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1、 临床研究 BIS 和 AEPI 监测镇静深度的评价 陈勇 佘守章闫焱 许学兵 许立新 【 摘要】目的比较脑电双频指数(BIS)和听觉诱发电位指数(AEPI)在丙酚靶控镇静深度的 临床价值。 方法45 例腰- 硬联合麻醉术中需丙泊酚镇静病人, ASA 级, 腰麻平面确定后开始丙 泊酚靶控输注镇静。 结果(1)丙泊酚镇静期 BIS、AEPI 逐渐降低, 苏醒期逐渐升高(P0 . 01), 而 AEPI 则在意识转换过程中变化更敏感(P0 . 01)。(2)在丙泊酚镇静期和苏醒期 BIS、AEPI 与丙泊 酚 EC 密切相关。(3)在丙泊酚镇静期, 联合监测当 BIS 63 和 AEPI 30 时
2、敏感度即可达 100%。 结论BIS 和 AEPI 是监测麻醉镇静深度的良好指标, BIS 和 AEPI 联合监测提高了诊断的敏感度。 【 关键词】听觉诱发电位; 脑电双频指数; 丙泊酚; 镇静 Evaluation of sedation depth monitoring with bispectral and auditory evoked potential indexChen Yong, She Shouzhang , Yan Yan , et al. Department of anesthesiology , The First Municipal People s Hospita
3、l of Guangzhou , Guangzhou Medical College , Guangzhou 570311 CHINA 【 Abstract】 ObjectiveTo compare the value of sedation depth monitoring with bispectral index (BIS) and auditory evoked potential index(AEPI). MethodsFouty- five patients under combined spi- nal - epidural anesthesia were sedated wit
4、h propofol target controlled infusion(TCI). During sedation and emergence from anesthesia, the BIS, AEPI and propofol effective concentrations(EC) were recorded when EC was increased or decreased by 0 . 1 g /ml each time. Results(1)During sedation and emergence from anesthesia, the values of BIS and
5、 AEPI gradually decreased and increased respec - tively , in which the change of AEPI was more sensitive than that of BIS(P 0 . 01).(2)During seda - tion, the values of BIS and AEPI were closely correlated with propofol EC. (3)During sedation with propofol TCI, the sensitivity of BIS 63 and AEPI 30
6、was 100%. ConclusionBIS and AEPI are good predictors of the level of sedation during propofol infusion, especially combined use of BIS and AEPI. 【 Key words】Auditory evoked potentials; Bispectral index ; Propofol;Sedation 基金项目: 广东省医学科学技术研究基金资助项目(A2002573) 作者单位: 570311海口市, 海南省人民医院麻醉科(陈勇); 广 州医学院附属广州市
7、第一人民医院麻醉科(佘守章、闫焱、许学兵、 许立新) 责任作者: 佘守章 脑电双频指数(bispectral index , BIS)和听觉诱 发电 位 指 数 (auditory evoked potential index , AEPI),两者均能监测麻醉镇静深度 ,但其作用机理 不同 ,监测各有特点 。本研究目的是比较 BIS 和 AEPI在麻醉镇静深度监测中的特点 ,并评价两者联 合监测的作用。 资料与方法 一般资料 腰- 硬联合麻醉术中需丙泊酚镇静 病人 45 例 ,ASA 级 ,男 37 例, 女 7 例, 年龄 16 60(33 12)岁, 体重 35 86(62 14)kg ,
8、 身高 155 178(1667)cm ,阻滞平面 T10(T12 T6) 中位 数(极差) 。无听力障碍 ,无心肝肾等重要器官器质 性病变和水、 电解质紊乱 ,无服用精神和镇静催眠药 物史。 麻醉和监测 术前常规苯巴比妥钠 0 .1 g 肌 注 。入室后开放前臂静脉输液, 用 Dash 3000 监护 仪监测 ECG 、SBP 、DBP 、 MAP 、HR、 RR和 SpO2,常 规 L3 4或 L2 3腰- 硬联合穿刺, 蛛网膜下隙注入 0 . 75% 布比卡因 15 mg 后, 硬膜外头端置管 3 cm 。 术中必要时通过硬膜外追注 2%利多卡因来维持麻 醉 。麻醉全程鼻导管 2 L /
9、min 吸氧。椎管内麻醉完 善后,连接 HXD- 型多功能脑电监测仪(哈尔滨华 翔技术开发公司)监测 BIS , 标准的 F1、F2 和 Fz 三 导联监测。采用 A- line 监测仪(Danmeter A /S , 版 本 1 .5, 丹麦)监测 AEPI, 电极放置为前额中线 (+ )、 左前额(参考)和左乳突(-), 双耳给予 70 分 贝、 持续 2 ms的声音刺激。警觉/镇静评分(OAA/S) 标准: 5 分指对正常声音呼名反应迅速 ; 4 分指对正 常声音呼名反应迟钝; 3 分指仅在大声或反复呼唤 后睁眼 ; 2 分指仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应; 1 分指仅对挤压三角肌有反应
10、 ; 0 分指对挤压三角肌 662 临床麻醉学杂志 2005年 10 月第 21 卷第 10 期J Clin Anesthesiol, October 2005, Vol. 21, No. 10 无反应。本观察中 OAA /S 评分由 3 分变为 2 分定 义为意识消失, 由 2 分转为 3 分则为清醒。 靶 控 镇 静 采 用 内 置 有 DiprifusorTM的 ALARISTM泵, 丙泊酚TMPFS 以血浆血药浓度为靶 目标进行靶控输注 , 靶控血药浓度最初设定为 0.5 g /ml ,在与效应室浓度(EC)达到平衡后 2 min 以 0 .1 g /ml递增 ,直至使病人 OAA /
11、S 评分由 5 分逐 级降低至 0 分, 停止丙泊酚靶控镇静,继续观察病人 苏醒情况 。为避免测定 OAA /S 评分时对其他观察 值的影响 ,当 EC 每增高或降低 0.1 g /ml ,按 BIS 、 AEPI 和 OAA /S 评分顺次记录其数据。 统计分析采用 SPSS 10 .0 统计软件包进行统 计学处理。各级 OAA/S 评分用单因素方差分析 LSD 比较。相关性计算采用 Spearman 等级相关分 析; 用 ROC(receiver operator curve)曲线比较两种 参数 , 曲线纵坐标为敏感度(真阳性), 横坐标为 1 - 特异度(假阳性); ROC 曲线下面积为
12、 0.5 代表预 见正确与不正确的概率为 0 .5/0 .5, ROC 曲线下面 积为 1 代表预见正确的概率为 100%; 联合试验的 计算 : 敏感度=BIS 的敏感度+ (1- BIS 的敏感度) AEPI 的敏感度,特异度 =BIS 的特异度AEPI 的 特异度; 计数资料用非参数检验。P 0 .05 为有显 著性差异 。 结果 BIS 、 AEPI 的变化 丙泊酚靶控镇静诱导期间 BIS 和 AEPI 的中位数逐渐地降低 , 而 AEPI 则在 OAA /S 评分从 3 分到 2 分转换过程中变化更明显 (图 1); OAA /S 评分为 5、 4、3、 2、1和 0 分时 BIS
13、值 分别为 88、80 、70、63、56 和 50 , AEPI 值则分别为 79、 73、 54 、 30 、 26 和 19 ; OAA /S 评分每降低一级其 BIS 平均值和AEPI平均值与前一级比较均明显降 低(P 0.01)。病人苏醒期间 BIS 和 AEPI 的中位 数逐渐地升高, 而 AEPI 则在 OAA /S 从 2 分到 3 分转换过程中变化更明显(图 2); OAA /S 为 0、1、 2、 3、4 和 5 分时 BIS 值分别为 56、64 、 65、71、77 和 82,AEPI 值则分别为 20、25、39 、65 、76 和 85; 除 OAA /S 0 分的
14、 AEPI 值外 , OAA/S 每升高一级其 BIS 和 AEPI 平均值与前一级比较均明显升高(P 0 .01)。 BIS 、 AEPI 与 EC 的相关性 在丙泊酚靶控镇 静期间 BIS、AEPI 与 EC 的相关系数(r)值分别为 - 0 .831 和 - 0 .856。苏醒期间 BIS 、 AEPI 与 EC 的 r 值分别为 - 0 .775 和- 0 .693, 其相关性检验均有 图 1病人丙泊酚靶控镇静诱导期间问答 OAA/S 评分、BIS 和 AEPI 的变化 图 2病人丙泊酚靶控苏醒期间各 OAA/S 评分、 BIS和 AEPI 的变化 极显著性差异(P 0.01)。 RO
15、C 曲线及其曲线下面积 病人从清醒到意 识消失 BIS 和 AEPI 的 ROC 曲线下面积分别为 0 . 9590 .007 和 0 .962 0.007 ; 从意识消失转为清 醒 BIS 和 AEPI 的 ROC 曲线下面积分别为 0.909 0.014 和 0.951 0 . 011(与 BIS 比较 , P 0 . 05); 与 0.5(预测正确的概率为 50% )比较均具有极显著 性差异(P 0 .01)。 敏感度和特异度 在丙泊酚靶控镇静期 ,如保 证 100% 病人意识消失(敏感度 100% ), 应具备 BIS 59 或 AEPI 14 。在镇静期联合监测当 BIS 63 和
16、AEPI30 时所有病人均意识消失(表 1)。 讨论 听觉诱发电位是指听觉系统在接受声音刺激 后 ,从耳蜗至各级皮质中枢产生的相应生物电活动。 在声音刺激后 10 100 ms 内出现的波形属中潜伏 期诱发电位(M LAEP), 主要反映中间膝状体和颞 叶原始听皮质的电活动。利用外源加入自回归 (ARX) 法 ,能快速地从 110 ms 内提取 15 25 个扫 描 ,波形中相隔 0 .56 ms 的数个点 ,每相连两点振幅 绝对差的平方根之和计算出AEPI 1 。 AEPI的显 663 临床麻醉学杂志 2005 年 10 月第 21 卷第 10 期J Clin Anesthesiol, Oc
17、tober 2005, Vol. 21, No. 10 表 1BIS和 AEPI在从清醒到意识消失转换过程中诊断和联合监测的比较 OAA /S 评分 (分) BIS 中位数敏感度特异度 AEPI 中位数敏感度特异度 联合监测 敏感度特异度 3700. 8180. 927540. 7721. 0000. 9580. 927 2630. 9830. 679300. 9520. 7121. 0000. 483 1561. 0000. 456260. 9890. 4671. 0000. 213 0501. 0000. 179190. 9940. 2151. 0000. 039 示时间仅滞后 2 6 s
18、, 这使麻醉中实时监测成为可 能。文献报道 1,AEPI 70 dB 的声音刺激对 BIS 值 无影响。 文献报道丙泊酚镇静期间 BIS 随丙泊酚靶浓度 的升高逐渐地降低, AEPI 在意识丧失的过程中表 现为数值的急剧下降 1,2。Gajraj 等 3研究丙泊酚 麻醉苏醒期, BIS 值逐渐升高 ,而 AEPI 在无意识到 有意识转变的瞬间是突然升高的 , 提示 AEPI 突然 降低或升高可能是预示着意识的丧失或恢复 。BIS 反映皮质脑电活动 ,与稳态下麻醉药量在脑内代谢 有关 4 ,与脑内药物浓度相关性高 1 ,BIS 只能反映 镇静过程和恢复期镇静深度的渐变过程, 而 AEPI 在镇静
19、期和苏醒期突然地降低或升高则能监测唤醒 中枢的活动, AEPI 监测意识转换过程较 BIS 更敏 感,与文献报道的一致 1 3。 BIS 和 AEPI 均是 监测意识 状态的良好 指 标 1 3 。本研究丙泊酚镇静期间 BIS 、AEPI 与 EC 的 r 值分别为 - 0 .831 和 - 0 .856 ,苏醒期间分别为 - 0 . 775 和 - 0 .693; 与 Struys 等 1报道的丙泊酚镇 静诱导期间BIS 、 AEPI 与 EC 的 r 值分别为 - 0 .905 和- 0.794 相似 , 说明 BIS 和 AEPI 与镇静深度的 变化是一致的 。ROC 曲线下面积是预见正
20、确概率 的指标,本研究结果显示 : 病人从清醒到意识消失和 从意识消失到清醒 BIS 和 AEPI 的 ROC 曲线下面 积接近于预见正确率 100%的值 1, 提示 BIS 和 AEPI均是预见麻醉镇静深度的很好的指标 , 与 Schraag 等 5报道的结果相同。 Drummond 6 提出理想的麻醉镇静深度监测必 须是 : 首先对所有麻醉药能显示不同等级的变化, 其 次两个不同麻醉深度的测定值范围没有交叉 。本研 究结果与 Struys 等 1报道的结果一致: 除麻醉苏醒 期 OAA/S 1 分与 0 分的 AEPI 值比较变化无显著 性差异外 , 其他的不同麻醉镇静深度的 BIS 值和
21、 AEPI 值变化均有显著性差异 ; 但每一个相邻等级 的 OAA/S 评分 BIS 和 AEPI 的范围均有一定的交 叉; BIS 和 AEPI 的临床诊断试验没有一个敏感度 和特异度均 100%的值 ,要保证病人 100% 意识消失 (敏感度 100% ), BIS 已接近 OAA /S 1 分的中位 数 ,AEPI 已低于 OAA/S 0 分的中位数, 这样不可 避免出现镇静过深。为解决以上问题 ,Struys 等 7 利用等级回归进行联合监测结果表明 BIS 和 AEPI 联合监测使 BIS 或 AEPI 敏感度升高。本研究利用 BIS 和 AEPI 联合并行试验提高了监测的敏感度,
22、当 OAA /S 2分时 BIS 的中位数(63)和 AEPI 的中 位数(30)其诊断的敏感度已达 100%。因此, 联合 监测提高了诊断的敏感度, 使保证 100%病人意识 消失的 BIS 和 AEPI 升高 ,避免镇静过深 。 参考文献 1Struy s MM , Jensen EW , Smith W , et al. Performance of the A RX- derived auditory evoked potential index as an indicator of anesthetic depth: a comparison with bispectral inde
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