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1、临床医疗质量管理标准及考核标准 1 / 30 门诊医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量18 基础知识、基础理论达标分数 90 分 基本操作、基本技能达标分数 90 分 应考率 100% 6 6 6 查文字材料 查应考名单 每下降 1 分扣 1 分 85 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 二、环节质量36 门诊病历书写项目齐全、 主诉、病史查 体诊断或印象、处置、签字 副主任医师以上人员出普通门诊至少 2 次/周，实行首诊负责制 隔离消毒符合要求 门诊病历每栏填写清楚 门诊三次不能确诊者请上级医师会诊 6 6 6 6 6 6 定期不定期的抽 查病历 现
2、场检查 现场检查及调查 现场检查 现场检查 现场检查 发现一例不合格扣1 分 不执行不得分 发现一例不合格扣1 分 不合格不得分 发现一例不合格不得分 发现一例不合格不得分 三、终末质量35 门诊病历书写符合规范 90% 门诊处方合格率 95% 门诊与出院诊断符合率 90% 门诊登记合格率100% 申请单合格率 100% 用品完好率 100% 5 5 5 5 5 5 抽查病历 抽查处方 查统计室 现场查登记表 现场检查 现场检查 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 1 例不合格扣 1 分 发现一处不合格扣1 分 临床医疗质量管理标准及
3、考核标准 2 / 30 传染病漏报率 0 5 查登记本发现漏报 1 例不得分 四、管理质量11 实行质量监控， 每月检查一次， 有总结 报告，找出主要缺陷制定改进措施 执行规章制度，履行岗位职责 6 5 查门诊部资料 查资料 无资料不得分 无资料不得分 临床科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量18 由医务科组织实施检查考核 基础知识、基本理论达标分数 80 分 基本操作、基本技能达标分数 80 分 应考率 100% 6 6 6 查文字资料每 下降 1 分 扣 0.5 分 低于 85 分不得 分 二、环节质量36 由医务科督导 临床医疗质量管理标准及考核
4、标准 3 / 30 1、管理组织12 科室设有医疗（护理）质量管理小组 科室设有一名负责人主抓医疗护理质 量考评 科室质量管理小组分工合理 4 4 2 抽查科室质管小组材料缺项不得分 2、制度管理12 科室有健全的医疗质量管理制度和科 室工作制度 有各级人员职责、技术操作常规完善 必备的记录本 有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准 4 4 4 查科室文字性材料及必备的 记录本、交班本 缺项不得分 3、管理质量12 科室有质量管理方案（有目标、质量 标准措施） 有工作制度、有年度工作计划、年终 有总结 有考核、奖惩办法，有每日小组活动 记录人 真实、内容充实，对存在问题有分析、 改进措施，考核到人
5、参加医务科举办的法律、法规、质量 缺陷的专题讲座 2 2 2 2 2 查科室文字材料及考核记录缺项不得分 临床医疗质量管理标准及考核标准 4 / 30 对新分配医务人员严格进行岗前教育2 三、终末质量46 由信息科（病案室）提供信 息 1、工作质量12 门诊处方合格率 98% 各种申请单填写合格率100% 甲级病历率 90% 病床使用率 85% 床位周转数 24 次/年 平均住院日 16 天 2 2 2 2 2 2 门诊抽查 100 份处方 到医技科室检查各种申请单 由药剂科（药房）提供信息 由信息科（病案室）提供信 息 1 张不合格扣1 分 95 分以下扣 1 分 90 分以下扣 2 分 每
6、下降 1%扣 1 分 缺少一次扣1 分 超过 16 天不得分 2、诊断质量14 门诊诊断与出院诊断符合率 90% 出院诊断与入院诊断符合率 90% 手术前后诊断符合率 90% 临床诊断与病理诊断符合率 90% 临床诊断与放射诊断符合率 90% 入院三日确诊率 95% 门诊三次确诊率 90% 2 2 2 2 2 2 2 由信息科（病案室）提供 终末质量 每下降1%扣 1 分 下降 2%不得分 3、治疗质量20 病房危重病人抢救成功率 84% 急诊危重病人抢救成功率 80% 无菌手术切口甲级愈合率 97% 2 2 1 查信息科（病案室）材料统 计 每下降1%扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标
7、准 5 / 30 门诊处方抗感染药物合理使用率 80% 住院病人抗感染药物合理使用率 95% 围产期抗感染药物合理使用率 98% 传染病漏报率 0 2 2 2 1 查院感科及药剂科的统计 检查临床科室 每下降1%扣 1 分 细菌监测符合要求 院内感染率 80% 副主任医师以上人员出门诊2 次/周 活产新生儿死亡率 0.5% 住院产妇死亡率 0.02% 入院后 72 小时内择期手术（特殊情 况除外） 2 2 1 1 1 1 由院感科提供检查结果 现场查门诊记录 抽查产科的死亡记录 到病理现场查看 不符合要求不得 分 其中 1%扣 1 分 不达标不得分 不达标不得分 不达标不得分 临床医疗质量管理
8、标准及考核标准 6 / 30 住院病历质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、问诊质量10 主诉精炼、写出主要症状和发病时间。 现病史内容包括六大项，采集病史全面 查体系统突出专科情况。 根据情况做必要的常规和特殊检查， 遇有特殊情况及时请示上级医师。 3 4 3 此项目有三项查 住院病历 发现一处缺陷扣1 分 发现一处缺陷扣1 分 检查出不完善扣1 分 出现不必要检查扣1 分 二、查房质量30 各级医师按照规定要求进行三级医师查 房，病历能够体现出三级查房制度。 上级医师查房时经治医师汇报病历，提出 需要解决的问题。 副主任医师（科主任）查房：评价住院医 师的病历质量
9、、 诊疗计划、提出相关问题， 纠正错误，补充不足，并提出指导性意见 上级医师查房记录记载病程记录中 入院前 3 天每天记录病程；术后连续 3 天记录病程；慢性病人可13 天记录 一次病程，并注明记录的时间。 5 4 6 8 5 抽查 5 份病历 参加主任查房， 现场检查 抽查 5 份病历 有缺陷扣 1 分，三级 查房不落实不得分 不达标不得分 按查房质量相应给分 病程记录不达标不得 分 缺 1 项扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 7 / 30 首次病程记录要有上级医师签字2 三、会诊质量24 科间会诊由医师提出，主治医师同意填写 会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会 诊科室主任签字。
10、 病房普通会诊要求被请会诊医师在24 小 时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随 叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在 接到电话后 10 分钟内到达 院内会诊，由科主任提出，经医务科同意 确定会诊时间并通知相关人员参加，由申 请科主任主持，医务科派人参加 科室有会诊制度，履行会诊手续， 被请会诊医师做详细检查、记录、提出处 理意见，写出会诊记录。 6 6 6 3 3 抽查 5 份病历， 考察会诊质量 现场查看会诊记 录 查会诊记录、医 务科记录、病历 记录 查会诊记录 查会诊记录 不执行不得分 不执行不得分 不符合会诊要求减分 不执行不得分 无制度不得分 记录不完整减 1 分 四、病历讨论质量1
11、0 坚持病历讨论制度 ,按时召开讨论会 . 讨论记录齐全 ,记录详细 ,整理后入病历 5 5 病历查讨论制度 查申请报告单及 病程记录 无制度不得分 不执行不得分 不合格减 1 分 手术治疗质量管理标准及考核标准 临床医疗质量管理标准及考核标准 8 / 30 内容及标准分值检查评价方法扣分方法 一、制度25 择期手术前一日上午送手术通知单 严格执行手术审批制度 严格按各级医师手术范围施术 择期手术入院后72 小时内实施手术 （特殊情况除外） 术前小结有家属签字和上级医师签 字 有主刀医师交待病情并患者签字 4 4 4 3 3 4 查当日手术通知单 并向手术室询问 查手术通知单 查审批制度 查各
12、级医师手术范 围规定 查病历 抽查择期手术病历 5 份 抽查手术病历 5 份 查病历 超过时间扣 1 分 发现 1 例未签字扣 1 分 无制度不得分 无手术范围规定不得分 发现 1 例扣 1 分 1 例未完成扣 1 分 发现 1 例未签字扣 1 分 二、术后准备工作管理25 诊断正确、手术适应症和手术时机掌 握正确 有术前讨论记录 术前一日开出医嘱,护理到位，准备 充分 术前一日术者亲自检查病人 接病人到手术室做好查对制度 5 5 5 5 5 查病历 查讨论记录及病程 记录 查病历及医嘱本 查术者检查记录并 询问病人 询问病人 1 例不合格扣 1 分 无讨论不得分 1 例不合格扣 1 分 发现
13、未查不得分 不查对不得分 三、手术工作中的管理25 临床医疗质量管理标准及考核标准 9 / 30 术中配合密切 ,不得讲与本工作无关 的话 术式正确 ,手术步骤 ,程序符合要求 术者操作轻柔 .精确.解剖层次清楚 ,正 常组织损伤小 ,止血完善 严格无菌操作 5 6 6 7 询问病人及手术室 护士 查手术记录 5 份 查手术记录 5 份 查术后切口感染率 发现一次扣 2 分 一处不合要求扣 1 分 出现缺陷扣 2 分 发现 1 例扣 1 分 四.手术后的管理25 术后病人未复苏 ,手术医师不得离开 开术后医嘱 ,合理应用抗菌素补液得 当,输血有输血协议书 ,并签字 手术后产即完成术后病各记录
14、术后密切观察病人的血压、 呼吸、心 率、血氧饱和度等 ,并有记录 无手术后并发症 4 5 4 4 4 麻醉医师反馈意见 查术后医嘱 查术后病程记录 查病历查看术后观 察情况病历 5 份 查病历 5 份 发现 1 次扣 2 分 发现 1 次不妥扣 1 分 没有输血协议书扣1 分 发现 1 次未完成不得分 发现 1 例未完成不得分 发现 1 处缺陷扣 1 分 出现 1 例并发症扣 2 分 麻醉科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比扣分方法 一、基础质量15 基本知识、基本理论达标分数 80 分 基本操作、基本技能达标分数 80 分 5 5 查考核成绩文字 资料 每下降 1 分扣 0.
15、5 分 低于 85 分不得分 临床医疗质量管理标准及考核标准 10 / 30 应考率 100% 5 降 1扣 1 分 二、环节质量45 1.术前准备20 术前麻醉医师访视病人 坚持术前讨论制度 术前认真制定麻醉计划 坚持病人入室后查对制度 麻醉药品、器械齐全、性能良好，保证 随时应用 麻醉医师接到通知后10 分内做好麻醉 前准备 4 3 3 3 4 3 查病历、麻醉医 师术前访视 查讨论制度 查麻醉计划 现场检查 现场抽查 查出一处质量缺陷扣1 分 无制度不得分 无计划不得分 发现一处质量缺陷扣1 分，三处质量缺陷不得 分 2.术中麻醉25 麻醉者坚守岗位， 按时测量血压、 脉搏、 呼吸、血氧
16、饱和度、观察生命体征，及 时记录麻醉 严格执行麻醉制度 麻醉方法适当、麻醉适合手术要求 有预防和抢救意外的措施，并能及时正 确处理 无麻醉差错、事故及合并症、后遗症发 生，麻醉死亡率 5 5 5 5 5 查病历麻醉记录 单，现场检查 查文字资料 现场检查 查文字资料及病 历记录 信息反馈材料 不符合要求不得分 无制度不得分 出现质量缺陷一处扣1 分 无材料不得分，出现医 疗缺陷扣 1 分 发生一次合并症、后遗 症扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 11 / 30 三、终末质量20 麻醉医师要认真、准确、完整、真实的 填写麻醉记录单 麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药 品 按要求做好术后
17、随访工作并有记录 术后由麻醉医师将病人送回病房 5 5 5 5 查文字材料 现场考核 查病历中访视记 录 现场考核 无材料不得分 根据质量缺陷相应扣分 记录不完全扣 1 分 无记录不得分 做不到不得分 四、管理质量20 有严格的值班及交接班制度 麻醉病历有关资料保存完整 有安全制度及保障措施 有麻醉、责任药品管理制度并落实 有麻醉意外及差错事故报告、讨论制度 4 4 4 4 4 查科室文字资料没有材料不得分 病理科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量18 基础知识、基本理论达标分数80 分 基本操作、基本技能达标分数80 分 应考率 100% 6 6 6
18、 查资料、考核结 果 查应考人员名单 每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 12 / 30 二、环节质量26 执行工作制度及履行岗位职责 开展项目齐全 防止交叉感染、废弃标本要无害化处 理 报告时间为最低时限 6 6 8 6 查对制度及职责 现场检查 现场检查 现场检查 无制度不得分 缺 1 项扣 2 分 不达标不得分 1 例不合格扣 2 分 三、终末质量34 报告单书写合格率100% 病理切片、制片合格率100% 石蜡切片诊断符合率 冰冻切片诊断符合率 尸检率 7 7 7 7 6 查当日报告单 查记录看资料 查记录看资料 查记录
19、看资料 查记录看资料 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 不达标不得分 四、管理质量22 科室有质量管理小组并有明确分工 科室有年度质量管理方案 每月检查一次本科室质量工作， 有记 录 技术考核有记录及参考人员名单 6 6 5 5 检查科室质量管 理小组材料 材料不全一处扣1 分，无材料不得分 临床医疗质量管理标准及考核标准 13 / 30 技诊科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量18 基础知识、基本理论达标分数80 分 基本操作、基本技能达标分数80 分 应考率 100% 6 6 6 查资料
20、 查应考人员名单 每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 二、环节质量26 执行工作制度及履行岗位职责 开展项目齐全 报告单字迹清楚、符合要求 要求立即写出 B 超报告 6 6 6 8 查制度及职责 现场检查 现场检查 现场检查 无制度不得分 查出一处不合格扣 2 分 三、终末质量34 报告单合格率 100% B 超报告单阳性率 30% 报告诊断符合率 90% 8 8 8 查当日报告单 查记录看资料 查记录看资料 每下降 1%扣 2 分 每下降 1%扣 2 分 每下降 1%扣 2 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 14 / 30 万元以上设备仪器完好率 95%
21、万元以上医疗器械使用率 30 小时/ 周 5 5 查记录看资料 查记录看资料 不达标不得分 不达标不得分 四、管理质量22 科室有质量管理小组并有明确分工 科室有年度质量管理方案 每月检查一次本科室质量工作， 有记 录 技术考核有记录及参考人员名单 6 6 5 5 检查科室质量管 理小组材料 材料不全一处扣1 分，无材料不得分 放射科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评价方法扣分方法 一、基础质量18 基础知识、基本理论达标分数906 查文字资料及应考每下降1%扣 0.5 临床医疗质量管理标准及考核标准 15 / 30 分 基本操作、基本技能达标分数90 分 应考率 100% 6
22、6 名单分 低于 85 分不得分 二、环节质量由医务科督导 1管理质量36 科室有质量管理小组，并有分工 科室有质量管理方案（目标、质量 标准、措施） 有医疗安全制度及保障措施 每月检查一次科室质控的项目并有 记录 制定各级医务人员的职责 每年有工作计划，年终有总结 6 6 6 6 6 6 查科室的文字材料缺陷不得分 2工作质量16 开展项目齐全 有照片管理制度 急诊 X 线片 30 分钟内出报告 执行制度，履行岗位职责 4 4 4 4 查制度和职责 现场检查 缺项扣 1 分 无制度不得分 不达标不得分 缺项不得分 3终末质量30 报告单书写合格率100% 照片合格率95% 4 4 查登记表
23、现场检查、照片及 下降 1%扣 1 分 下降 1%扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 16 / 30 甲片率40% 大型 X 光阳性率40% 报告诊断符合率 90% 万元以上设备仪器完好率 85% 完成指令性任务 100% 取片登记 100 4 4 4 4 2 4 报告单 查文字资料 现场检查报告的时 限 低于 40% 不得分 下降 1%扣 1 分 下降 1%扣 1 分 无材料不得分，下 降 1%扣 1 分 下降 1%扣 1 分 检验科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量15 基础知识、基本理论达标分数 90 分 基本操作、基本技能达标分数90
24、分 应考率 100% 5 5 5 查文字材料看考 核成绩 查参考人员名单 每下降 1 分扣 1 分 85分以下不得 分 下降 1%扣 1 分 二、环节质量30 开展技术项目齐全4 查科室开展项目缺 1 项扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 17 / 30 严格消毒灭菌防止交叉感染 废弃的检验标本要无害化处理 试剂药品菌种保管使用符合规定 设备保管使用符合要求 保证临床用血、采血、配血、发血符 合操作规程 或急诊应在 30 分钟内出报告， 检验报告单书写认真、规范、清楚 4 4 4 4 4 4 2 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 查发血记录 根据情节严重适 当扣分 不合理不得分
25、不符合规定不得 分 不符合要求不得 分 1 例不合格扣1 分 三、终末质量35 临床化学室间质评全年平均及格 120 血液学室间质评全年平均成绩在全国 平均成绩以上 细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 报告单合格率 100% 免疫室间质评成绩在全国均值以上 7 7 7 7 7 查科室工作记录 及有关文字资料 查文字资料 现场考查 查文字资料 不达标不得分 不达标不得分 下降 1%扣 1 分 发现例不合格扣 1 分 不达标不得分 四、质量管理20 有严格的值班和交接班制度 有安全制度及保障措施 有科室技术操作考核规定 有输血制度 5 5 5 5 查文字资料 查文字资料 查文字资料 查文字资料 无
26、制度不得分 无制度不得分 无制度不得分 无制度不得分 临床医疗质量管理标准及考核标准 18 / 30 院感科医疗质量管理标准及考核标准 内容及质量分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量15 基础知识、基本理论达标分数 80 分 基本操作、基本技能达标分数 80 分 应考率 100% 5 5 5 查文字材料每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降1% 扣 1 分 二、环节质量42 执行医院感染管理规定（试行） 有按照规定认真填写报院内感染各种监 测报表 建立严格的消毒、隔离和传染病登记制 度 有控制院内感染的教育制度 合理使用抗感染的措施 7 7 7 7 7 7 查规范 查资料、各种
27、报表 查资料、登记记录 查资料 查措施 查措施 无规范不得分 无报表不得分 无资料及登记表 不得分 无资料不得分 无措施不得分 临床医疗质量管理标准及考核标准 19 / 30 有对产房、手术室、治疗室等特殊区域 的保洁监控措施 无措施不得分 三、终末质量33 细菌学监测达标率 100% 灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物 消毒后的用品不得检出病原微生物 医院感染率10% 院内感染漏报率 20% 无菌手术切口感染率 0.5% 6 5 5 5 6 6 查各科室细菌监 测记录 现场检查 现场检查 查资料 查资料 查资料 一处不达标扣2 分 查出微生物不得 分 查出病原微生物 不得分 每上升1% 扣
28、1 分 每上升1% 扣 2 分 每上升1% 扣 2 分 四、管理质量10 有本院控制感染方案，各项卫生学标准 及管理制度 有健全的院内感染监控及反馈系统 5 5 查资料 查资料 无资料不得分 无资料不得分 临床医疗质量管理标准及考核标准 20 / 30 药剂科医疗质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量20 基础知识基础理论达标分数 90 分 基本操作基本技能达标分数 90 分 应考率 100 7 7 6 查资料、考核结 果 参考人员名单 每下降 1 分 扣 1 分 85以 下 不 得分 每下降 1 扣 1 分 二、工作质量70 门诊处方合格率 95 调配处方出
29、门差错率 1% 中药处方秤量误差 5% 药品存放有序核对精神毒麻剧 药品的管理做到合理使用专人专柜 专帐保管 药库按规定购入发放、 保管药品做到帐物卡 相符 5 5 5 5 5 5 5 抽查降低 1扣 1 分 发现 1 例扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 21 / 30 向病人说明用药方法 不准自行开处方、自行取药、修改处方 药物品种齐全，满足临床需要 新药及规格改变及时通知临床 严禁假药、劣药及过期药 有本院药品目录 有科普宣传栏（包括新药介绍等内容） 5 5 5 5 5 5 5 发现 1 例扣 1 分 三、管理质量10 有质量管理小组和工作记录 开展临床药学定期分析处方和用药情况
30、对 合理用药进行监督指导 执行制度和岗位职责 每月有质量管理总结和分析报告 2.5 2.5 2.5 2.5 看材料 考核和听取临床 意见 查制度 看材料 器械科质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量18 临床医疗质量管理标准及考核标准 22 / 30 基础知识、基本理论达标分数 80 分 基本操作、基本技能达标分数 80 分 应考率 100% 6 6 6 查资料 查应考人员名单 每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降1% 扣 1 分 二、环节质量及终末质量62 工作室内材料物品摆放整齐有序 大型医疗器械每半年下科室进行维 修、保养、除尘 随时维修
31、医疗器械， 及时服务于临床， 做到下收下送 对需要维修的医疗器械要在7 天内修 好 未在规定时间内修好器械，及时请会 诊、及进维修 医疗器械在维修时坚持本院内维修， 减少外出修理，节省费用 购置医疗器械时执行招标采购的规定 5 10 10 10 7 10 10 现场检查 现场检查、查维修 记录 查维修记录，听全 科室的汇报 现场检查、查记录 现场检查会诊记 录 外出维修记录 查规定、查招标采 购记录 发现一处不合格 扣 1 分 不执行不得分 不执行不得分 发 现 一 次 不 达 标，超 1 天扣 2 分 不执行不得分 不执行不得分 不执行不得分 三、管理质量20 科室有质量管理小组 执行各项规
32、章制度，履行岗位职责 认真填写工作记录 5 5 5 查文字资料 查制度及职责 查工作记录本 无材料不得分 不执行不得分 无工作记录不得 临床医疗质量管理标准及考核标准 23 / 30 有年度工作总结5 查文字资料分 无工作总结不得 分 信息科质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 一、基础质量15 基础知识、基本理论达标分数 80 分 基本操作、基本技能达标分数 80 分 应考率 100% 5 5 5 查文字材料每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得 分 每下降 1%扣 1 分 二、环节质量25 有年度工作计划和总结，有季度工作总结4 查资料无资料不得分 临床医疗质量管
33、理标准及考核标准 24 / 30 每日下科室收集工作报表 每日、每月，有各项工作指标的报表 完成全院各科室统计工作，为科室及管理 部门提供信息 要求各种记录真实可靠，及时全面完成各 种卫生统计报表 对所辖内人口动态和就诊病人的疾病发生 动态的分析应提出对策 4 4 5 4 4 无资料不得分 无资料不得分 无资料不得分 一处不可靠扣 1 分 无资料不得分 三、终末质量44 入院诊断与出院诊断符合率 90% 手术前后诊断符合率 95% 主要临床诊断与病理诊断符合率 90% 急诊危重病人抢救成功率 80% 病房危重病人抢救成功率 84% 无菌手术切口甲级愈合率 97% 病床使用率85-90% 平均住
34、院日18 天 病床周转次数 20 次/ 年 单病种治愈好转率达到卫生部颁布的病种 质量控制标准 单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量 控制标准 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 查资料每下降 1%扣 1 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 25 / 30 四、管理质量16 对各种报表要作季度分析，找出存在问题 每季度向医务科反馈信息 8 8 查科室记录无记录不得分 医务科质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 认真履行医务科职责，严格执行医院各项 规章制度和工作程序，落实岗位目标责任 制；认真贯彻落实上级有关医政管理会议、 文件精神，按相关规定做好全院医疗质量 管
35、理工作，协助院领导做好医疗质量管理、 督导检查工作。 7 由院医疗管理委 员会督查。 一项做不到位 扣 0.5 分 负责制定年度医疗质量管理工作计划、总 结、上报材料并认真组织实施；认真做好 上级与医疗质量相关的各种检查考核、验 收的准备和迎检工作。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责制定年度继续教育专业知识、 “三基三 严” 、新业务、新技术理论知识和技能及相 关法律法规、规范等相关知识的学习培训 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 26 / 30 工作计划和新上岗专业技术人员的岗前培 训工作计划并组织实施。 负责制定年度选派技术人员
36、轮流去上级医 院临床专业中、短期业务进修学习工作计 划和重点学科培养计划，并组织实施和做 好相关资料登记与存档工作。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责建立健全医师定期考核工作制度，做 好医师定期考核、建立医师行为档案工作 并做好存档管理工作。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责制定医德医风、医疗安全教育工作计 划，并认真组织实施 （每年开展教育最少2 次） 。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责建立和完善医疗应急、医疗事故（纠 纷）防范和处理、突发公共卫生事件等各 种应急处理预案，并组织实施模拟演练每 年 1-2 次，通过演练活动及时修改各应急
37、 预案，促其更具适用性和可操作性。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 做好医疗质量管理工作，并督导各科室完 成上级规定的各项指标，做到医疗质量查 房半月一次，处方点评每周一次，病历书 写质量评审每季度一次，每季度一通报。 确保完成如下各项指标：处方书写合格 9 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 27 / 30 率98% ；医疗文书书写合格率 90% ； 各种申请单、报告单书写合格率98% 。 负责做好全院科研课题和科技论文的申 报、登记工作及资料存档管理工作。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责协调各临床医疗科室和辅助临床科室
38、 的与诊疗相关的工作，确保医疗科室工作 得以正常运转。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责做好来院临床业务进修人员的审批、 登记和进修结束填写医院进修意见、盖章 及资料存档管理工作。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责做好医疗事故、纠纷事件的接访、上 报分管院长、协助组织调查处理工作，并 做好记录和上报工作，并将相关资料存档 保管以备查。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 负责做好临床用血、输血的审批管理，确 保临床用血、输血安全。 7 查看相关资料一项做不到位 扣 0.5 分 及时完成各项领导交给的其他工作任务。7 一项做不到位 扣 0.5 分 临
39、床医疗质量管理标准及考核标准 28 / 30 护理质量管理标准及考核标准 内容及标准分值检查评比方法扣分方法 建立科室护理质量管理小组并进 行护理质量管理 1 、建立健全护理质量考评组织， 实行护理质量控制工作 2 、考评组织分工及职责明确 3 、有护理质量控制标准 4 、有考评制度 5 、活动记录符合要求 6 查看资料及相关内容落实记 录 1、未建立护理质量考 评组织扣0.5 分；2、 组织分工及职责不明 确扣0.5 分； 3、无指 控标准扣1 分； 4、无 考评制度扣1 分；5、 制度落实不到位、活动 记录不符合要求扣2 分 有建立健全的护理工作制度、岗 位职责、工作标准、疾病护理常 规、
40、技术操作规程 1 、有健全的护理工作制度 2 、各班护理工作职责明确 3 、有本科室相关疾病护理常规 4 、有护理技术操作规程，操作 合格率95 （达标分析95 分） 5 、建立护理工作应急预案 6 查看资料及相关内容的落实 记录 一项内容不健全扣1 分 护士知晓并落实相关护理工作制 度，岗位职责，护理常规，操作 规程应急预案等 1 、护理人员熟知并严格落实所 20 1 、现场考核护士操作 2 、 考核护士相关制度、职责、 应急预案等掌握情况及落实 记录。如交接班制度、记录及 护 理 技 术 操 作 95 分，扣1 分 护士不掌握相关制度 或记录内容不全，一项 临床医疗质量管理标准及考核标准
41、29 / 30 涉及的制度、职责、护理常规操 作规程及应急预案等 2 、落实上述内容体现以人为本， 流程符合消毒、隔离、安全有效 的原则 签字情况；对本班危重病人病 情掌握情况；接班人对毒麻药 数目的核对，接班人对应急、 抢救物品检查核对记录 3 、一般操作考核项目包括吸 氧、吸痰、静脉输液、输血、 配药、胃肠减压、心肺复苏、 鼻饲、翻身叩背、口腔护理 4 、询问病人是否了解正在应 用的药物的副作用，对疾病的 健康指导知晓情况，床单位处 理及满意度 5 、查看输血卡：了解签字情 况是否属实。查看空床的床头 桌、床单位的终末处理质量， 查看病人基础护理、专科护理 质量 扣 0.1 分 病人不满意
42、或不知晓 相关内容扣1 分 一项落实不到位扣0.1 分 基础护理与等级护理的管理措施 到位 1 、有基础护理与分极护理标准 2 、护理操作准确、及时、安全 3 、严格执行操作规程，查对制 度，确保患者用药、治疗服务规 范 4 、级别护理考核及措施落实到 位，护理记录、病人床头卡、一 览表与护理级别相符 10 1 、查看资料 2 、现场考核 3 、询问病人和护士落实情况 1、基础护理合格率 90 扣1 分； 2、资料不健全一项扣 0.5 分； 3、落实不到位一项扣 0.1 分； 4、病人反应落实不到 位一项扣1 分 建立并实施专科护理质量评价标 准 1 、建立专科护理质量评价标准 2 、有专科护
43、士培训及考核原始 资料 3 、专科护理质控记录体现持续 改进 8 1 、查看资料及落实记录 2 、询问护士是否熟悉本单元 的相关专科护理常规，是否掌 握所负责病人的情况，专科护 理落实到位，护理记录体现专 科护理，准确及时 3 、护士长熟悉各项专科护理 质量评价标准 1、资料不健全每项扣 0.1 分； 2、护士不熟悉相关专 科护理常规一项扣0.1 分； 3、对病人情况不了解 扣 0.1 分； 4、护士长不熟悉专项 护理质量评价标准扣 0.5 分 按照病历书写基本规范进行 护理文件书写，有定期的评价记 录 1 、有护理记录检查、考核、培 训记录 2 、护理记录体现病人病情的发 生、发展变化，病历
44、书写符合相 关规定邯钢医院护理文件书写 质量评价标准 12 1 、查看科室原始检查、培训 记录 2 、抽查运行和出院病历 1、科室无检查、培训 原始资料扣2 分；2、 医院对运行和出院病 历的检查评价执行邯 钢医院护理文件书写 质量评价标准然后按 10% ，出现单项否决的 扣 10 分 有明确的服务理念，体现人性化 服务，尊重患者隐私 1 、对护士进行服务理念相关教 育和培训 2 、向患者提供个体化的医学知 识及健康指导 3 、有创，高危病人，特殊治疗 病人，诊疗前，给药治疗，使用 保护性用具前，做到主动沟通与 告知 4 、实施各项护理活动时要保护 4 1 、询问当班护士 2 、询问在院病人措
45、施落实效 果 1、无服务理念培训资 料扣0.5 分； 2、未提 供 个 体 化 指 导 扣0.5 分； 3、操作中未进行 沟通一次扣0.1分； 4、操作中未注意保护 病人隐私扣0.2 分 临床医疗质量管理标准及考核标准 30 / 30 病人隐私 康复及健康教育，对住院患者适 时提供健康教育，对所有出院患 者进行健康指导 1 、病人对自身疾病配合治疗方 面有关知识了解 2 、对主要药物服用方法及注意 事项了解 3 、对出院后治疗康复注意事项 有了解 4 查看资料 询问患者 1、资料不全扣1 分； 2、患者或家属不知晓 相 关 内 容 一 项 扣0.1 分 护理工作细致、安全、到位 1 、对需医技
46、检查的病人，实施 必要的检查前准备，安全指导和 检查后的观察，并有记录 2 、依据护理常规和等级护理标 准要求，按照护理程序，密切观 察患者病情变化，及时、准确记 录 4 查看资料 询问患者 1、措施记录不全扣2 分； 2、病人反映与记录不 符扣2 分 对危重症患者护理措施到位 1、有危重病人护理质量管理制度 2、有危重病人护理常规，并实施 护理计划，措施具体 3、消毒灭菌可靠， 4、落实护理查房，护理会诊，护 理病历讨论制度 5、护士掌握病人治疗及基本病 情，护理记录规范，符合要求 6 查看资料 询问护士及患者 1、护士不熟悉制度扣 1 分； 2、对危重病人未实施 计划护理扣1 分； 3、措
47、施不具体扣1 分； 4、护士对病人情况不 掌握扣2 分 健全护理查房制度并认真落实 1 、建立与完善护理查房、护理 会诊、护理病例讨论制度 2 、 科护士长行政查房1 次月； 业务查房1 次月； 夜查房1 次 周 3 、查房记录符合要求 6 查看相关记录落实相应制度不到位 一项扣2 分 护理安全管理制度健全，措施到 位 1 、有护理差错上报、登记管理 制度，且人人知晓 2 、建立护理差错事故，不良事 件，应急处理记录档案 3 、有护理差错分析评价结果及 整改措施 4 、有每月护理环节，隐患差错 等质控讨论及隐患分析材料 5 、无护理事故发生 8 查看资料1 、护士对相应制度不 熟悉扣1 分； 2、发生差错未记录扣 1 分； 3、发生差错，未及时 上报单项否决； 4 发生事故执行医院 专项规定 住院环境适宜患者休养，符合规 定要求 1 、床单位整洁，卧位舒适，符 合治疗要求 2 、住院患者服装整洁，病人卫 生符合要求 3 、病房环境整洁、安静、安全、 温馨，无杂物 6 现场察看一项做不到扣0.5 分