糖尿病管理实施方案.pdf

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1、. . 糖尿病慢病管理 一、糖尿病 （一）概念： 糖尿病是一组以血浆葡萄糖 （简称血糖） 水平升高为特征的代谢性疾 病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作 用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食 及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高 渗综合征。 （二）分型： 根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型： 1.1 型糖尿病：是指胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2.2 型糖尿病：是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。 3. 妊娠糖尿病：是指妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊 娠者不包括在内。 4. 其他特殊类

2、型糖尿病： 是因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其 他疾病导致的继发性糖尿病。 （三）诊断标准： 糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl)或75g葡 萄 糖 负 荷 后2小 时 血 糖 11.1mmol/L(200mg/dl) . . 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。 说明：空腹指 814 小时内无任何热量摄入； 任意时间指 1 天内任 何时间；典型症状包括多饮、 多尿和不明原因的体重下降； 随机血糖指不 考虑上次用餐时间， 一天中任意时间的血糖； 急性感染、 创伤或其他应激 情况下可出现暂时血糖升高，

3、不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应激 消除后复查。 （四）病情分级：参见糖尿病并发症分级。 （五）治疗目标 纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和劳动能 力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低死亡率，提高患者生命质量。 （六）目标血糖 1. 血糖正常值：空腹血糖：4.4-6.1mmol/L ； 餐后 2 小时血糖：4.4-7.8 mmol/L。 2. 老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在7mmol/L，餐后 2 小 时血糖控制在 10mmol/L。 年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近 正常值。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，其他包括糖化血红蛋、体重指 数、胆固醇、

4、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均应控制在正常水平。 3. 糖化血红蛋白（ HbA1c ） ：正常值： 4-6%，临床意义：反映2-3 个 月的血糖平均水平。建议3 个月复查一次，糖尿病患者一般控制在7% 以内。 4. 血压：糖尿病患者血压（mmHg）一般控制在 130/80mmHg 。 . . 5. 老年患者（大于65 岁）一般控制在140/90mmHg ；如有肾病且 24 小时尿蛋白定量大于1g，则应尽可能将血压控制在125/70mmHg 如达标。 二、糖尿病慢病管理 （一）糖尿病筛查 1. 充分利用院内资源， 对本院内病人进行血糖监测，对已确诊的患者， 由 住院部填写病情信息登记表，待病

5、人出院时讲名单递交至 “治未病”服务 科，本科室接收信息后纳入糖尿病患者健康管理档案，及时安排随访， 根 据病人需求，给予制定相应健康指导方案。 2. 定期进行社区义诊活动， 进行糖尿病知识宣传普及， 为社区居民测量血 压、血糖，并筛查出高危人群，登记建档，安排预约随访。 3. 对其他关注健康， 愿意接受中医健康管理， 通过生活方式改变与自我保 健，可以提高生活质量、 促进疾病向愈的人群， 可直接纳入慢性病管理流 程。 （二）健康体检 1.对符合慢性病管理要求的病人， 进行较全面的健康检查， 内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部等常规体格检查

6、，并对口腔、视力、听力和运动功能等 进行粗测判断。 2.对服务对象进行专科体检， 内容包括：血糖血脂监测、 心脏自主神 经功能检查、足部触觉检查、中医体质辨识、健康状态自我评估、简短 . . 精神状态量表 -MMSE 、老年人生活自理能力评估等。 （具体参照慢病管 理评估量表） 3.根据服务对象的病情具体情况，安排合理的复查时间。 （二）健康指导与中医特色技术干预 1. 健康指导 糖尿病是一种慢性疾病， 每个糖尿病病人都必须明白， 糖尿病是一种 终身疾病，虽目前不能治愈，但能控制。糖尿病的治疗涉及教育、饮食、 运动、药物以及血糖、尿糖监测等多个方面，强调综合防治，各种治疗相 互配合、缺一不可。

7、 （1）遵医嘱按时服用降糖药物，联合用药。 （2）合理膳食。原则：有计划、定时、定量；清淡；最好不饮酒；饮食 均衡、合理搭配；长期坚持。膳食食谱参考糖尿病治疗及饮食汇总 相关分类及饮食推荐。 （3）适量运动。运动是糖尿病的基本治疗方法之一，有些轻度糖尿病患 者通过合理饮食和运动就能达到治疗目的。有氧运动如步行、跑步、 游泳、 健身操等都属于此类运动项目， 其中快速步行更适合于老年朋友或慢性病 患者。通常有氧运动以每周3 次，每次 30分钟；或每周 4 次，每次 20 分钟；或每周 5 次，每次 20-30 分钟最好。 （4）保持良好的心理状态，精神紧张和植物神经功能失衡都可引起血压 升高，故应

8、避免情绪激动、紧张、焦虑。 . . 2. 中医特色干预方案 饮食养生法对防治消渴病尤为重要。糖尿病的发生和饮食有关, 饮食 控制的好坏直接影响到治疗的效果。具体应用应该在辨体质、 辨病、辨证 的基础上，合理选用。 运动疗法是糖尿病治疗中的一项重要措施, 适度而有规律的运动可 以使血糖下降 , 增加热能消耗 , 使患者对胰岛素的敏感性得到改善, 利于糖尿病病情的控制 , 改善患者全身状态 , 预防慢性并发症的发生 和发展。预防保健操可以通过全方位的手法达到调理脏腑，养阴清热， 益 气补肾从而辅助调节血糖的目的。主要操作方法如下所示： （1）固气转晴拇指内叩掌心，其余四指握拳，扣住拇指，置于两胁，

9、 双脚五指抓地，同时环转眼球，顺时针逆时针各20 遍。 （2）横推胰区双手掌由外向内推腹部胰脏体表投影区，一推一拉交替 操作 20遍。 （3）揉腹部以神阙为中心揉腹，顺时针逆时针各20 遍。 （4）按揉腰背双手握拳，以食指的掌指关节点揉脾俞、 胃俞、 三焦俞、 肾俞，每穴各半分钟。 （5）推擦腰骶双掌由脾俞自上而下推至八髎穴10 遍。 （6）通调脾肾揉脾经血海、地机、三阴交，揉肾经太溪穴，双手拇指 沿胫骨内侧缘由阴陵泉推至太溪5 遍。 （7）拳扣胃经双手握空拳自上而下叩击小腿外侧胃经循行部位五遍， . . 以酸胀为度。 （8）推擦涌泉用手掌擦涌泉穴，以透热为度。 3. 中医适宜技术保健法 （1

10、）按摩 按摩背腰部：手掌匀力推揉脊柱两侧，或用按摩棒、老头乐，敲打后 颈到腰骶，重点按揉胰俞（第八胸椎棘突下旁开1.5 寸） 、胃俞（第十二 胸椎棘突下旁开 1.5 寸） 、肾俞（第二腰椎棘突下旁开1.5 寸）和局部阿 是穴(痛点) ，适合于 2 型糖尿病伴乏力、腰背酸痛者。 按摩腹部：双手掌互擦至掌热， 左手掌压右手掌紧贴神阙穴 （肚脐） ， 从右上腹部向左上腹部，从左上腹部向左下腹部，用力推揉，适合于2 型糖尿病腹满、大便不畅者。 按摩肢体： 以手指揉点按足三里 （外膝眼向下 4 横指） 、三阴交 (内踝 上 3 寸)2 分钟，以酸胀为度。手擦涌泉穴（前脚掌心）以透热为度， 适合于 2 型

11、糖尿病头晕、乏力、眠差，或下肢麻痛者。 （2）艾灸 灸足三里：将艾条一端点燃，对准足三里（外膝眼向下4 横指） ，约 距 0.51 寸左右， 进行熏灸，每侧 1015 分钟。 适用于 2 型糖尿病乏力、 抵抗力降低、下肢无力者。 灸关元：将艾条一端点燃，对准关元穴（下腹部肚脐下3 寸） ，约距 0.51 寸左右，进行熏灸，每次1015 分钟。适用于 2 型糖尿病畏寒肢 . . 冷，或男子阳痿，抵抗力降低者。 注意事项：防止烫伤。糖尿病患者不适宜于化脓灸。 （3）针刺疗法 针刺治疗糖尿病常用选穴方法有以下几种： 主穴为脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三阴交。配穴为肺俞、 胃俞、肝俞、 中脘、关元、神门

12、、然谷、阴陵泉等。针刺方法以缓慢捻转，中度刺激 平补平泻法，每日或隔日一次，每次留针 1520 分钟，10 次为一疗程。 疗程间隔 35 日。 （4）耳穴 耳穴按压治疗糖尿病常选用的穴位有： 主穴为胰、胆、肝、肾、缘中、屏间、交感、下屏尖。配穴为三焦、 渴点、饥点。根据主证及辨证分型，每次选穴56 个。选定耳穴寻得敏 感点后，将王不留行置于相应耳穴处，用胶布固定，用食、拇指捻压至酸 沉麻痛，每日自行按压3 次。每次贴一侧耳，两耳交替。 （四）随访评估 对确诊的糖尿病患者，每年提供4 次面对面的随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3

13、.9mmol/L ；收缩压 180mmHg 和/ 或舒张压 110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食 欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续 . . 性心动过速（心率超过100 次/ 分钟） ；体温超过 39 摄氏度或有其他的突 发异常情况，如视力突然骤降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况 之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮 酒、运动、摄盐情况等。 （4）了解患者服药情况。 2. 分类干预 原则

14、：发挥中医中药治疗作用，充分利用中药饮片、中成药、中医适宜技 术等，对糖尿病的治疗优势。 （1）对血糖控制满意 （空腹血糖值 7.0mmol/L） ，无药物不良反应、 无新 发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或药 物不良反应的患者， 结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物 剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周 内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 . . （5）