医院感染暴发报告制度.pdf

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1、. Word 文档 医院感染暴发报告及处理制度 一、医院感染流行、暴发的报告： 1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院 感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医 院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理（空间分 布、人间分布、时间分布、暴发因素与分析），采取有效措 施，控制医院感染的暴发。 2、发现以下情形时，应当于12 小时向所在地县级卫生 行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告；县 级卫生行政部门接到报告后，应当于24 小时逐级上报至省 级卫生行政部门。 1)5 例以上疑似医院感染暴发； 2)3 例以上医院感染暴发。 3、省级卫生行政部门接到报告后组织

2、专家进行调查，确 认发生以下情形的，应当于24 小时上报至卫生部。 1)5 例以上医院感染暴发； 2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3)由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。 4、发生以下情形时，应当按照突发公共卫生事件相关 信息报告管理工作规（试行）的要求，在2 小时向所在地 县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构 . Word 文档 报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2 小时逐 级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查， 确认发生以下情形的，应当在2 小时上报至卫生部。 1）10 例以上的医院感染暴发； 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感

3、染； 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 5、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华 人民国传染病防治法和突发公共卫生事件应急预案的 规定进行报告和处理。 6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上 述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消 毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后再按照该病 原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的 医院感染。 二、发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应采取下列 控制措施： 1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制 措施。 2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进 行流行病学调查处理，

4、基本步骤为： 1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确 诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医 . Word 文档 院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发； 2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环 境、物品、医务人员及陪护人员进行病原学检查、环境卫生 学监测及有关标本的采集等； 3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详 细流行病学调查； 4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当 治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收 新病人； 5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间 分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感

5、染源、 感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取措施的效 果综合作出判断； 6）写出调查报告，总结经验，制定防措施。 3、院长或主管院长接到报告后，应及时组织相关部门协 助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、 物力和财力方面给与保证。同时，采取得力措施，积极救治 患者。 医院感染暴发事件应急预案 . Word 文档 一、 总则 （一）、目的 有效预防和及时控制医院感染暴发事件，规和指导暴发 时间应急处理工作，最大限度地减少暴发事件造成的危害， 保障患者身体健康和生命安全。 （二）、适用围 本预案适用于我院医院感染暴发事件的应急处理。 （三）、应急组织 由院领导、医务科、护理部

6、、医院感染管理科、药械科 以及总务科等有关部门主要负责人组成应急处理领导小组； 医院感染暴发疫情发生后，根据疫情分级响应程序，应急处 理领导小组医院感染暴发疫情应急处理工作的组织管理、指 挥和协调，组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施； 负责向上级卫生行政部门的报告。 领导小组： 组长：青强 副组长：高俊 王冰 旭歌 史文献袁丽湘 王向阳郭亚伟 成员：（排名不分先后）： 南院区 席孟杰晓欢 王好杰利歌 志红 红霞 岳红军亚洲 素省杜旭昶焦玉霞武利 . Word 文档 郭旭升程相震邱红莉正伟盘香 魏占勋 建锁庞孝奇宋振华焦贯虹晓燕 郭敏杰 邢晓娟郭鹏 胜斌黄东旭 北院区 邵彩霞晓萍 冠博 麻

7、娟萍 焦志恒 菊 兴涛 史诚智志彬邢志斌吕武全 郭志强建刚 段国强兵杰常俊杰韩殿冰 韩浩峰薛娇萍闫璐璐俊峰 江敏王辉 卢超峰利涛 衡旭民王凤玲韩利杰敏 王杰 司占立申向阳 1、应急办公室设在医院感染管理科，其职责主要是及时 准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确 地传达领导小组的决定和督查；做好有关记录；及时完成暴 发事件的调查报告；负责上下级和院的联络及协调工作以及 负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，做好 疫情控制和调查评估等相关工作。 医院感染管理科成员： 南院区 晓欢相杰斌 北院区 邵彩霞晓萍丁娜晨露朱志航 3、医院感染暴发医疗救治小组 . Word 文档 组

8、长：冠博王好杰 副组长：麻娟 利歌 成员：（排名不分先后）： 南院区 席孟杰王好杰岳红军亚洲素省郭鹏 杜旭昶焦玉霞武利郭旭升程相震正伟 盘香建锁宋振华焦贯虹 北院区 韩殿冰兴涛萍焦志恒菊史诚智 志彬邢志斌吕武全郭志强建刚段国强 兵杰常俊杰韩利杰韩浩峰薛娇萍闫璐璐 俊峰江敏王辉利涛卢超峰衡旭民 王凤玲志营 职责：负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并 积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提出建议。调度 各科卫生技术力量（医务科负责医师调度，护理部负责护士 调度），保障救治感染患者工作的开展。负责病人分流转运 及转运途中的医疗监护。预防医疗纠纷的发生。根据事态发 展及调查结果完善诊疗方案。 4

9、、消毒隔离及医疗护理小组 组长：麻娟利歌 成员：（排名不分先后）： . Word 文档 南院区 王金改时素红培培田素侠延辉董杉杉 志敏郭彦娜柴果果邓俊芳段佳佳晓改 梅香马会鲜郭俊红艳红 北院区 靳彩娜萍峰利庄亚敏靳红珍英英 昊昊利白凤娟闫可可丁素军丁佳佳 晓芳韩晓培丽君慧玲马欢欢裴建阳 王丹丹晓丽晓燕 职责：根据事件性质，负责消毒、隔离、防护技术指 导和具体消毒隔离措施的落实工作。协助调查医院感染发生 原因，做好标本采集。 5、流调小组 组长：邵彩霞晓萍晓欢 成员：检验科微生物室医师，发生医院感染暴 发或疑似暴发科室监控医师和监控护士。 职责：进行环境卫生学监测以及有关的标本采 集、病原学检查

10、等工作。负责对感染病例发生地点、时间、 涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收 集、整理和报告。 6、后勤保障组 组长：王向阳旭歌 . Word 文档 成员：（排名不分先后）： 南院区 胜斌宋帅兵荣强 北院区 敏 王杰 司占立申向阳 职责：负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的 应急供应。在接到医院感染暴发事件通报后，设备科、总务 科、药剂科应在4 小时立即对医疗设备、防护器材、药品、 消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况领导小 组的进一步安排，进行紧急采购。 二、医院感染暴发事件的判定标准、终止条件以及分级 （一）判定标准 在短时间同一病区连续发生3 例以上疑似医院感染

11、暴发 病例，即启动应急处理工作。 （二）终止条件 末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出 现，即可终止应急处理工作。 （三）医院感染暴发事件疫情分级 级 1）10 例以上的医院感染暴发事件； 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染； . Word 文档 级 1）5 例以上医院感染暴发； 2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果； 级 1）5 例以上疑似医院感染暴发； 2）3 例以上医院感染暴发； 三、医院感染暴发事件监测报告 医护人员发现医院感染暴发事件时，应当及时向病区主 任报告，病

12、区主任分析情况后必须及时向医院感染管理科汇 报。 四、医院感染暴发事件的紧急报告程序 （一）、当疑有或出现医院感染暴发流行趋势时，经治医 生应立即向本科室主任报告，并立即填表报告医院感染管理 科。 （二）、科室在短时间（一周）发生5 例以上疑似医院感 染暴发； 3 例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导 致患者死亡；由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；科室应以最短 的时间向医院感染管理科或者医院总值班报告（上班时间报 医院感染管理科，下班及节假日报医院总值班）。 （三）、医院感染管理科接到科室报告后应立即向医院感 . Word 文档 染暴发

13、应急领导小组组长报告，并向医务科等相关部门通 报。 （四）、医院感染管理科立即组织人员到现场进行感染调 查及检测工作。 （五）、经调查及医院感染暴发应急处置专家证实为医院 感染暴发流行时，医院应在12 小时报告市卫生局及市疾控 中心。 （六）、确诊为传染病的医院感染，按中华人民国传染 病防治法的有关规定报告。 五、应急响应 医院感染暴发事件疫情分级响应程序 级： 接到病区负责任人报告后，医院感染管理科立即 到现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处理 领导小组到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由应 急处理领导小组组长负责宣布启动级应急响应，通过书面 通知向有关部门发布信息；经调查

14、核实后，于2 小时向市卫 生局和市疾控中心报告。 级： 接到病区负责任报告后，医院感染管理科尽快到 现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处理领 导小组到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由应急 处理领导小组副组长负责宣布启动级应急响应，通过书面 通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于12 小时向市 . Word 文档 卫生局和市疾控中心报告。 级： 接到病区负责人报告后，医院感染管理科到现场 调查，提出具体的消毒隔离措施和组织实施，同时向应急处 理领导小组汇报，由应急处理领导小组副组长负责宣布启动 级应急响应，通过书面通知向有关部门发布信息；经调查 核实后，于12 小时向市卫生

15、局和市疾控中心报告。 六、应急处理程序 对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边 核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以 下工作： （一）、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工 作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据 病情及时转诊； （二）、对医院感染病例实行分类隔离管理，隔离病房 标示清楚； （三）、根据感染病例的传播途径加强消毒工作； （四）、及时开展流行病学调查工作； （五）、根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源； （六）、病区暂停收治新病人，暂停病区外康复训练活 动； （七）、必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药； （八）、做好医疗废物处

16、理工作，防止交叉感染和污染 . Word 文档 扩大； （九）、加强工作人员个人防护，配备必要的防护用品， 指导工作人员采取正确的防护措施； （十）、及时向职工通报医院感染事件的防控情况，做 到公开、透明、及时； （十一） 、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施， 防止疫情蔓延。 七、医院感染暴发应急处理措施 （一）、医院感染专职人员积极开展调查，根据有关数 据，分析可能的感染源和感染途径。 （二）、科室应根据确定或初步确定的感染源和感染途 径，及时采取有效的处理和控制措施，并对处理措施进行持 续监测。当感染源和感染途径不明确时可以针对可能的感染 源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广

17、泛的控制 措施，并根据调查结果不断修正评价。 （三）、积极救治患者，实行感染病人和普通病人分开 管理，对疑似病人及时排除或确诊。同时保护易感人群，防 止感染进一步扩散。 （四）、协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查 工作。 （五）、落实医院感染控制措施，做好医院医院感染病 原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗废物和污水处理工 . Word 文档 作，防止进一步交叉感染和污染。 （六）、及时向当地卫生行政部门和疾控中心报告事件 进展情况。 （七）、做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。 八、善后评估 暴发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对暴发 事件的处理情况进行评估。评估容主要包括事

18、件概况、现场 调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、 应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估 报告根据时间分级报告医院领导和（或）上级部门。 根据的相关法律法规、暴发事件的形势变化和实施中发 现的问题及时进行更新、修订和补充。本预案自发布之日起 执行。 . Word 文档 医院感染暴发处置标准操作规程 医院感染管理科接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极 进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。基 本步骤如下。 一、初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期行流行 病学调查。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确 诊，与最初制定

19、的感染病例相核对。 二、制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效 的控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进 行正确的消毒处理， 必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术 室；并随时调查监测新发病例。 三、标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、 医务人员及陪护人员等行病原学检查，如环境中检测到病原体， 必要 时行脉冲场凝胶电泳以检测其同源性。 四、 流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查， 包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。 五、绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布 和时间分布进行描述；绘制出

20、以时间为横坐标(时间界限视疾病潜伏 期而定 )、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病 区的分布图。 六、完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照 . Word 文档 研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或 感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析， 查找可能的危险因素。 七、控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情 况，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查所采 取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。 八、书写调查报告，总结经验，制定防措施，报告容如下。 (1)流行或暴发感染

21、病例的概括及现场工作情况描述； (2)主要假设； (3)临床、流行病学及实验室资料分析的结论； (4)流行或暴发的起源与围； (5)感染控制和预防措施及其效果； (6)经验教训。 . Word 文档 医院感染暴发报告处理流程图 短时间发生 3 例以上同种同源感染病例 及时报告医院感染管理科 组织院感管理小组流行病学调查 确认医院感染爆发 隔离病人加强消毒并查找感染原因汇报分管院长 制定控制措施并实施按医院感染暴发报告及处置管理规 要求进行上报 写出调查报告、制定防措施 . Word 文档 . Word 文档 . Word 文档 一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、各科所用一次性使用无菌医疗用品

22、必须统一采购，临床科室 不得自行购入或试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购 管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上 药品监督部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品 注册证和生产企业或取得 医疗器械经营许可证的经营企业购进 合格的产品。 四、各科使用的一次性使用（进口）无菌医疗用品，应具有药监 局颁发的医疗器械产品注册证。 五、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购部门必须对以 下四个环节的质量进行验收： 订货合同、 发货地点及货款汇寄账号 应与生产企业和经营企

23、业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格 证；产品的外包装应完好无损；包装标识应符合标准（GB） 15979-1995 、GB 15980-1995、GB8939-1999、YY/T 0313-1998； 进口产品应有中文标识。 六、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记 录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、 失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双 方经办人签名等。 七、供应室除上述第 6条要求外，应设置一次性使用无菌医疗用 . Word 文档 品库房，负责向全院发放。 建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制 度和出人库登记制度，有利于跟

24、踪追查。 八、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物 架上，距地面 2025cm；距天花板 50cm；距墙壁 5cm；按失 效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装 破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 九、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识 是否符合标准。 十、配合上级管理部门和有关职能部门对消毒药械（一次性使用 无菌医疗用品的管理）检查和督导。 十一、使用后的一次性医疗用品必须按照国务院、卫生部医疗废 物管理规定收集、暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放避免 回流市场。（详见医疗废物管理应急预案） . Word 文档 消毒药械的管理

25、制度 一、医院感染管理委员会负责消毒、灭菌药械的购进、使用、监 督管理。 二、医院感染管理科按照有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械 的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和 使用进行监督、检查和指导。 三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果和有效期进 行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措 施。 四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进 行采购，按规定查验（保管）所需证件，监督进货质量。 五、设备科必须建立消毒、 灭菌药械的采购和出入库登记制度并 由专人负责。 六、科室建立使用消毒器械的登记册，登记消毒对象、消毒时间、 操作者和

26、定期消毒效果的监测结果以备查验。 七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用围、方法、注意 事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换 时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。 八、应急预案： 1. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时（小包装有无破损、 失效、产品有外包装不相符合）等产品质量和安全性方面的问题，应 立即停止使用。发现问题应及时向医院感染管理科和采购部门报告， . Word 文档 不得自行做退换货处理。 2.临床使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即 停止使用，并按规定详细记录现场情况， 并报告医院感染管理办公室、 药剂科和采购部门。

27、 3.药剂科按照发放时登记批号，追踪至科室。护理部通过网 络（）在线向临床科室发出紧急收回通知。 . Word 文档 医院感染病例报告制度 一、 发现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医 院感染管理小组负责人报告，并于24 小时填写医院感染病 例报告卡，上报医院感染管理科。 二、医院感染管理科发现医院感染暴发或流行时，应及 时报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关部门。 三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的 有关规定进行上报，并做好预预防与控制制工作。 四、临床科室医院感染管理小组负责人应配合医院感染 管理科工作，发现潜在感染因素时，应及时采取有效措施。 五、医院感染管理科接

28、到报告后及时与检验科联系，了 解临床标本细菌培养结果，掌握细菌耐药情况，指导临床及 时采取措施。 附件：医院感染病例报告流程 . Word 文档 医院感染病例报告流程 发现医院感染病例 主管医师报告 填写医院感染病例上报卡 医院感染管理科指导查找原因 采取有效控制措施 科室医院感染管理小组组长 . Word 文档 多重耐药菌管理制度 一、制定多重、泛耐药细菌医院感染管理控制制度 和针对常见多重耐药菌感染患者的隔离措施。定期对上述控 制措施的执行进行督导、检查、反馈、分析和改进。 二、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测， 检验科微生物室将细菌耐药性结果及时反馈到医务人员，并 每季度向全院

29、公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情 况。 三、制定多重耐药菌管理的多部门协作机制，由医教科 牵头，定期召开有医院感染管理科、检验科、药械科、临床 科室参与的多重耐药菌管理联席会，对管理方面存在的问题 定期分析、反馈、持续改进。 四、对医务人员进行多重耐药菌感染危险因素、流行病 学以及预防与控制措施等知识培训。 . Word 文档 多重耐药菌医院感染预防与控制措施 一、多重耐药菌感染的预防控制措施 医院感染管理科制定感染或定植多重耐药菌病人的消毒隔离措施， 并督促落实，预防和控制多重耐药菌传播的具体措施如下： （一）加强医务人员的手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循 医

30、务 人员手卫生规 （WS/T313-2009 ）。医务人员在直接接触患者前后、 进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分 泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 （二）严格实施隔离措施 临床科室根据检验报告单结果，发现感染或定植患者， 在隔离房 间门上或 MDRO 患者的病床栏粘贴接触隔离标识，由科室负责人负 责病区的 MDRO 患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师（质控 医师）和护士（质控护士）应积极配合。 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单 间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。 隔离病房不足时才考虑进行床边

31、隔离，不能与气管插管、 深静脉留置 导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者 较多时，应保护性隔离未感染者。 2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人 员进入。 3、进行床边隔离时，在床栏上粘贴接触隔离标识，以提醒医务 . Word 文档 人员以及家属。 当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO 感染病人安排在最后。 4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好 限制每班诊疗病人者为医生、 护士各一人， 所有诊疗尽可能由他们完 成，包括标本的采集。 5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、 黏膜、血液、体液、引流液、分泌物

32、、排泄物时，应当戴手套。预计 与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。 离开病人 床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 6、对于一般医疗器械（如血压计、听诊器、体温表、输液架） 等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须消毒。 7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后 用消毒剂进行擦拭。 8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先通知相关科室， 以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时， 必须由一名工作人员陪同， 并向接收方说明对该病人应使用接触传播 预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染

33、后同样应该依据以 上方法进行清洁消毒。 9、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手 术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。 10、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停 止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。 . Word 文档 （三）遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性 操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有 效预防多重耐药菌感染。 （四）加强清洁和消毒工作。 加强对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒 工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神

34、经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物 品进行清洁和消毒。 对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电 监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、 计算机键盘和鼠标、机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关 等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时 应当立即消毒。 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加 清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生 的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 （五）注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指 导原则， 根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用

35、抗感染药物， 减少和延缓耐药菌的产生。 （六） 感染者或携带者应隔离至连续3 个标本 （每次间隔 24 小时） 培养均阴性，方可解除隔离。 . Word 文档 二、监督、处罚 医院感染管理科每天按照检验科填报的汝州市第二人民医院多 重耐药菌监测报告、处置表到科室监督MDRO 控制措施的落实情 况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行 反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO 的患者进行追踪，每 周应到相应的科室不少于2 次监督 MDRO 控制措施的落实情况，直 至解除隔离。 科室不执行MDRO 控制措施的，由医院感染管理科按照医院 感染管理办法的细则进行处罚，没有认真落实

36、MDRO 控制措施造 成医院感染暴发的，由科室承担相应的责任。 . Word 文档 导管相关血流感染预防与控制措施 留置血管导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作 技术。置管后的患者存在发生感染的危险。导管相关血流感染是指带 有血管导管或者拨除血管导管48 小时的患者出现菌血症或真菌血 症，并伴有发热、寒战、低血压等感染表现，除血管导管外没有其他 明确的感染源。 为有效预防导管相关血流感染的发生，特制定以下预 防控制措施： 一、置管时的预防控制措施 1、置管时应该遵守最大无限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大 无菌单。 2、置管操作人应当戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。 3、严

37、格按照医务人员手卫生规，认真洗手并戴无菌手套后，尽 量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 4、置管过程中严格执行无菌技术操作规程。 5、直接使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌 水平。 6、选择合适的静脉导管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁 骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 7、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂，消毒穿刺部位皮肤，自穿 刺点由向外以同心圆方式消毒，消毒围应当符合直观要求。 消毒后皮 . Word 文档 肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后再进行置管操作。 8、患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感 染多重

38、耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 二、置管后的预防控制措施 1、使用无菌透明，透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、 穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为 1 次/2 天，无菌透明敷料为12 次/周，但纱布或敷料出现潮湿、松 动、可见污染时应当立即更换。 3、接触置管穿刺点或更换敷料时，医务人员应当严格执行手卫生规。 4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75% 酒精或含碘 消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立 即更换。 5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不

39、要把导管 淋湿或浸入水中。 6、在输血、输入血液制品、脂肪乳剂后的24 小时或者停止输液后， 应当及时更换输液管路。 外周及中心静脉置管后， 应当用生理盐水或 肝素盐水进行常规冲管，预防导管血栓形成。 7、严格保证输注液体的无菌。 8、紧急状态下的置管， 若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时 尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时， . Word 文档 应当及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。 10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当 尽早拔除导管。 11、导管不宜常规更换，

40、 特别是不应当为预防感染而定期更换中心静 脉导管和动脉导管。 环境卫生学监测制度 一、每季度进行重点部门空气消毒效果的监测。 . Word 文档 （1）洁净手术部及其他洁净场所的空气中的细菌菌落总数要求应遵 循GB50333 医院洁净手术部建筑技术规。 （2）产房、介入手术室、烧伤病房等空气中的细菌菌落总数4cfu/ （15min直径 9cm 平皿）。 （3）儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、 消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性 疾病科门诊及其病房等空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min 直径9cm 平 皿)。 洁净手术部及其他洁净场所应保

41、证每个洁净房间能每年至少监测1 次。 二、每季度进行重点部门物体表面消毒效果监测。 （1）洁净手术部、其他洁净场所，产房、介入手术室、烧伤病房等物 体表面细菌菌落总数 5cfu/cm 2。 （2）儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、 消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性 疾病科门诊及其病房等物体表面细菌菌落总数10cfu/cm 2。 三、每季度进行重点部门医务人员手的消毒效果进行监测，卫生手消 毒应 10 cfu/cm 2，外科手消毒应 5 cfu/cm2。 四、 每次使用前应进行使用中的消毒液有效成分含量的监测，每季度 应进行使用中的消毒液染菌

42、量的监测。使用中灭菌用消毒液应不得检出任 何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量10 cfu/ml ，其他使用中消毒液 染菌量 100 cfu/ml 。 五、 使用中紫外线灯管，应进行日常监测（紫外线照射强度监测应每 半年进行 1 次），使用中紫外线灯照射强度70 W/cm 2 为合格。 . Word 文档 六、消毒后的镜应每季度进行监测，细菌菌落总数应 20 cfu/ 件，不能 检出致病菌。灭菌后的镜应每月进行监测，合格标准为：无菌监测合格。 七、各种医疗器械应根据不同的消毒灭菌方法进行监测。 （1）高度危险性医疗器材（进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌 体液（如血液）流过，一旦被微生物污染将

43、导致极高感染危险的器材）应 无菌。 （2）中度危险性医疗器材（直接或间接接触黏膜的器材）的菌落总 数应 20cfu/件，不得检出致病性微生物。 （3）低度危险性医疗器材（仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器 材）的菌落总数应 200cfu/件，不得检出致病性微生物。 八、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。 （1）每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须100cfu/ml ， 不得检出致病微生物； （2）每季度进行毒素监测。在水处理装置的输出端的毒素应不得超 过 0.25EU/ml。 （3）每半年进行 1 次透析用水化学污染物监测，结果必须符合医药 业标准血液透析和相关治疗用水的要求。

44、 九、 有压力蒸汽灭菌器的科室都必须进行物理监测、化学监测和生物 监测。物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空 压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD 试验。每周进行生物学监测。 十、 有环氧乙烷灭菌器和过氧化氢等离子灭菌器的科室必须进行物理 监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监 . Word 文档 测应每包进行；使用环氧乙烷灭菌的应每灭菌批次进行生物监测，采用过 氧化氢等离子灭菌的应每天至少进行1 次灭菌循环的生物监测。 十一、 当监测结果不符合要求时，应及时追溯、分析原因，采取相应 措施。 十二、 当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及

45、时进 行监测，查找和分析原因，并进行相应致病性微生物的检测。 . Word 文档 医务人员职业暴露处置流程 一、局部处理措施 完整皮肤：流动水、皂液清洗； 粘膜：生理盐水彻底冲洗； 皮肤、粘膜发生针刺伤、切割伤、咬伤：伤口旁端轻轻挤压，尽 可能挤出损伤部位血液流动水或生理盐水彻底冲洗0.5% 碘伏、 75% 酒精等消毒创面。 二、评估与预防 由感染疾病科医生评估职业暴露情况，并指导在24 h 采取预防 措施。 1、根据实际情况， 立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、 抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单。 2、若患者 HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检

46、测结果未知，医 生应立即给患者开具这些项目的检查单。 3、患者 HBsAg（+）： （1）医务人员抗 -HBs10 mU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即 注射 HBIG200400 U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 （20 g），于 1 个月和 6 个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎 疫苗（各 20 g）。 （2）医务人员抗 -HBs10 mU/m1 者，可不进行特殊处理。 （3）暴露后 3 个月、 6 个月应检查乙肝五项指标等。 . Word 文档 4、患者抗-HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-）， 暴露后 3 个月、6 个月应检查抗 -HCV、ALT，并根据

47、复查结果进行相 应抗病毒治疗。 5、患者抗-HIV（+）： （1）报告主管院长，由疾病预预防与控制制中心进行评估和防 护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用 药方案。 （2）暴露后 1 个月、 2 个月、 3 个月、 6 个月检查抗 -HIV。 6、患者 TPHA（+）： （1）推荐方案：苄星青霉素，24 万 U，单次肌注。 （2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg，2 次/d ，连 用 14 天；或四环素 500 mg，4 次/d，口服，连用 14 天；头孢曲松 最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1 g/d ，肌注，连用 810 天；或阿 奇霉素 2 g，单次口服，但

48、已有耐药报道。 （3）暴露后 1 个月、 3 个月检查 TPHA。 三、报告 发生职业暴露的工作人员应简单书写事件发生经过，由科主任和 护士长签名，上报医院感染管理科（填写医务人员职业暴露登记 表），所产生的费用由医院报销。 四、随访和咨询 1、医院感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种 和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，进行定期监测随访。 . Word 文档 2、临床科室领导及医院感染管理科应为职业暴露当事人提供咨 询，必要时请心理医生帮助减轻其紧恐慌心理，稳定情绪。 3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无 关人员泄露职业暴露当事人的情况。 . Word

49、文档 医务人员职业暴露处理流程图 职业暴露部位 皮肤刺伤粘膜损伤 判断暴露源性质 完整皮肤污染 伤口旁端轻轻挤压，尽量挤 出损伤处的血液，不得进行 伤口的局部挤压 肥皂水或清水反复冲洗 肥皂水和清水冲洗 75%酒精、0.5% 碘伏消毒 0.5%碘伏冲洗或 涂抹消毒 生理盐水、 或清水反 复冲洗 请专家评估伤口暴露级别 常规皮肤消毒 病毒抗体阳性 认 真 分 析 暴 露 种 类 根 据 具 体 情 况 决定采取PEP 不需要暴露后预防 PEP 暴露源状况不明 病毒抗体阴性 若需要用药，尽量在短时间内使用 决定是否预防用药 上报医院感染管理科 报所在地疾病控制部门 填写职业暴露个案登记表 1、 高效价免疫球蛋白 2、 病毒阻断类药物 不需要 PEP . Word 文档