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1、精品文档 . 脊髓损伤临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为脊髓损伤（不完全性）的患者。 一、临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为痿病(TCD编码: WB444） 。 西医诊断：第一诊断为脊髓损伤(ICD-10编码为： T09.302)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照 2002年国家中医药管理局制定的中医病证诊 断疗效标准。 （2）西医诊断：参照 2011 年美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤功 能分类标准，简称“ ASIA ”进行诊断。 2.证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组痿病（外伤性不 完全性脊髓损伤）诊疗方案” 。 外伤性不
2、完全性脊髓损伤临床常见证侯： （1）瘀血阻络证 （2）气虚血瘀证 （3）脾胃虚弱证 （4）肝肾亏虚证 （5）气血两虚证 精品文档 . （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组痿病（外伤性不 完全性脊髓损伤）诊疗方案” 、中华中医药学会中医内科常见病诊 疗指南 （ZYYXH/T22-2008 ） 。 1.诊断明确，第一诊断为外伤性不完全性脊髓损伤。 2.患者适合并接受中医康复治疗。 （四）标准住院日为 30 天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）。 2.患者生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接 受康复治疗的患者。 3
3、.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4.有以下情况者不能进入本临床路径：完全性脊髓损伤、由肿瘤、结 核等引起的脊髓损伤、合并重度感染、重度昏迷等。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证 候的动态变化。 （七）入院检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规 （2）尿常规 精品文档 . （3）便常规 +潜血 （4）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 （5）胸部正位 X线片、损伤部位相关的脊柱X片。 （6）心电图 （7）泌尿系 B超或彩超、残余尿测定 （8）双下肢血管彩超 （9）盆
4、底肌生物反馈。 （10）康复评定项目： 根据 ASIA修订的 SCI神经功能分级。 运动评分 (motor score，MS)评定运动功能。 ASIA的感觉指数评分（ sensory index score ，SIS ）评定感觉功能。 改良 Barthel 指数评定日常生活活动能力。 24 小时排尿日记、导尿评分（脊髓损伤诊疗方案临床验证CRF表 提供）评定膀胱功能。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如中段尿培养、损伤部 位相关的脊柱CT或 MRI、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生 理学检查、静脉肾盂摄影、24 小时肌酐清除率、心肌酶谱等。 （八）治疗方法 1康复治疗 （1）功能训练
5、：包括肌力训练、日常生活能力训练、辅助器械的运 用等。 （2）针灸治疗：包括针刺疗法、灸法等。 精品文档 . （3）推拿治疗：根据分期辨证选用手法。 （4）物理因子疗法：包括电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、 离子导入、多功能灸疗仪、中药熏蒸治疗仪等。 （5）传统功法：八段锦、轮椅太极、 “以宗健脊十八法” 健脊体操等。 2.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）瘀血阻络证：活血化瘀，理气通络 （2）气虚血瘀证：健脾益气，活血通络 （3）脾胃虚弱证：健脾益气，升阳举陷 （4）肝肾亏虚证：滋养肝肾，养阴填精 （5）气血两虚证：健脾益胃，益气养血 3.其他疗法 :根据病情需要，选择心理治疗、穴位
6、注射、药物熏洗等。 4. 内科基础治疗：主要包括针对肺部感染、深静脉血栓形成、体位 性低血压、压疮、 尿路感染等常见合并症的预防和治疗。具体治疗参 考中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008 ） 。 5.护理调摄。 （九）出院标准 1.肢体痿弱好转，症状改善，或ASIA评分有提高。 2.日常生活能力（穿衣、进食、转移、行走等）改善。 3.无严重并发症或并发症已控制。 4.回归家庭或社区的条件已成熟。 （十）有无变异及原因分析 1.康复治疗过程中发生了病情变化，或出现严重合并症，导致住院时 精品文档 . 间延长，费用增加，严重者可退出本路径。 2.合并有其它系统疾病者，
7、住院期间病情加重，需要特殊处理，导致 住院时间延长、费用增加。 3.因患者不配合及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。 4.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，但仍然存在脊髓 压迫症状，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加 精品文档 . 二、脊髓损伤恢复期康复临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 脊髓损伤恢复期（ICD-10 ：T09.300 ） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天 时间住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 上级医师查房与入院康复评定 初步确定诊断及治疗方案 安
8、全告知 签订相关医疗文书及项目实施协议 重 点 医 嘱 长期医嘱： 康复护理常规；I/II级护理 饮食 基础药物治疗及合并症用药、其他用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能 乙肝五项、抗HCV 、抗 HIV、梅毒抗体 心电图、损伤部位X线 肌电图 脊髓 CT或脊髓 MRI（平扫 +增强） 请相关科室会诊 主要 护理 工作 及健 康宣 教 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 定时测量体温 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 精品文档 . 时间住院第 2 天住院第 3 天住院第 47 天 主 要 诊 疗 工
9、 作 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结 果，排除康复治疗禁忌症 入院病情评估与康复评 定 开始康复治疗 上级医师查房 完成康复评定， 调整康复 治疗方案 向患者及家属交代病情 及相关治疗方案、 检查结 果 复查结果异常的化验检 查 康复治疗 防治并发症 上级医师查房 修订系统康复治疗方案 相关科室会诊 完善临床检验 康复治疗 防治并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱： 复查异常化验 拟定初期康复评价； 依据病情需要下达 长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼
10、吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达 长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 中医治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达 初期康复评定医嘱 主要 护理 工作 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 精品文档 . 时间住院第 8-19 天 住院第 20-27 天 （出院前日） 住院第 21-28
11、 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 各级医师查房 观察病情变化， 完善康复 评定，调整康复治疗方案 拟定中期康复评价； 完成中期康复评价，调整 康复治疗方案 落实康复治疗 相关科室会诊 上级医师查房，末期康 复评定明确是否出院 完成出院记录、病案首 页、出院证明书等 指 导出院后康复训练 方法，向患者交代出院 后的注意事项 如果患者不能出院，在 “病程记录”中说明原 因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍出 院后注意事项，出院后治 疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 康复医学科护理常规 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 呼吸训练 物理因子治疗 药物治疗 临时医嘱： 拟定中期康复评定 依据病情需要下达 长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 基础疾病用药 依据病情下达 出院医嘱： 出院前康复指导 出院带药：神经营养药 物 明日出院 门诊复查时间 出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及 出院康复指导 出院带药 主要 护理 工作 正确执行医嘱 每日护理评估 心理与生活护理 指 导患者办理出院手 续 出院康复指导 出院带药服用指导 康复护理指导 告知复诊时间和地点 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名