、 椎 间 盘 、 相 邻 椎 体 的受 累 ，T1 加 权 像 椎 体 、椎 间 盘 低 信 号 ；骨 肉 瘤 时 椎 体T2 像 增 强 ， T1 像 弱 强 ，椎 间 盘 低 信 号 ； 骨 质 疏 松 时 的 压 缩 骨 折 时 仍 保 持 骨 的 信 号 强 度 ， 如 果 新 鲜 的 骨 折 造 成 出 血 、 血 肿 ， 则 从MRI 检 查 也 难 以 与 肿 瘤 鉴 别 。MRI 与CT 联 合 起 来 ，对 确 定 肿 瘤 范 围 ，指 导 治 疗 方 案 、 确 定
24、 手 术 入路 等 很 有 价 值 。 4 、 活 检 ： （ 同 “ 良 性 脊 柱 肿 瘤 ” ） 5 、 化 验 检 查 ： 为 完 善 检 查 ， 了 解 患 者 全 身 情 况 ， 常 规 的 检 查 是 必 要 的 。 对 诊 断 有 较 直接 指 导 意 义 的 有 碱 性 磷 酸 酶 、酸 性 磷 酸 酶 、尿 本 周 氏 蛋 白 等 ，在 必 要 情 况 下 还 应 骨 髓 穿 刺检 查 等 。 （ 三 ） 脊 柱 转 移 瘤 ： 1 、X 线 ： 脊 柱 转 移 瘤 常 见X 线 征 象 是 脊 柱 正 位 片 上 椎 弓 根 消 失 ， 称 为 猫 头 鹰 眨 眼 征（O
25、wl wink ）。一 般 认 为 ，椎 体 破 坏 超 过30 50 才 能 在X 线 片 上 发 现 骨 破 坏 。 多 个 椎 体 溶 骨 性改 变 时 ， 需 考 虑 骨 转 移 瘤 。 脊 柱 转 移 瘤 中 71 为 溶 骨 性 改 变 ，8 为 成 骨 性 改 变 ，21 为 混合 性 。椎 体 塌 陷 有 可 能 是 转 移 所 致 ， 据 研 究 在 已 确 诊 恶 性 肿 瘤 患 者 中 ， 发 现22 的 椎 体 塌 陷不 是 肿 瘤 引 起 ， 故 需 仔 细 鉴 别 。 2 、 骨 扫 描 ： 因 为 骨 扫 描 反 映 的 是 成 骨 细 胞 的 活 性 ， 而 不
26、 是 肿 瘤 细 胞 的 增 殖 ， 所 以 ，只有 肿 瘤 导 致 的 骨 破 坏 有 类 似 骨 折 的 修 复 反 应 时 ，才 有 核 素 的 聚 集 。在 侵 袭 性 强 的 转 移 性 肿 瘤，如 肾 癌 、肺 癌 、多 发 性 骨 髓 瘤 、白 血 病 、淋 巴 瘤 、尤 文 氏 肉 瘤 等 ，宿 主 的 抵 抗 反 应 不 及 肿瘤 的 侵 袭 能 力 ，不 能 产 生 反 应 性 新 骨 ，则 骨 扫 描 也 可 为 阴 性 。 由 于 骨 扫 描 可 检 查 全 身 骨 骼 ， 敏 感 性 强 ， 并 在X 线 发 现 病 灶 前2 18 个 月 就 可 检 出 ， 故 对
27、 转 移 性 肿 瘤 的 诊 断 是 很 有 价 值 的 。 3 、CT 与MRI 的 应 用 价 值 同 前 述 。CT 因 为 不 能 显 示 整 段 脊 柱 ， 因 此 ， 对 无 症 状 患 者 用CT 检查 ， 有 可 能 漏 诊 ， 据 研 究 漏 诊 者 占20 24 ， 这 精品文档 . 应 引 起 重 视 。 MRI 为 脊 柱 转 移 瘤 的 诊 断 提供 较 完 整 信 息 ，当 椎 体 转 移 时 ， T1 加 权 像 低 信 号 ， T2 加 权 像 信 号 增 强 。MRI 能 发 现 3mm 的 病灶 。如 果 用 钆 强 化MRI 检 查 可 更 好 地 显 示
28、 转 移 病 灶 ， 另 外 ， 这 种 强 化MRI 还 可 用 来 评 价 脊 柱 转 移 瘤 地 放 疗 、化 疗 效 果 ，治 疗 有 效 者70 未 示 强 化 现 象 ，据 此 可 知 强 化MRI 所 见 与 治 疗 的 效果 较 为 一 致 。 MRI 与 脊 髓 造 影 相 比 ，其 优 越 之 处 是 可 更 全 面 地 显 示 软 组 织 界 限 及 椎 旁 肿 块 ， 可 区 别 脊 髓 受 压 的 部 位 ，而 脊 髓 造 影 在 脊 髓 完 全 梗 阻 或 两 处 以 上 病 变 时 则 显 示 不 清 。 4 、 脊 柱 活 检 ： 当 脊 柱 病 变 在 影 像
29、 学 上 表 现 不 典 型 ， 且 临 床 病 史 及 体 检 也 不 能 提 供 更 多可 资 鉴 别 的 信 息 时 ， 有 必 要 进 行 脊 柱 活 检 。 用X 线 或CT 引 导 下 脊 柱 活 检 ， 国 内 、 外 已 有 成 功经 验 ， 诊 断 转 移 性 肿 瘤 的 成 功 率 约95 ， 活 检 术 中 或 术 后 出 血 等 并 发 症 为0.7% ，Murphy 等 复习 文 献 中9500 次 骨 活 检 ， 并 发 症 为0.2% ，2 例 死 亡 ，4 例 有 神 经 功 能 障 碍 。 5 、 实 验 室 检 查 ： 除 了 常 规 化 验 检 查 评 价
30、 患 者 营 养 状 态 、 免 疫 状 态 等 全 身 状 况 外 ，比 较有 意 义 的 是 注 意 恶 性 肿 瘤 骨 转 移 时 的 高 钙 血 症 ；成 骨 性 骨 转 移 时 的 碱 性 磷 酸 酶 升 高 ，骨 髓 瘤时 碱 性 磷 酸 酶 很 少 升 高 ；前 列 腺 癌 时 血 清 酸 性 磷 酸 酶 可 作 为 一 个 指 标 ，但 更 敏 感 的 是 前 列 腺特 异 抗 原 。其 他 一 些 肿 瘤 标 志 物 如 癌 胚 抗 原 等 ，虽 不 特 异 ， 但 也 有 一 定 帮 助 。 良 、 恶 性 脊 柱 肿 瘤 的 鉴 别 诊 断 （ 一 ） 鉴 别 诊 断 的
31、 要 求 是 区 分 以 下 三 个 方 面 ： 1 、 是 否 为 脊 柱 肿 瘤 。 即 将 肿 瘤 与 脊 柱 的 炎 症 性 疾 患 如 结 核 、 骨 的 非 特 异 性 炎 症 、 脊 柱的 寄 生 虫 病 、 累 及 脊 柱 的 代 谢 性 骨 病 等 区 别 开 来 。 2 、 是 良 性 肿 瘤 ， 还 是 恶 性 肿 瘤 ？ 3 、 如 果 是 恶 性 肿 瘤 ， 则 应 区 分 是 原 发 的 ， 还 是 转 移 的 。 （ 二 ） 良 、 恶 性 脊 柱 肿 瘤 鉴 别 诊 断 要 点 如 下 ： 精品文档 . 脊 柱 肿 瘤 的 外 科 分 期 脊 柱 肿 瘤 的 外
32、 科 治 疗 要 求 很 高 ， 例 如 ， 需 要 充 分 显 露 ， 广 泛 切 除 与 减 压 ， 重 建 脊 柱 的 稳定 等 ，每 一 步 均 有 具 体 问 题 要 研 究 。在 脊 柱 肿 瘤 外 科 治 疗 方 面 ，近 年 来 有 很 大 进 步 ，简 言 之，就 是 在Enneking 肌 肉 骨 骼 肿 瘤 分 期 指 导 下 ，用WBB 脊 柱 肿 瘤 分 期 指 导 外 科 治 疗 。 Enneking 提 出 的 外 科 分 期 系 统 ， 对 骨 与 软 组 织 肿 瘤 的 治 疗 很 有 指 导 价 值 ， 这 个 系 统 有3 个 基 本 要 求 ： 分 级
33、（G ） 、 部 位 （T ） 和 转 移 （M ） 。 它 主 要 按 组 织 学 标 准 ，加 上 临 床 和X 线 表现 。低 度 恶 性 为G1 ，高 度 恶 性 为G2 ；手 术 部 位 （T ） 分 为 间 室 内 （A ） 和 间 室 外 （B ） 。 若 肿瘤 有 天 然 屏 障 ， 如 骨 、 筋 膜 、滑 膜 、骨 外 膜 或 软 骨 ，则 为 间 室 内 。间 室 外 肿 瘤 可 以 是 原 发 性 （ 起 于 间 室 外 ） 或 继 发 性（ 原 为 间 室 内 肿 瘤 ，通 过 天 然 屏 障 而 延 伸 ，或 因 手 术 、活 检 而 穿 过另 一 间 室 ） 。
34、若 区 域 淋 巴 结 或 远 处 转 移 ， 则 属 期 。 总 之 ，Enneking 系 统 认 为 病 损 可 能 属 于 期 或 期 ， 取 决 于 其 级 别 ，A 与B 则 取 决 于 其 部 位 ， 期 属 转 移 。 后 来 对 良 性 肿 瘤 也 进 行 分期 ，认 为 有 一 定 临 床 意 义 。良 性 病 损 的 分 期 系 统 ：1 期 为 良 性 迟 发 性（S1 ） ；2 期 为 活 跃 性（S2 ） ；3 期 为 侵 袭 性 ，并 有 潜 在 恶 性 （S3 ） 。Enneking 的 骨 与 软 组 织 肿 瘤 外 科 分 期 ， 对 指 导肢 体 肿 瘤
35、的 治 疗 决 策 ， 评 价 治 疗 效 果 ， 判 断 预 后 等 很 有 意 义 ， 并 且 已 被 临 床 实 践 证 实 。 精品文档 . 由 于 脊 柱 的 解 剖 关 系 很 复 杂 ， 脊 柱 肿 瘤 外 科 治 疗 中 ， 实 施Enneking 外 科 分 期 原 则 有 一 定困 难 。例 如 ，在Enneking 分 期 中 有 边 缘 切 除 、广 泛 切 除 、根 治 切 除 的 概 念 ，这 些 概 念 用 于 肢体 肿 瘤 则 易 于 理 解 易 于 实 现 ，而 用 在 脊 柱 肿 瘤 外 科 治 疗 中 则 不 易 把 握 ，况 且 既 往 的 临 床 实
36、践中 经 常 遇 到 对 某 些 脊 柱 肿 瘤 实 施 了 刮 除 ，甚 至 认 为 刮 除 手 术 是 不 可 避 免 的 ， 这 就 完 全 背 离 了Enneking 的 分 期 原 则 。 1991 年 ，Weinstein 首 先 提 出 了 一 种 原 发 性 脊 柱 肿 瘤 的 分 期 方 法 ， 随 后 又 不 断 完 善 ， 目前 以Weinstein-Boriani-Biagini 3 位 作 者 命 名 的WBB 脊 柱 原 发 肿 瘤 分 期 系 统 已 经 常 在 文 献 中出 现 ， 为 叙 述 方 便 ， 本 文 称 其 为WBB 分 期 ， 简 述 如 下 。
37、 1 、WBB 分 期 的 指 导 思 想 WBB 是 建 立 在 肿 瘤 诊 断 基 本 明 确 ，以 及 肿 瘤 的Enneking 分 期 已 确 立 的 基 础 上 。 WBB 分 期 方 法 ：按 照X 线 片 、 CT 、 MRI 影 像 ，把 椎 体 水 平 断 面 分 为12 个 放 射 状 的 区 域（Sec tor ），依 椎 管 中 心 为 圆 点 ，由 左 后 侧 起 始 ，依 次 分 为1 至 12 区 ； 同 时 在 水 平 断 面 上 由 外 层 向内 层 分 为A ，B ，C ，D ，E 5 层 ， A 层 为 骨 外 软 组 织 ， B 层 为 骨 浅 层 ，
38、 C 层 为 骨 深 层 ， D 层 为 硬 膜外 层 ， E 层 为 硬 膜 内 层 ；另 外 ，在 脊 柱 纵 轴 上 计 数 被 累 及 椎 体 的 数 目 。据 此 ，确 定 肿 瘤 的 空间 位 置 和 范 围 ， 以 及 受 累 节 段 的 毗 邻 关 系 ， 根 据 肿 瘤 的 空 间 位 置 和 范 围 ， 制 定 手 术 方 案 。 2 、 术 语 的 解 释 （1 ）刮 除 （Curettage ） ： 指 肿 瘤 被 逐 片 刮 除 ， 为 病 损 内 手 术 （intralesional ） 。 （2 ）整 块 切 除 （en bloc ） ： 指 肿 瘤 与 其 周
39、围 连 带 的 健 康 组 织 整 块 地 被 切 除 。整 块 切除 并 不 一 定 是 将 肿 瘤 完 全 切 除 ，所 以 ，应 根 据 大 体 标 本 和 病 理 学 检 查 作 如 下 界 定 ：1 ） 如 果在 瘤 内 完 成 的 手 术 ， 则 仍 视 作 病 损 内 手 术 ；2 ） 如 果 沿 精品文档 . 假 囊 （pseudocapsule ， 指 肿 瘤 周 围 组织 的 反 应 层 ） 切 除 ， 称 为 边 界 切 除 （marginal ） ；3 ） 如 果 肿 瘤 连 同 周 围 薄 层 健 康 组 织 一 并切 除 则 为 广 泛 切 除 （wide ） 。
40、（3 ）彻 底 切 除 （radical resection ） ： 指 整 块 切 除 肿 瘤 与 肿 瘤 发 生 所 在 间 室 （compa rtment ） 。 这 对 肢 体 肿 瘤 易 于 实 施 ， 如 截 肢 等 。 但 是 ， 脊 柱 肿 瘤 则 不 易 实 现 ，因 为 椎 管 内 的脊 髓 是 不 能 切 除 的 ，所 以 真 正 意 义 上 的 彻 底 切 除 在 脊 柱 肿 瘤 的 治 疗 中 是 不 易 实 现 的 。 （4 ）减 轻 症 状 （palliation ） 的 手 术 ： 是 指 椎 管 减 压 ， 病 理 骨 折 稳 定 等 操 作 ， 实 施 这种
41、 手 术 时 ， 肿 瘤 切 除 与 否 不 是 主 要 目 的 ， 旨 在 减 轻 痛 苦 。 （5 ）全 椎 切 除 （vertebrectomy ，spondylectomy ， 指 切 除 一 个 椎 体 的 所 有 部 分 ） 和 椎体 切 除 （corporectomy, somectomy ， 指 切 除 椎 体 ） ， 属 于 切 除 技 术 的 解 剖 学 概 念 ，是 切 除的 量 的 描 述 。至 于 是 否 将 肿 瘤 切 除 干 净 ，则 应 注 意 给 予 明 确 解 释 和 限 定 。使 用 这 些 术 语 时 ，应 按 大 体 标 本 和 病 理 观 察 作 界
42、 定 ，如 病 损 内 、 边 界 切 除 、 广 泛 切 除 等 。 否 则 ， 也 难 以 判 定 其脊 柱 肿 瘤 外 科 治 疗 学 意 义 。 3 、 脊 柱 原 发 肿 瘤 外 科 治 疗 的 手 术 选 择 椎 体 切 除 这 一 外 科 技 术 在1968 年 就 由Lievre 报 道 ， 直 到1989 年 Stener 报 道 了 整 块 切 除 技术 切 除 脊 柱 肿 瘤 。 以 后Roy-Camille 等 也 报 道 了 整 块 切 除 技 术 ， 经 后 路 途 径 切 除 位 于 胸 椎 体的 肿 瘤 ， 以 及 前 后 联 合 入 路 切 除 腰 椎 肿 瘤
43、 。 Tomita 等 报 道 用 特 殊 的 锯 切 除 胸 、 腰 椎 肿 瘤 的 经验 。WBB 外 科 分 期 方 法 则 使 脊 椎 肿 瘤 的 治 疗 上 了 一 个 新 台 阶 ， 指 导 临 床 医 师 根 据 肿 瘤 膨 胀 或侵 犯 的 边 界 来 施 行 整 块 切 除 ， 并 且 提 出 了3 种en bloc 切 除 的 方 法 ： （1 ）椎 体 整 块 切 除 （En bloc excision of the vertebral bocly ） ： 当 肿 瘤 位 于 椎体 的4 8 区 或5 9 区 ， 且 有 合 适 的 边 缘 （margins ） ， 至
44、少 一 侧 椎 根 无 肿 瘤 侵 犯 ，则 可 用 前路 途 径 去 显 露 椎 体 肿 瘤 并 切 除 ，并 可 留 下 椎 体 周 围 的 一 薄 层 正 常 组 织 。 为 了 达 到 整 块 切 除 ， 必 要 时 可 采 用 两 个 手 术 入 路 （double approach ） 。 精品文档 . （2 ）椎 体 矢 状 切 除（sagittal resection ）：当 肿 瘤 位 于3 5 区 或 8 10 区 ， 即 肿 瘤侵 犯 了 椎 根 、 横 突 、 部 分 肋 骨 、 部 分 椎 体 、 部 分 后 弓 时 ， 则 用 两 个 入 路 作 整 块 切 除 。
45、手 术 分两 步 完 成 ，第 一 步 可 依 照 椎 体 切 除 经 前 路 显 露 ，切 除 椎 体 病 变 ， 第 二 步 用 合 适 切 口 切 除 椎 根、 横 突 等 处 的 病 变 。 （3 ） 后 弓 切 除（resection of the posterior arch ） ：当 肿 瘤 位 于10 3 区 时 ， 可 用脊 柱 后 方 途 径 （posterior approach ） ， 作 广 泛 的 椎 板 切 除 ， 两 侧 暴 露 必 须 达 到 椎 根 ， 并 在病 变 所 在 部 位 向 头 侧 和 尾 侧 显 露 硬 膜 。 据WBB 分 期 倡 议 者 的
46、 报 道 ， 用 本 方 法 治 疗 脊 柱 肿 瘤29 例 ， 其 中21 例 的 外 科 切 除 达 到 了 合理 的 肿 瘤 边 缘 ，术 后 随 访6 134 个 月 ，未 复 发 。该 作 者 认 为 ，WBB 分 期 基 本 能 反 映 肿 瘤 分 级、 外 科 技 术 以 及 肿 瘤 治 疗 结 果 之 间 的 关 系 。 应 当 说WBB 分 期 方 法 是 迄 今 为 止 较 为 完 善 的 一 种指 导 脊 柱 肿 瘤 外 科 治 疗 的 分 类 方 法 。 总 之 ， 脊 柱 肿 瘤 的 合 理 外 科 治 疗 ， 必 须 考 虑 三 方 面 的 问 题 ， 即 诊 断 、 肿 瘤 边 缘 的 确 定 与分 期 、严 密 的 手 术 方 案 。解 决 这 三 方 面 的 问 题 ，至 少 需 要 两 个 系 统 ，第 一 个 系 统 就 是 对 肿 瘤的 病 理 生 物 学 行 为 和 临 床 过 程 的 侵 袭 性 作 出 分 期 （ 以 Enneking 分 期 作 指 导 ） ； 第 二 个 系 统 就是 对 肿 瘤 的 边 缘 作 出 界 定 ， 确 立 肿 瘤 的 空 间 范 围 与 毗 邻 关 系 ， 按WBB 分 期 作 肿 瘤 的 外 科 切 除。 当 然 ， 肿 瘤 治 疗 还 包 括 化 疗 、 放 疗 等 ， 此 不 赘 述 。