内科门诊病历模板.pdf

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1、1 门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自 服感冒药症状加重，来诊。 体检查：咽部充血，扁桃体肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等， 左/右清音，呼吸音清。心率： 85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各 瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ? 上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3 天 患者于3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ? 上感 1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3 天 现病史患者

2、在 3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无 恶心呕吐。 体检双肺，呼吸音清，无啰音。 ，心率： 85次/分，心律齐，未闻及杂音 . ?上感 2 主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心 脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率 80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐 窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11 度肿大，隐 窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血 肿胀、运

3、动好。 ?上感 3 主诉流涕咽疼 2 天 现病史2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今 来诊。 体检心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部， 双肺，呼吸音清 . ?上感 4 主诉流涕咽疼 2 天 现病史2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻 度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检心率： 95 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充 2 血。 ?急性上呼吸道感染 （新生儿） 主诉发热 1 小时 现病史家长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕. 咳嗽.呕吐.腹痛

4、腹泻等，由家长抱送来诊。 体检体温:38.0，呼吸 :21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟 已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I 度肿大，两 肺呼吸音清，心率 95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及， 肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 ?急性支气管肺炎 （小儿） 主诉发热 2 天 现病史 （家长代诉） 2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9c，曾服 布洛芬等药物无效来诊。 体检心率： 105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼 吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双

5、肺可闻及干性罗音。， 腹部，平坦。 ? 急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+ 年，复发加重伴乏力、发热1-天 现病史：患者于入院前20+ 年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳 白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店 买感冒 药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续 至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰 液，量少；伴乏力、发热，T:38.2 左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热， 无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“ 慢性 支气管炎 急 性发作

6、 ” 收住院治疗。 ?急性支气管炎 1 主诉咳嗽 10 余天 现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心 及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。 体检心率： 70 次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 ?急性支气管炎 2 现病史2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服 护彤等药物治疗无效，今来诊。 体检心率： 110次/分，心律齐，未闻及杂音 .左下肺可闻及少量干性罗音。 ?急性支气管炎 3 主诉发热、咳嗽、胸疼5 天 现病史5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温 38.2.伴头疼，无出 大汗及夜间盗汗，咯少量白

7、痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药 及消炎药（具体药物不详）,无效来诊 . 体检心率： 100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称， 呼吸过快 ,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 ?急性支气管炎 4 主诉反复发热、咳嗽 5 天 3 现病史患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内 容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿 精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。 体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊 音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无 异常。无胸膜摩

8、擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。 ?慢性阻塞性肺疾病 主诉咳嗽、胸闷、气短2 年,加重 2 天 现病史2 年来，反复咳嗽气喘， 每年均有发作， 静脉输入激素类药物可获缓解。 曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加 重。 体检T36.5，呼吸促，无鼻翼扇动 .无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋 巴滤泡增生，扁桃体I 度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼 吸音低、闻及哮鸣音，心率86 次/分,心音有力 .律规整。腹平坦，肝脾未触及。 ?

9、 慢性肺源性心脏病 主诉心绞痛 现病史经上级医院诊断为肺心病、 心绞病， 按市二院治疗方案口服药物治疗中， 每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。 体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常， 神经系统（ -） ?肺炎 主诉畏寒发热咳嗽 1 周 现病史1 周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在 外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5-38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯 黄痰。 体检体温:，脉搏 :次/min，呼吸:次/min，血压 : BP/mmHg，神清，呼吸平稳。 皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁

10、桃无肿大。胸廓无 畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 ?支气管哮喘 主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2 年。 现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常经 采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故 来诊。 体检血压： 130/80mmHg，呼吸； 18 次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。 剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-） ?鼻出血 主诉左侧鼻腔反复、间断出血3 天 现病史3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自 行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴

11、有头痛及 嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。 体检鼻外观无畸形， 左侧鼻腔可见活动性出血， 吸引器吸净积血及凝血块后可 4 见鼻中隔向左偏曲， 有一骨嵴， 骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻 甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 ?鼻腔异物 主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 现病史两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感 史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 体检 鼻外观正常， 右侧鼻腔较多脓性分泌物， 吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀， 总鼻道有 一灰白色异物，左鼻腔正常

12、。 ?鼻中隔偏曲 主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4 年。 现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显， 偶伴有右侧鼻出血。 上述症状感冒后加重， 曾在外院就诊，诊断为 “鼻中隔偏曲”， 用麻黄素治疗，无明显好转。 体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧 下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 21 变应性鼻炎 主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼 部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13 个，流清水样鼻涕， 间断出现双侧鼻堵。 不伴有头痛发热等

13、症状。 每次发作多在晨起发作， 持续约一 小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过 敏史。父亲有哮喘病史， 有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎”。 体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1的麻黄素收缩后鼻甲可 缩小。 22 急性鼻炎 主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并 伴有全身不适、头痛。 体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 23 急性扁桃体炎 主诉发热、咽痛伴吞咽痛3 天。 现病史 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼

14、吸困难。既往 史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔 黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光 滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度 肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声 带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm 肿大淋巴结 , 质 韧，边界清、活动有触痛。 24 急性化脓性鼻窦炎 主诉右侧头痛、流脓

15、涕、鼻塞一周余。 5 现病史一周前感冒后出现右侧头痛， 颌面部明显， 伴有大量脓性涕， 鼻涕难以 擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用 吸引器吸出鼻腔脓液， 见右侧中鼻道仍有脓液， 中鼻道充血狭窄。 鼻中隔高位右 偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 25 急性会厌炎 主诉咽痛 5 小时 现病史患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧， 1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没 有呼吸困难。 体检T 38C P100次/分R34 次

16、/分B.P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓 膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无 受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻 度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门 无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 26 急性咽炎 主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无 药物过敏史。 体检一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓 膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形， 鼻前庭正常， 鼻腔黏膜无充血、 肿

17、胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1 度肿大， 表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充 血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm 肿大淋巴结 , 质韧，边 界清、活动有触痛。 27 慢性单纯性鼻炎 主诉间断性双侧鼻堵二年余。 现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵， 伴有少量粘性涕， 无 脓血性鼻涕， 不伴有打喷嚏、 鼻痒、头痛、头昏等不适。 未到医院进行正规治疗。 体检双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无 脓涕

18、，鼻中隔无明显偏曲。 28 变应性鼻炎 年月日 患者： xx 女， 35 岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒， 鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有 6 头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作， 春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病 史，曾 Imp 为“变应性鼻炎”。 P.E ：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp：变应性鼻炎 R： 1 过敏原皮

19、肤试验。 2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3 西替利嗪10mg qd 4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2 次 签名： xxx 29 急性鼻炎 年月日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、 头痛。 P.E ：T 37.5 ，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp：急性鼻炎 R： 1 注意休息。 2 抗病毒口服液10ml tid 7 3 感冒通2 tid 4 1 呋喃西林麻黄素10ml 1/2-3 滴 一日三次 签名： xxx 30 慢性单纯性鼻炎 年月日 间断性双侧鼻堵二年余。 两年前感冒后开始出现双侧

20、交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕， 不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 P.E ：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕， 鼻中隔无明显偏曲。 Imp ：慢性单纯性鼻炎 R： 1)锻炼身体，增强体质。 2)1 呋喃西林麻黄素10ml 1/2-3 滴 一日三次 签名： xxx 31 鼻中隔偏曲 年月日 双侧渐进性鼻堵伴头痛4 年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显， 偶伴有右侧鼻出 血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好 8 转。 P.E：鼻腔粘膜慢性充

21、血，鼻中隔呈C 形右偏， 中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大， 对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp：鼻中隔偏曲 R： 建议手术治疗。 签名： xxx 32 急性化脓性鼻窦炎 年月日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞 呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 P.E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后， 用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧 颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 Imp ：急性化脓性上颌窦

22、炎（右） R： 1)克拉霉素0.5 qd 2)1 呋喃西林麻黄素10ml 1/2-3 滴 一日三次 9 3)吉诺通 0.3 tid 4)鼻窦 CT（冠状位） 5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名： xxx 33 鼻出血 年月日 患者 xxx 男， 18 岁 左侧鼻腔反复、间断出血3 天 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可 暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及 手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中 隔向左

23、偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔 黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R： 1， 1% 麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜23 分钟后， 取出棉片， 用卷棉子蘸50% 三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖 于出血处而止血。 10 2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊 签名： xxx 34 慢性咽炎 主诉咽部异物感 1 月。 现病史发病来有时轻度咽痛、 咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难， 进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史

24、。 体检一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志 清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下 鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生 物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1 度肿大，表面无干酪性分泌物， 舌扁桃体增生。 双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常， 双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 35 慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

25、，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内 无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增 生，咽侧索肥厚。双扁桃体1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝 清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 11 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 Imp ：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid 签名： xxx 36

26、 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3 天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温38 0C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生 物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双 扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌

27、下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 , 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性扁桃体炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液200ml / 嗽口饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 12 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 5、清热解痛药：泰诺10# / 1# Prn 签名： xxx 37 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完

28、整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内 无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿， 双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结 , 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10 支 X 2 盒 / 1 支 Tid 签名： x

29、xx 13 38 咽异物 主诉食鱼后咽部异物感3 小时 现病史患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。 异物 感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 体检双扁桃体无红肿， 左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血， 舌 根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 39 急性化脓性中耳炎 主诉右耳痛 3 天伴流脓 1 天 现病史3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有 分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。 体检右耳道可见多量粘脓性分泌物， 清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动 溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。 40 急性外耳道炎 主诉挖耳后右耳剧痛

30、一天。 现病史昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力 下降。 体检右耳屏压痛（），耳廓牵拉痛（）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻 度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（）鼻、咽、喉（）。 41 急性外耳湿疹 主诉左耳痒伴流黄水 3 天 现病史3 天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大 量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。 无眩晕及口眼歪斜。 2 年前患过荨麻疹。否认“脚气” 、哮喘等其它过敏性疾病。 否认药物、食物过敏史。 体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积 淡黄色液体及上皮

31、脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 42 良性阵发性位置性眩晕 主诉眩晕 2 天 现病史患者无感冒等诱因出现眩晕2 天， 患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂 眩晕，每次发作持续40 秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。 既往：3 个月前类似发作，1 天后自发缓解， 听力无下降。 否认高血压、 心脏病， 脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。 体检一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无 红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳 朝下时向左。电测听（ -）声导抗（ -）OAE（-）ABR（-） ，前庭功能试验：位

32、置 性和变位性试验（ +）水平眼震，潜伏期3 秒，持续时间 20 秒，有疲劳。 43 慢性外耳道炎 主诉双耳骚痒三月。 现病史三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄 水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。 体检双侧外耳不宽， 皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。 双侧鼓膜完整， 轻度粗糙。鼻、咽、喉（） 。 44 梅尼埃病 主诉眩晕、呕吐，伴有头胀1 小时 14 现病史4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4 小时左右，视物旋转， 伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服 眩晕停等药物缓解， 以后每年类似发作一次

33、， 听力波动性， 发作时下降，有复听， 此次相同症状发作1 小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无 药物过敏史。 体检一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无 红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2 度，向左。电测 听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+） 声导抗： A 型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图： SP/AP0.38 OAE：耳 蜗功能中度受损ABR：潜伏期（ -） ，阈值 65dB 甘油实验（ +） 前庭功能试验： 右侧前庭功能减退。 45 梅尼埃病 年月日 4 年前患者无明显诱

34、因出现眩晕，发作持续3-4 小时左右， 视物旋转， 伴有恶心、 呕吐， 伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年 类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1 小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。 PE：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg 。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性 眼震 2 度，向左。 电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB 。 重振、阈上听功能试验（+） 声导抗： A 型鼓室压图，镫骨肌反射（+） 耳蜗电图：SP/AP0.

35、38 OAE ：耳蜗功能中度受损 ABR ：潜伏期（ -） ，阈值 65dB 甘油实验（ +） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退 15 Imp： 梅尼埃病（右） R： 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁50mg tid 3.敏使朗6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保500 g tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天 复方丹参16ml 7.胃复安10 mg im st 8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术 签名： xxx 46 外耳道异物 主诉右耳内突然剧痛及响动10 分钟 现病史10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，

36、致耳内剧痛，响动声 大，十分恐惧。无药物过敏史。 体检右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2酚甘油滴满耳 道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜 完整。左耳：（） 。 47 先天性耳前瘘管 主诉左耳前肿痛 3 天。 现病史患者自幼发现左侧耳前小孔， 局部无红肿及疼痛， 无分泌物溢出， 未予 处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间 断反复发作左耳前肿痛，共5 次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无 减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3 天前洗头后左耳 前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，

37、颈部无肿痛。1.8 岁时“双侧 扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。 体检左耳轮脚前方皮肤红肿， 隆起，有明显压痛和波动感， 其上可见有一个 针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓 膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（）鼻、 咽、喉（） 16 48 耵聍栓塞 主诉双耳听力减退 2 天 现病史2 天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较 前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 体检双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见 耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。

38、双耳鼓膜完整。 49 食物中毒 主 诉 ：聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。 现 病 史 ：患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐？次，呕出少量胃内容 物 ， 无 血 性 物 ， 阵 发 性 上 腹 部 疼 痛 ， 能 忍 ， 伴 口 唇 发 绀 、 头 昏 ， 无 昏 迷 、 抽 搐 ， 无 胸 闷 气 促 ， 无 畏 寒 发 热 ， 无 腹 泻 ， 未 经 治 疗 由 救 护 车急送来 院。一同聚餐其它人员有类似表现 既往史：否认心、脑、肺、肝、肾等重大脏器疾病史，否认高血压、糖尿病及食 物、药物过敏史。 查体：，神志清，精神软，口唇、颜面、四肢末端发绀，心律齐，未闻及杂音， 两肺呼吸音

39、清，未闻及干湿 罗 音 ， 腹 平 软 ， 上 腹 部 压 痛 （ ，肝脾肋下未 及，肠鸣音正常，神经系统阴性。 初步诊断：食物中毒原因待查：亚硝酸盐中毒？ 50 急性胃肠炎 呕吐、腹泻2 天，加重伴发热1 天。 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3 次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无 咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹 痛引起腹泻， 腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 35 次，无里急后重感， 无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1 天（具体用药不 详） ，呕吐较前减轻， 腹泻未见好转， 为进一步检查及治疗来我院

40、。门诊测体温38.6 ， 以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴 51 慢性胃炎急性发作 主诉：反复中上腹疼痛不适40+ 年，复发加重1天。 现病史： 40+ 年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重， 无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃 17 药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情 绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病 情缓解即停药，未正规诊治。1 天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹

41、饱胀，伴恶心、胸闷， 患者自服“速效救心丸10 粒 Tid ，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步 诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼 痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进 食量少，睡眠差，大小便正常。 52高血压 间断性头晕头痛 5 余年，加重1 周 患者自述近 5 年来常出现间断性头晕、 头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥， 无胸痛、 胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg ，间断服用“卡普 利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右

42、。 1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状， 不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状， 无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状 可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病级”收入我科。患者发病以 来，精神、睡眠可，大小便正常。 53冠心病 主诉：反复心悸、胸闷2 年，加重一周。 现病史 : 患者于 2 年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊 以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状， 18 今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠 佳，饮食差，二便正常。 既往史：

43、既往冠心病史2 年，腰椎间盘突出3 年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及 食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 54冠心病 主述：阵发性心前区疼痛，不适1 年，加重 3 天 现病史： 1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适， 胀痛， 持续时间几分钟， 可缓解， 心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。 以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3 天 前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴 咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病” 入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。