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1、 科室 外科 手术同意书 住院号201707179 患者姓名：杨胜琴 性别： 女 年龄：45岁 床号： 440床 目前诊断（拟诊)：左足背侧腱鞘囊肿 拟定手术：左足背侧腱鞘囊肿切除术 术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下： 1、 麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；2、 术中术后出血；3、 术中损伤血管、神经等副损伤 ；4、 术中术后疼痛；5、 术后感染，有可能再次手术；6、 术后复发。7、术后根据病检结果决定是否手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。8、术后患肢水肿9：其他： 病人患 左足背侧腱鞘囊肿 疾病，需行手术治疗。本医生针对
2、病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。 医师签名：_ 日期_年_月_日 本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因 左足背侧腱鞘囊肿 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定 接受/拒绝 手术治疗，并承担相应的风险和后果。 病人（或代理人）签名_ 与病人的关系：_ 日 期：_年_月_日