《中小学生心理健康档案(表格)_1.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中小学生心理健康档案(表格)_1.pdf（13页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、班级： 姓名： 学生心理档案 1基本情况 姓名班级性别出生年月 日 民族籍贯血型健康状况 家庭住址 寄住住址生理缺陷 兴趣与特长个人病史 2家庭情况、 称谓姓名年龄 学历 职业 爱好与 特长 个性 特点 你对他 ( 她) 的喜爱程度 初 中 高 中 大 学 研 究 生 以 上 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父 继母 养父 养母 爷爷 奶奶 是否独生子女是（）否（） 家庭气氛宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（） 经济状况（年家庭经济收入金额） 亲子关系家长为尊（）朋友相待（）儿女最大（） 直接监护、教育者 教育方式说教为主 ( ) 有时打骂（）比较随意（）任其发展（）
2、 3学生的学习状况 学业成绩优秀（） 较为优秀 （） 一般（）较低（）低（） 喜爱科目 习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（） 思想品德好（）较好（）一般（）较差（） 人际关系好（）较好（）一般（）较差（） 奖惩情况 干部职务 4学生经历的重大事件 家庭成员变化 与教师 . 同学人际关 系变化 生活条件改变 教育环境变化 其它 5困惑与烦恼 6学生的个性与能力 性格内向（）以内为主（）以外为主（）外向（）不确定（） 气质胆汁质（）多血质（）粘液质（）抑郁质（）混合（） 兴趣 心理 理想明确且强烈（）明 确 但 不 强 烈 （） 强 烈 但 不 明 确 （） 不明确也不强烈 （） 无法判断
3、（） 班级心理辅导记录 辅导地点：辅导时间：班主任： 学生 姓名 班级 性 别 年龄 备 注 辅导缘由 ： 初步分析 ： 辅导过程 ： 辅导效果 ： 辅导感悟 ： 团体心理咨询记录 年月日自时分始，时分结束。 成 员 列 表 姓名 性别 班级 团体简介 咨询次数第 次备注 咨询缘由 ： 咨询过程： 咨询效果 ： 咨询感悟 ： 咨询员： 心理咨询记录 (面询) 年月日自时分始，时分结束。 学生姓名班级性别年龄 咨询次数第次备注 咨询缘由 ： 学生自述： 初步分析 ： 咨询过程 ： 咨询效果 ： 预约下次咨询时间： 年月日自时分始，时分结束。 咨询感悟 ： 咨询员： 学校心理咨询室记录薄 N ： 序号时间来访对象事由概述备注 与教师沟通记录 年月日自时分始，时分结束。 教师姓名性别学历职业 备注 沟通事由： 初步分析 ： 沟通过程 ： 沟通效果 ： 预约下次沟通时间： 年月日自时分始，时分结束。 沟通感悟 ： 咨询员： 与家长沟通记录 年月日自时分始，时分结束。 家长姓名性别学历职业 学生姓名班级性别年龄 备注 家长自述： 初步分析 ： 沟通过程 ： 沟通效果 ： 预约下次沟通时间： 年月日自时分始，时分结束。 沟通感悟 ： 咨询员：