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1、来得时 胰岛素治疗的基石！,内 容,治疗糖尿病，首先控制空腹血糖 来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素 来得时OADA1C安全达标的理想组合,*OAD=口服降糖药,内 容,治疗糖尿病，首先控制空腹血糖 来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素 来得时OADA1C安全达标的理想组合,*OAD=口服降糖药,时间（h）,正常人,2型糖尿病患者 （未治疗）,Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,血浆葡萄糖 (mg/dl),血浆葡萄糖 (mmol/L),
2、0,空腹血糖正常化 全天血糖控制的基础,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,0,血浆葡萄糖 (mg/dl),血浆葡萄糖 (mmol/L),来得时降低空腹血糖的同时降低餐后血糖,200,100,时间(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,2型糖尿病(治疗后),正常人,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,空腹血糖正常化 全天血糖控制的基础,注: HbA1C(%)=(4.78+/-0.49)+（0.40+/-0.08空腹血糖(mmol/L) ）,Yki-Jarvinen H,
3、et al. Diabetogia,2006,49(3);442-451,100mg/dl,空腹血糖正常化 全天血糖控制的基础,空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件,空腹血糖正常化针对性地选择餐时治疗药物 个体化治疗,精细降糖,安全达标,空腹高血糖,空腹血糖正常化,三餐正常 不需治疗,三餐升高 加上餐时治疗,早餐后升高 加早餐时治疗,早晚餐后升高 加早晚餐时治疗,来得时做到了,起始胰岛素：睡前或早晨加长效胰岛素10U或者0.2U/kg,每3天加2U直至空腹血糖达标 (70-130mg/dL或3.89-7.22mmol/L)； 如空腹血糖180mg/dL(10mmol/L)，可每3天增加4U,如
4、发生低血糖或空腹血糖60U，应减少10,2-3月后，A1C7%?,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,继 续原方案 治 疗：每3月 测1次A1C,午餐前血糖高，早餐前加速效胰岛素,晚餐前血糖高，早餐前加NPH，或午餐前加速效胰岛素,睡前血糖高， 晚餐前加速效胰岛素,3个月后，A1C7%,重复测餐前血糖，如血糖仍不达标，需另加一针；如果A1C仍未达标，测餐后2h血糖，以调整餐前速效胰岛素剂量,如空腹血糖达标 (70-130mg/dL或3.89-7.22mmol/L) ，测午餐前、晚餐前和睡前血糖，根据血糖水平加第2针，通常4U起始，每3天加2U直至血糖达标,否,是
5、,否,是,*不推荐在剂量调整期间使用预混胰岛素；通常只有当速效和中效胰岛素比例接近固定比值时，方可在早餐和/或晚餐前使用预混胰岛素。,首先达到空腹血糖的目标，只有空腹血糖达标而A1C未达标时，才考虑针对餐后血糖的调整治疗,空腹血糖T2DM 胰岛素治疗的初始 目标及胰岛素调整依据,2006ADA/EASD共识：,治疗糖尿病,首先控制空腹血糖,治疗糖尿病，首先控制空腹血糖,空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件 空腹血糖检测简单、重复性强；易于监测和患者容易接受,内 容,治疗糖尿病，首先控制空腹血糖 来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素 来得时OADA1C安全达标的
6、理想组合,*OAD=口服降糖药,来得时最理想的基础胰岛素,理想的基础胰岛素 作用24小时、平稳无峰 重复性好 能模拟生理性基础胰岛素分泌（胰岛素泵） 有效控制空腹血糖,更少的低血糖,来得时: 注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用， 模拟生理性基础胰岛素的分泌 是目前唯一真正作用的24小时基础胰岛素！,模拟生理性基础胰岛素分泌,来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素,中国糖尿病防治指南认可： 甘精胰岛素是唯一平稳无峰、作用时间长达24小时的胰岛素1 IDF2005西太2型糖尿病指南推荐： 在口服降糖药不能有效控制血糖情况下，应该尽早启用基础胰岛素（如甘精胰岛素）的治疗2,1。 中国糖尿病防治指
7、南 2004. 2。IDF West Pacific. Type 2 diabetes: practical targets and treatments, Fourth edition,来得时的作用机制,来得时注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持24小时,来得时澄清溶液（pH 4.0） 在皮下组织（pH 7.4）形成来得时 微细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体 缓慢释放 缓慢作用,持续释放的机制1,来得时 （酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时 缓慢释放,血液中胰岛素,.,McKeage K, Goa KL. Drugs. 2001;61(1
8、1):1599-624,来得时有效降低空腹血糖，更少低血糖发生，优于NPH,来得时组1 N=1142,NPH组1 N=1162,16,FBG变化 (mg/dl),1。Hershon KS, Blevins TC, Blevins TC ,et al. Endocr Pract. 2004;10(1):10-17,来得时组1 N=1142,NPH组1 N=1162,低血糖发 生率(%),-29%,低血糖发生率,空腹血糖变化,P0.0001,P0.0233,来得时有效降低空腹血糖，更少低血糖事件，优于预混胰岛素,Janka HU, Plewe G, Busch K. J Am Geriatr So
9、c. 2007 ;55(2):182-188.,FBG变化 (mg/dl),预混胰岛素组2 N=63,43%,T=24周,来得时+OAD组 (N=67),P0.002,来得时组+OAD2 N=67,预混胰岛素组2 N=63,T=24周,低血糖事 件(/人-年),-60%,低血糖事件,空腹血糖变化,P=0.008,内 容,治疗糖尿病，首先控制空腹血糖 来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素 来得时 OAD A1C安全达标的理想组合,*OAD=口服降糖药,口服药控制不佳,应首选 +基础胰岛素,2型糖尿病的阶梯治疗,中国糖尿病防治指南 2008版,中国2型糖尿病防治指南推荐,2008ADA 和EASD共
10、识,诊断,加磺脲类c,加格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化治疗,强化胰岛素治疗+二甲双胍+/-格列酮类,加基础胰岛素 -最有效,否,A1C7%,是a,加磺脲类 -最不贵,A1C7%,否,是*,加格列酮类b -没有低血糖,是a,A1C7%,否,加基础胰岛素,A1C7%,否,是a,胰岛素强化治疗,A1C7%,否,是a,否,是a,生活方式干预+二甲双胍,A1C7%,a.每3个月检测HbA1c,直至HbA1c7%,然后,至少每6月复查 b.与增加体液潴留,充血性心力衰竭和骨折的风险有关.罗格列酮可能与增加心梗风险有关,吡格列酮可能与此无关 c.尽管可以使用三种口服药物,但基于经济,有效的原则,推荐起始
11、和强化胰岛素的治疗,Diabetologic(2008)51:8-11; DOI 10.1007/s00125-007-0873-z,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 ;23(7):736-742 .,OAD控制不佳,尽早加用来得时,更快实现A1C达标,入组对象:2型糖尿病患者 (HbA1c 7.5-11%) , 02种口服降糖药治疗 随机分组: 一组(n=206), 加用来得时; 一组(n=199) ,增加口服药剂量,患者比例,基线 24周时,基线 24周时,来得时+OAD组,优化OAD组,%,44%,+61%,27%,P0.002,连续2次A1C7的
12、患者百分比,INSIGHT研究(T=24周),48.5%,42.2%,PNS,不增加低血糖事件,患者百分比%,来得时+OAD组,优化OAD组,N=209,N=199,N=209,N=199,与继续调整OAD相比,来得时治疗更高的患者治疗满意度,显著提高生活质量,N=217,来得时+OAD有效促进A1C达标,优于NPH+OAD,A1c7%且无夜间低血糖患者百分比,症状性低血糖,证实的低血糖事件 4.0mmol/L,低血糖事件：事件/患者-年,Riddle MC , et al, Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6,P0.05,+25%,来得时+OAD组 (
13、N=367),NPH+OAD组 (N=389),治疗达标 (Treat to Target) 研究 (24周),P0.02,P0.005,OAD=oral anti-diabetic drug. Janka HU , et al, Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9,来得时+OAD降低A1C优于预混胰岛素,LAPTOP研究(T=24周),P=0.0013,预混70/30 (2次/天) N=187,来得时(1次/天) +OAD组 N=177,-60%,P0.008,低血糖事件：事件/患者-年,A1c7%且无夜间低血糖患者百分比,与每日2次预混注射相比,来得时治
14、疗更高的患者治疗满意度,显著提高生活质量,患者满意度评分,来得时:简单的初次给药剂量方案,原先口服降糖药,原先NPH Qd,原先NPH Bid,预混胰岛素,Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148,来得时简单的阶梯式剂量调整方案1、2、3,起始剂量,3天, 2 IU,3天,3天,3天,3天, 2 IU, 2 IU, 2 IU, 2 IU,首先锁定空腹血糖 目标：FBG100mg/dl,Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001,FBG到100mg/dl 每次增加2个单位 每3天一次,如果连续3天FBG100mg/dl, 剂量增加2 IU,时间,剂量(IU/天),*OAD=口服降糖药,小 结,治疗糖尿病，首先控制空腹血糖 来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素 来得时OADA1C安全达标的理想组合 来得时，胰岛素治疗的基石,谢谢!,