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1、新生儿家庭访视记录表 姓名：编号 性别 1 男 2女 9未说明的性别 0 未知的性别 出生日期 身份证号家庭住址 父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 助产机构名称： 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀位 / 新生儿窒息 1 无 2有 (Apgar 评分： 1min 5min 不详） 畸型 1无 2有 新生儿听力筛查： 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 新生儿疾病筛查：1 未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病/ 新生儿出生体重 kg 目
2、前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1 纯母乳 2混合 3人工吃奶量 ml/次吃奶次数次/日 呕吐 1 无 2 有大便 1 糊状 2 稀 3其他大便次数次/ 日 体温心率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟 面色 1 红润 2黄染 3其他黄疸部位 1 无 2 面部 3躯干 4 四肢 5手足 前囟 cm cm 1正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼睛 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1 未见异常 2异常
3、胸部 1未见异常 2异常 腹部触诊 1 未见异常 2异常脊柱 1未见异常 2异常 外生殖器 1 未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有原因： 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 6其他 / / / / 本次访视日期年月日下次随访地点 下次随访日期年月日随访医生签名 18月龄儿童健康检查记录表 姓名：编号 月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄 随访日期 体重/kg 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 身长/cm 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 头围/cm - 体 格 检 查 面色1
4、 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2其他1 红润 2其他 皮肤1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 前囟 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 颈部包块1 有 2 无1 有 2 无1 有 2 无 眼睛1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 耳1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 听力1 通过 2 未通过 口腔1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常出牙
5、数（颗）出牙数（颗） 胸部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 - 脐部 1 未脱 2脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常 四肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 可疑佝偻病症状 1 无 2夜惊 3 多汗 4烦躁 1 无 2夜惊 3 多汗 4烦躁 1 无 2夜惊 3 多汗 4 烦躁 可疑佝偻病体征 1 无 2颅骨软化 1 无 2 肋串珠 3 肋软 骨沟 4 鸡胸 5 手足镯 6
6、颅骨软化 7 方颅 1 无 2 肋串珠 3 肋软 骨沟 4 鸡胸 5 手足镯 6 颅骨软化 7 方颅 肛门 / 外生殖器1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 g/L g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时/ 日小时/ 日 服用维生素D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日 发育评估 1 对很大声音没有反应 2 逗引时不发音或不会 微笑 3 不注视人脸，不追视 移动人或物品 4、俯卧时不会抬头 1 发音少，不会笑出声 2 不会伸手抓物 3 紧握拳松不开 4 不能扶坐 1 听到声音无应答 2 不会区分生人和熟 人 3 双手间
7、不会传递玩 具 4 不会独坐 两次随访间患病情况 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 科
8、学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 下次随访日期 随访医生签名 618月龄儿童中医药健康管理服务记录表 姓名：编号 - 月龄6月龄12 月龄18 月龄 随访日期 中医药健康 管理服务 1. 中医饮食调养指导 2. 中医起居调摄指导 3. 传授摩腹、捏脊方法 4. 其他： 1. 中医饮食调养指导 2. 中医起居调摄指导 3. 传授摩腹、捏脊方法 4. 其他： 1. 中医饮食调养指导 2. 中医起居调摄指导 3. 传授按揉迎香穴、 足三 里穴方法 4. 其他： 下次随访日期 随访医
9、生签名 填表说明： 1、印制新表格时可在 “ 06 岁儿童健康管理服务规范” 所列儿童健康检查记录表基础上增加“ 中医药健 康管理服务 ” 内容。 2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“”，可多选。其他服务请注明。 1230月龄儿童健康检查记录表 姓名：编号 月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄 随访日期 体重 /kg 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 身长（高） /cm 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 体 格 检 查 面色1 红润 2其他1 红润 2其他1 红润 2其他1 红润 2其他 皮肤 1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常
10、 2异常1 未见异常 2异常 前囟 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 眼睛 1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 耳外观1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 听力 1 通过 2 未通过1 通过 2 未通过 出牙 / 龋齿数（颗）/ / / / 胸部1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 腹部1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 四肢 1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未
11、见异常 2异常1 未见异常 2异常 步态1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 可疑佝偻病体征 1 无 2肋串珠 3 肋软骨沟 4鸡胸 5 手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 1 无 2肋串珠 3 肋软骨沟 4鸡胸 5 手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 1 无 2肋串珠 3 肋软骨沟 4鸡胸 5 手足镯 6“O ”型腿 7“X”型腿 血红蛋白值 g/L g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1 呼唤名字无反应 2 不会模仿“再见”或 “欢迎”动作 3 不会用拇食指对捏小 物品 4 不会扶物
12、站立 1 不会有意识叫 “爸 爸”或“妈妈” 2 不会按要求指人 或物 3 与人无目光交流 4 不会独走 1 不会说 3 个物品的名称 2 不会按吩咐做简单事情 3 不会用勺吃饭 4 不会扶栏上楼梯/ 台阶 1 不会说 23 个字的 短语 2 兴趣单一、刻板 3 不会示意大小便 4 不会跑 两次随访间患病情况 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 转诊建议 1 无 2有 原因： 机构及科室： 1 无 2有 原因： 机构
13、及科室： 1 无 2有 原因： 机构及科室： 1 无 2有 原因： 机构及科室： 指 导 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 下次随访日期 随访医生签名 2436月龄儿童中医药健康管理服务记录表 姓名：编号 - 月龄24 月龄30 月龄36 月龄 随访日期 中医药健康 管理服务 1. 中医饮食调养指导 2. 中医起
14、居调摄指导 3. 传授按揉迎香穴、 足三 里穴方法 4. 其他： 1. 中医饮食调养指导 2. 中医起居调摄指导 3. 传授按揉四神聪穴方法 4. 其他： 1. 中医饮食调养指导 2. 中医起居调摄指导 3. 传授按揉四神聪穴方法 4. 其他： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明： 1、印制新表格时可在 “ 06 岁儿童健康管理服务规范” 所列儿童健康检查记录表基础上增加“ 中医药健 康管理服务 ” 内容。 2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“”，可多选。其他服务请注明。 36岁儿童健康检查记录表 姓名：编号 月龄3 岁4 岁5 岁6 岁 随访日期 体重 /kg 上 中 下
15、上 中 下上 中 下上 中 下 身长 /cm 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 体重 / 身高上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 体格发育评价 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 体 格 检 查 视力 听力1 通过 2未过 牙数（颗） / 龋齿数/ / / / 胸部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2
16、 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 * g/L g/L g/L g/L 其他 发育评估 1 不会说自己的名 字 2 不会玩 “拿棍当马 骑”等假想游戏 3 不会模仿画圆 4 不会双脚跳 1 不会说带形容词 的句子 2 不能按要求等待 或轮流 3 不会独立穿衣 4 不会单脚站立 1 不能简单叙说事情 经过 2 不知道自己的性别 3 不会用筷子吃饭 4 不会单脚跳 1 不会表达自己的感 受或想法 2 不会玩角色扮演的 集体游戏 3 不会画方形 4 不会奔跑 两次随访间患病情况 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤
17、次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 1 无 2 肺炎次 3 腹泻次 4 外伤次 5 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 下次随访日期 随访医生签名