脑瘫儿童康复评估量表.pdf

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1、. . 神经系统评定表 姓名：性别：年龄：病案号： 项目 次1 2 3 4 项目 次1 2 3 4 日 期 日 期 浅 反 射 上腹壁 左 原始 反射 及病 理反 射 侧弯反射 左 右右 中腹壁 左 握持反射 左 右右 下腹壁 左 掌颌反射 左 右右 提睾 反射 左 髌阵挛 左 右右 跖反射 左 踝阵挛 左 右右 深 反 射 肱二 头肌 左 感觉 痛觉 左 右右 肱三 头肌 左 温度觉 左 右右 膝腱 反射 左 触觉 左 右右 跟腱 反射 左 位置觉 左 右右 原 始 反 射 及 病 理 反 射 内收 反射肌 左 共济 运动 指鼻试验 左 右右 Hoffmann 左 跟膝胫试验 左 右右 Ba

2、binski 左 Romb-Rg征 左 右右 Chaddcd 左 其它 立直反应颈 右 躯 干 ATNR 左平衡反应坐 右立 STNR 降落伞反应 Moro 吸吮反射 . . 注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“”表示阴性，用“+” 表示阳性。 深反射记录方法：消失“”、减弱“+” 、正常“ +” 、亢进“ +” 、阵挛“ +” 、持续阵 挛“ +” 。 感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。 检查者签名： 上肢徒手肌力评价记录表 左 侧 部位运动肌群 右 侧 月日月日月日月日月日月日 肩胛骨 外展前锯肌 上举斜方肌上部 下掣斜方肌下部 内收 斜方肌中部

3、菱形肌 肩 屈曲三角肌前部 伸展 背阔肌 大圆肌 外展三角肌中部 水平外展三角肌后部 水平内收胸大肌 外旋外旋肌群 内旋内旋肌群 肘 屈曲 肱二头肌 肱桡肌 伸展肱三头肌 前臂 旋前旋前肌群 旋后旋后肌群 腕 掌屈 桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 背伸 桡侧腕长、 短伸肌 尺侧腕伸肌 四指 MP 屈曲蚓状肌 PIP屈曲指浅屈肌 DIP屈曲指深屈肌 MP 伸展指总伸肌 内收骨间掌侧肌 外展骨间背侧肌 外展小指展肌 对掌小指对掌肌 拇指MP 屈曲拇短屈肌 . . IP 屈曲拇长屈肌 MP 伸展拇短伸肌 IP 伸展拇长伸肌 外展 拇短展肌 拇长展肌 内收拇收肌 对掌拇指对掌肌 颈及躯干徒手肌力评价记录表 左

4、 侧 部位运动肌群 右 侧 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 颈 前屈胸锁乳突肌 后伸后伸肌群 躯干 屈曲腹直肌 旋转 腹外斜肌 腹内斜肌 后伸 胸背部伸肌群 腰背部伸肌群 骨盆上提腰方肌 下肢徒手肌力评价记录表 左 侧 部位运动肌群 右 侧 月 日 月 日 月 日 月 日月 日月 日 髋 屈曲髂腰肌 伸展臀大肌 外展臀中肌 内收内收肌群 外旋外旋肌群 内旋内旋肌群 膝 屈曲 股二头肌 半腱、半膜肌 伸展股四头肌 踝 背屈胫骨前肌 跖屈 腓肠肌 比目鱼肌 内翻胫骨后肌 . . 外翻 腓骨长肌 腓骨短肌 趾 MP屈曲蚓状肌 MP伸展 趾长伸肌 趾短伸肌 PIP 屈曲趾短屈肌 DIP

5、 屈曲趾长屈肌 拇指 MP屈曲拇短屈肌 MP伸展拇短趾伸肌 IP 屈曲拇长屈肌 IP 伸展拇长伸肌 注： MP= 跖趾关节， PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节 肌张力评定（改良Ashworth ） 右部位左 日期 颈前屈肌群 颈后伸肌群 躯干伸肌 躯干屈肌 屈肘肌群 伸肘肌群 前臂旋前肌 前臂旋后肌 腕屈肌群 腕伸肌群 手屈肌群 手伸肌群 髋内收肌群 髋外展肌群 . . 髂腰肌 屈膝肌群 伸膝肌群 屈踝肌群 伸踝肌群 其它 上肢关节活动度评价记录表 左侧 部 位 检查 项目 正常 值 （。） 右侧 月日月日月日月日月日月日 a p a p a p a p a p a

6、p 肩 屈曲180 伸展50 内收45 外展180 内旋70 外旋90 肘 屈曲150 伸展0 前 臂 旋前90 旋后90 腕 掌曲90 背伸70 桡偏25 尺偏55 四 指 MP屈曲90 MP伸展45 PIP 屈曲100 PIP 伸展0 DIP 屈曲90 DIP 伸展10 拇 指 MP屈曲60 IP 伸展80 MP伸展10 IP 伸展10 内收 . . 外展70 注： 1.MP=掌指关节 ,PIP= 近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节 2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S” 表示 , 因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。 颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表 左侧 部 位 检查 项

7、目 正常 值 （。） 右侧 月日月日月日月日月日月日 a p a p a p a p a p a p 颈 前屈45 后伸45 旋转60 侧屈45 躯 干 屈曲80 伸展25 旋转45 侧屈35 髋 屈曲125 伸展15 内收30 外展45 内旋45 外旋45 膝 屈曲150 伸展0 踝 背屈20 跖屈45 内翻35 外翻20 足 趾 P屈曲35 P伸展40 PIP 屈曲35 PIP 伸展0 DIP 屈曲50 DIP 伸展0 注： 1.MP=掌指关节 ,PIP= 近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节 2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S” 表示 , 因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

8、 . . 脑瘫儿童综合功能评定表 项目 分数 项目 分数 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、认知功能6、站 1、认识常见形状7、走 2、分辨常见概念8、上、下楼梯 3、认识基本空间概念9、伸手取物 4、认识四种颜色10、拇食指取物 5、认识画上的东西合计 6、能画圆、竖、横、 斜线四、自理动作 7、注意力可集中瞬间1、开水龙头 8、对经过事情的记忆2、洗脸、洗手 9、寻求帮助表达意愿3、刷牙 10、能数数和做加减法4、端碗 合计5、用手或勺进食 二、言语功能6、脱穿上衣 1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子 2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜 3、能理解别人的表情 动作9、解系扣子 4

9、、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜 5、能说 23 个字的句 子合计 6、能模仿口部动作五、社会适应 7、能发 b，p， a，o， ao 等音 1、认识家庭成员 8、能遵从简单指令 2、尊敬别人， 见人打招 呼 9、能简单复述3、参与集体性游戏 10、能看图说简单的话 4、能自我称谓和表达所 有关系 合计5、能与母亲离开 三、运动能力 6、知道注意安全不动电 火 1、头部控制7、认识所在环境 . . 2、翻身8、能与家人亲近 3、坐9、懂得健康和生病 4、爬 10、能简单回答社会性 问题 5、跪合计 总分：（ 1）（2）（3） 功能状态总评： 分标准（采用百分制）： （1）每项完成： 2 分。总分

10、： 100 分（2）每项大部分完成：1.5 分。总分： 75 分（ 3）每项完成一半： 1 分。总分： 50 分。（ 4）每项小部分完成：0.5 分。总分 25 分。（ 5）未能完成： 0 分。总分： 0 分。 日常生活活动能力（ADL)评价表 动作 得分 动作 得分 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、个人卫生动作（七岁前） 1 洗脸、洗手1 大小便会示意 2 刷牙2 会招手招呼 3 梳头3 能简单回答问题 4 使用手巾4 能表达意愿 5 洗脚 二、进食动作七、床上运动 1 奶瓶吸吮1 翻身 2 用手进食2 仰卧位坐位 3 用吸管吸引3 坐位膝立位 4 用勺叉进食4 独立坐位

11、 5 端碗5 爬 6 用茶杯饮水6 物品料理 7 水果剥皮 三、更衣动作八、移位动作 1 脱上衣1 床、轮椅或步行 器 2 脱裤子2 轮椅具椅子或便 器 3 穿上衣3 操作手闸 4 穿裤子4 乘轮椅开头门 5 穿脱袜子5 移动前进轮椅 6 穿脱鞋6 移动手动轮椅 . . 7 系鞋带扣子拉锁 四、排便动作九、步行动作 1 能控制大小便（包括辅助具） 2 小便自我处理1 扶站 3 大便自我处理2 扶物或步行器行 走 五、器具使用3 独站 1 电器插销使用4 单脚站 2 电器开头使用5 独行 5M 3 开、关水龙头6 蹲起 4 剪刀的使用7 能上下台阶 六、认知交流动作8 独行 5M以上 （七岁后）

12、总分 1 书写评估医生 2 与人交谈 3 翻书页 4 注意力集中 评分标准：满分100 分50 项 能独立完成每项 2 分 能独立完成、但时间长每项 1.5 分 能完成，但需要帮助每项 1 分 两项中完成一项每项 1 分 不能完成每项 0 分 构音器官结构与运动功能的主观评估： 结构功能 下颌 唇部 牙齿 舌部 软、硬腭 悬雍垂 呼吸 构音器官结构与运动功能的客观评估： . . DR(pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata) 口腔轮替运动速率（DR ）情况： 汉语构音能力测验 汉语构音清晰度（% ）： 37 = (%) 声调

13、清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度： 汉语构音清晰度相对年龄： 汉语构音能力测验记录表 出生年月：评估日期： 记录说明：正确“/ ” ; 歪曲：“”；遗漏：“”替代：实发音的拼音 序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音 S1 桌zh 12 鸡j 25 菇g 38 拔b zhuo ji gu ba S2 象iang 13 七q 26 哭k 39 鹅e xiang qi ku e 1 包b 14 吸x 27 壳k 40 一i bao xi ke yi 2 抛p 15 猪zh 28 纸zh 41 家ia pao zhu zhi jia 3 猫m 16 出ch 29 室sh 42 浇iao

14、mao chu shi jiao 4 飞f 17 书sh 30 自z 43 乌u fei shu zi wu 5 刀d 18 肉r 31 刺c 44 雨u dao rou ci yu 6 套t 19 紫z 32 蓝an 45 椅i tao zi lan yi 7 闹n 20 粗c 33 狼ang 46 鼻i nao cu lang bi 8 鹿l 21 四s 34 心in 47 蛙1 lu si xin wa . . 9 高g 22 杯b 35 星ing 48 娃2 gao bei xing wa 10 拷k 23 泡p 36 船uan 49 瓦3 kao pao chuan wa 11 河h

15、 24 稻d 37 床uang 50 袜4 he v dao chuang wa 脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM ） 项目得分 仰卧 1 头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部0 1 2 3 2 把手放在中线位，双手合拢0 1 2 3 3 抬头 45 度0 1 2 3 4 屈曲右侧髋、膝关节0 1 2 3 5 屈曲左侧髋、膝关节0 1 2 3 6 伸出右手越过中线0 1 2 3 7 伸出左手越过中线0 1 2 3 8 从右侧翻身到俯卧位0 1 2 3 9 从左侧翻身到俯卧位 俯卧 10 抬头向上0 1 2 3 11 直臂支撑，抬头，抬起胸部0 1 2 3 12 右前臂支撑，左前臂伸直向前

16、0 1 2 3 13 左前臂支撑，右前臂伸直向前0 1 2 3 14 从右侧翻身到仰卧位0 1 2 3 15 从左侧翻身到仰卧位0 1 2 3 16 用上肢向右水平转动90 度0 1 2 3 17 用上肢向左水平转动90 度0 1 2 3 坐位 18 抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线0 1 2 3 19 向右侧翻身到坐位0 1 2 3 20 向左侧翻身到坐位0 1 2 3 21 检查者支撑背部，保持头直立3 秒钟0 1 2 3 22 检查者支撑背部，保持头直立在中线位10 秒钟0 1 2 3 23 双臂撑地坐，保持5 秒钟0 1 2 3 24 双臂游离坐，保持3 秒钟0 1 2 3 .

17、 . 25 前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑0 1 2 3 26 触到在右后方45 度的玩具后恢复坐位0 1 2 3 27 触到在左后方45 度的玩具后恢复坐位0 1 2 3 28 右侧坐，双臂游离，保持5 秒钟0 1 2 3 29 左侧坐，双臂游离，保持5 秒钟0 1 2 3 30 从坐位慢慢回到俯卧位0 1 2 3 31 从坐向右侧转到四点跪位0 1 2 3 32 从坐向左侧转到四点跪位0 1 2 3 33 不用双臂协助，向左、右水平转动90 度0 1 2 3 34 坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10 秒钟0 1 2 3 35 从站位到坐在小凳上0 1 2 3 36 从地上坐到小凳上

18、0 1 2 3 37 从地上坐到高凳上0 1 2 3 爬和跪 38 俯卧位，向前爬行2 米0 1 2 3 39 手膝负重，保持四点跪位10 秒钟0 1 2 3 40 从四点跪位到坐位，不用手协助0 1 2 3 41 从俯卧位到四点跪位，手膝负重0 1 2 3 42 四点跪位，右臂前伸，手比肩高0 1 2 3 43 四点跪位，左臂前伸，手比肩高0 1 2 3 44 爬行或拖行2 米0 1 2 3 45 交替爬行2 米0 1 2 3 46 用手和膝、脚爬行上4 级台阶0 1 2 3 47 用手和膝、脚后退爬行下4 级台阶0 1 2 3 48 用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10 秒钟0 1

19、2 3 49 用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10 秒钟0 1 2 3 50 用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10 秒钟0 1 2 3 51 双膝行走10 步，双手游离0 1 2 3 站立 52 从地上扶着高凳站起0 1 2 3 53 站立，双手游离3 秒钟0 1 2 3 54 一手扶着高凳，抬起右脚3 秒钟0 1 2 3 55 一手扶着高凳，抬起左脚3 秒钟0 1 2 3 56 站立，双手游离20 秒钟0 1 2 3 57 站立，双手游离，抬起右脚10 秒钟0 1 2 3 58 站立，双手游离，抬起左脚10 秒钟0 1 2 3 59 从坐在小凳上到站起，不用手协助0 1 2

20、3 60 从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助0 1 2 3 . . 61 从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助0 1 2 3 62 从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助0 1 2 3 63 从站立位蹲下，不用手协助0 1 2 3 64 从地下拾起物品后恢复站立0 1 2 3 走、跪、跳 65 双手扶着高凳，向右侧行走5 步0 1 2 3 66 双手扶着高凳，向左侧行走5 步0 1 2 3 67 双手扶持，前行10 步0 1 2 3 68 单手扶行，前行10 步0 1 2 3 69 不用扶持，前行10 步0 1 2 3 70 前行 10 步，停下，转身180 度，走回0 1 2 3 71 退行

21、10 步0 1 2 3 72 双手携带物品，前行10 步0 1 2 3 73 在 20 厘米宽的平衡线中连续行走10 步0 1 2 3 74 在 2 厘米宽直线连续行走10 步0 1 2 3 75 右脚先行，跨过平膝高的障碍0 1 2 3 76 左脚先行，跨过平膝高的障碍0 1 2 3 77 前行跑 5 米，停下，跑回0 1 2 3 78 右脚踢球0 1 2 3 79 左脚踢球0 1 2 3 80 双脚同时向前跳5 厘米高0 1 2 3 81 双脚同时向前跳30 厘米高0 1 2 3 82 在直径 60 厘米的圆圈内，右脚跳10 次0 1 2 3 83 在直径 60 厘米的圆圈内，左脚跳10

22、次0 1 2 3 84 单手扶持，上4 级台阶，一步一级0 1 2 3 85 单手扶持，下4 级台阶，一步一级0 1 2 3 86 不用扶持，上4 级台阶，一步一级0 1 2 3 87 不用扶持，下4 级台阶，一步一级0 1 2 3 88 双脚同时从15 厘米高的台阶跳下0 1 2 3 本测试采用4 级计分评定： 0 分：完全不能做 分：开始做（完成不到） 分：部分完成（完成） 分：全部完成 计分方法如下： A：卧位和翻身项目部分 /51 100= % B：坐位项目部分 /51 100= % C：爬和跪项目部分 /51 100= % . . D：站立项目部分 /51 100= % E：走、跑、

23、跳项目部分 /51 100= % 儿童感觉统合能力发展评定量表 从不这样 5 很少这样4 有时候 3 常常如此2 总是如此1 （一） 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。5 4 3 2 1 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。5 4 3 2 1 3虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。 5 4 3 2 1 4行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重5 4 3 2 1 6俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。5 4 3 2 1 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处

24、罚无效。 5 4 3 2 1 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5 4 3 2 1 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 5 4 3 2 1 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5 4 3 2 1 13对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 （二） 15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16害怕到新场合，常常没多久便要求离开。5 4 3 2 1 17偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5

25、 4 3 2 1 18害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5 4 3 2 1 19容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5 4 3 2 1 20看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖 镜头。 5 4 3 2 1 21严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5 4 3 2 1 22早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不 想回家。 5 4 3 2 1 23容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝 上学。 5 4 3 2 1 24常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5 4 3 2 1 25换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5 4 3 2

26、 1 26独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5 4 3 2 1 . . 27不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和 洗澡为痛苦。 5 4 3 2 1 28过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5 4 3 2 1 29怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5 4 3 2 1 30不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5 4 3 2 1 31对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈 5 4 3 2 1 32听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5 4 3 2 1 33过度安静或坚持奇怪玩法。 5 4 3 2 1 34喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5 4 3 2

27、 1 35内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。5 4 3 2 1 （三） 36穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。5 4 3 2 1 37顽固，偏执，不合群，孤僻。 5 4 3 2 1 38吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 1 39语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 5 4 3 2 1 40懒惰，行动慢，做事没有效率。 5 4 3 2 1 41不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。 5 4 3 2 1 42上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。5 4 3 2 1 43上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或 荡秋千。 5 4 3 2 1 44对小伤物别敏感，依

28、赖他人过度照料。 5 4 3 2 1 45不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 5 4 3 2 1 46怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 1 47到新的陌生环境很容易迷失方向。 5 4 3 2 1 （四） 48看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。5 4 3 2 1 49阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。5 4 3 2 1 50不专心，坐不住，上课常左右看。 5 4 3 2 1 51用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。5 4 3 2 1 52看书容易眼酸，特别害怕数学。5 4 3 2 1 53认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5 4 3 2 1 54混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5 4 3 2 1 55对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。5 4 3 2 1 . . （五） 56使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。5 4 3 2 1 57自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。5 4 3 2 1 58对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。5 4 3 2 1 评定结果：原始分标准分 1前庭失调（大肌肉及平衡） 2触觉过分防御及情绪不稳 3本体感失调（本体感不佳，身体协调不良） 4学习能力发展不足或协调不良 5大年龄的特殊问题 感觉统合综合评定：属感觉统合度失调。