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1、小细胞肺癌低钠血症的原因分析及护理 张慧泳陕西省肿瘤医院关键词：小细胞肺癌 低钠血症 护理摘要：目的：由于小细胞肺癌患者低钠的临床症状不典型，因此极易与其他病因相混淆，耽误病人及时早期治疗，因此分析小细胞肺癌出现低钠血症的原因，准确对症处理，为临床护理提供科学有效的方法。方法：收集我科2012年1月至2014年3月的小细胞肺癌合并低钠血症的病例24例，查阅相关文献结合本科室小细胞肺癌患者合并低钠的临床表现及实验室化验数据分析其出现低钠血症的原因，结合原因加强观察、积极预防、科学护理。结论：化疗、放疗、SIADH、发热、肿瘤进展、癌性疼痛等都可影响小细胞肺癌患者的血钠水平，临床护士须严密观察患者
2、的病情变化，熟悉低钠血症的表现并及时发现低钠患者的早期临床表现，评估并分析患者出现低钠的原因，及时与医师沟通，对症准确的实施护理以及掌握出现低钠血症后合理科学的补钠原则，警惕SIADH的早期表现和神经系统症状，及早发现和处理。Causes of hyponatremia in patients with small cell lung cancer and nursing care ZHANG HUI-YONG Shaanxi Provincial Tumor HospitalKey words：Small cell lung cancer,Hyponatremia,CareSummary:A
3、s small-cell lung cancer patients with low sodium clinical symptoms are not typical, so easily confused with other causes, delay the patient early treatment, so analysis of small cell lung cancer causes of hyponatremia, accurate symptomatic treatment for clinical care to provide science effective me
4、thod. Methods: 24 cases of small cell lung cancer complicated with hyponatremia were collected from January 2012 to March 2014 in our department. The clinical manifestations and laboratory test data of patients with small cell lung cancer combined with low sodium in our department were analyzed. Its
5、 causes of hyponatremia, combined with the reasons to strengthen observation, active prevention, and scientific care. Conclusion: Chemotherapy, radiotherapy, SIADH, fever, tumor progression, cancer pain and so on can affect the serum sodium level of patients with small cell lung cancer. Clinic nurse
6、s should closely observe the patients condition and be familiar with hyponatremia. Sodium patients with early clinical manifestations, assessment and analysis of patients with low sodium causes, and timely communication with physicians, symptomatic and accurate implementation of care and control of
7、hyponatremia after a reasonable scientific principles of sodium, to guard against the early performance of SIADH and nervous system Symptoms, early detection and treatment. 1938年，低钠血症与肺癌之间的联系被Wilkler和Crankshaw 发现。Berghmans等1对106例恶性肿瘤患者所发生的低钠血症开展研究，发现1/3是由抗利尿激素不适当分泌综合征（syndrome of inappropriate secre
8、tion of antidiuretic hormone,SIADH）引起的。而小细胞肺癌 （small cell lung cancer，SCLC）是引起SIADH 最常见的恶性肿瘤。本研究对我科收治的经组织病理学或细胞学确诊的SCLC 患者的临床资料进行回顾性分析，探讨低钠血症与血钠正常的 SCLC 患者临床特点。1 临床资料 收集我科2012年1月-2014年3月的小细胞肺癌患者61例，均由支气管镜或肺穿刺组织病理活检确诊，其中出现低钠血症的24例（占小细胞肺癌的39.3%），未出现低钠血症的37例（占肺小细胞癌60.7%），小细胞肺癌低钠血症中男性18人，女性6人。年龄为29岁76岁，
9、平均年龄52.5岁。治疗方法：该24例患者1例因确诊时肿瘤已多处转移给予单纯粒子植入姑息性治疗，1例以低钠为首发症状的患者确诊后放弃治疗，11例行EP方案化疗，8例行EP方案化疗+放疗，3例行EP方案化疗+放疗+癌区粒子植入。该组患者中4例以低钠为首发症状（1例确诊为小细胞肺癌后放弃治疗，1例确诊时即出现转移给予对症治疗后患者及家属放弃治疗，2例给予化疗或化疗+放疗后血钠恢复正常），6例患者由于重度低钠（血钠均110mmolL并伴有低氯和二氧化化碳结合率下降，由于本院条件限制未做血浆、尿渗透压及尿钠含量测定）4例出现了意识不清、烦躁不安等精神症状，结合患者血钠值及临床表现，该6例考虑为SIAD
10、H，且给予限水，口服钠盐，静脉补充高渗盐水、激素、利尿治疗有一定效果。6例考虑SIADH中有3例由于肿瘤进展出现顽固性低钠血症，补钠效果不佳，加之肿瘤多处转移后死亡，余3例均于3-6天血钠基本恢复正常。该组其余14例均在化疗、放疗过程中呈轻中度低钠（其中化疗后复发的1例），给予补液补钠治疗有效（补钠时间为310天）。2 肺小细胞癌低钠血症的原因分析研究表明，SCLC 并发低钠血症的发生率为 5%15%2。 SCLC 患者合并低钠血症主要 与以下因素有关3：肿瘤本身所引起的低钠血 症，常见于SIADH 或脑耗盐综合征；肿瘤治疗相 关的低钠血症，SCLC 患者在接受化疗或放疗过程 中所致的肾小管上
11、皮损伤以及溶瘤综合征、水化、利尿以及恶心、呕吐等等；与吸烟、疼痛、紧张情 绪引起胃纳减退有关。 低钠血症在临床上较常见，病因诊断是治疗低 钠血症的根本措施，直接决定患者预后4低钠血症是指血清钠135mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量（可正常、升高或降低）无关5。低钠血症是小细胞肺癌常见的并发症，而低钠血症的临床表现又与血钠降低的严重程度、失钠速度 、病人的年龄及身体状况有关。轻者可表现为纳差、恶心、呕吐、多饮、多尿，低渗血症严重者可引起脑水肿，出现头晕、人格变化、意识模糊甚至昏迷，即低渗性脑病。因此,该病极易误诊为胃炎或胃窦炎、神经性呕吐、脑血管病等,从而失去最佳治疗时机。现将小细胞
12、肺癌并发低钠血症的原因分析如下:2.1 电解质丢失或摄入不足 化疗及放疗引起的胃肠道反应所致的电解质丢失或摄入不足。化疗、放疗的副作用之一就是可引起不同程度的胃肠道反应，因此恶心、呕吐在放化疗的患者非常常见，呕吐严重的患者可导致胃肠液大量丢失（该组资料中14例患者于化疗过程中胃肠道反应严重出现低钠血症，8例患者于放疗过程中出现低钠血症）加之化疗过程中静脉补充大量的葡萄糖和补充电解质较少引起低渗性低钠血症，严重时导致昏迷，死亡率很高，约占40%6。化疗、放疗导致患者食欲降低，摄入不足也是引起电解质紊乱血钠降低的因素之一。2.2 体内钠丢失 癌性发热或化疗后的发热均可引起体液大量蒸发，从而丢失大量
13、的钠 化疗时由于药物的毒副作用部分患者可致体温升高，或者由于肿瘤本身的高代谢所致的体温升高均可使患者大量的体液由皮肤蒸发，患者体液大量丢失（本组资料中8例患者低钠血症继发于发热症状之后），若忽视了及时补液补钠则易导致电解质紊乱，血钠降低。2.3 抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） SIADH引起的低钠是指患者体内合成和分泌异源类抗利尿激素（ADH）多肽，不受正常调节机制控制而自主性释放，患者血清和肿瘤组织中ADH升高，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等综合征7，多种肿瘤如支气管肺癌、胰腺癌、脑癌、血液系统恶性肿瘤均可引起SIADH，但在所有伴发SIADH的恶性肿瘤中，最常见的是
14、小细胞肺癌8。据统计9，15的小细胞肺癌合并 SIADH。已经证实肺癌癌细胞可以合成、贮存和释放抗利尿激素，此种抗利尿激素与下丘脑分泌的抗利尿激素相同。癌细胞分泌大量ADH，能促进远曲肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收作用，致肾排水明显减少，体内水的潴留可引起组织间液增多，并可出现低钠血症及其他水中毒症状（本组资料中6例患者重度低钠，根据临床表现高度怀疑SIADH，其中4例出现精神神经症状，且给予经脉补充高渗盐水，口服补钠、限制饮水合用激素及利尿后对改善低钠血症有一定效果）。2.4 肿瘤原因引起电解质丢失 肿瘤侵袭或转移引起的恶性胸水或不全性肠梗阻导致电解质丢失增加 小细胞肺癌恶性程度高，多数
15、患者可出现恶性胸水（本组资料合并中恶性胸水患者1例，在大量引流胸水后3天患者出现电解质紊乱，低钠血症），随着胸水的增多患者的呼吸功能明显受阻，给予行胸腔穿刺抽水或胸腔闭式引流术放置引流管持续引流导致蛋白和电解质的丢失，如未及时补充蛋白和钠盐可导致低蛋白血症和低钠血症的形成。肿瘤进展后可侵及周围组织或出现远处转移，出现腹腔转移后可形成不全或完全性肠梗阻（本组资料有 2例在小细胞肺癌晚期出现了腹腔转移而并发了不全性肠梗阻）患者腹泻，呕吐导致电解质紊乱，低钠血症。2.5 摄入不足 癌性疼痛对患者食欲的影响导致摄入不足 小细胞肺癌是肺癌中最早发生远处转移的肿瘤，晚期患者可因肿瘤转移而出现不同程度的癌性
16、疼痛，由于疼痛对患者情绪和心理的影响，患者食欲明显下降，长期疼痛加之肿瘤消耗，部分患者可合并有低钠血症。2.6 医源性低钠血症 低钠血症早期表现无临床特殊性，部分患者由于对病史的隐瞒导致医生、护士未能及时发现可能导致患者低钠的诱因或已经出现低钠的早期表现,导致的医源性钠补充不足和含糖溶液输入过多引起的稀释性低钠血症。3 护理3.1 心理护理 小细胞肺癌合并低钠的患者由于受到癌症本身或后续治疗及肿瘤进展所致的低钠血症的折磨，患者及家属会出现对疾病的恐惧及烦躁心理，重度低钠患者出现的神经精神症状，使得家属更加恐慌，对于低钠血症要定时检测血钠多次抽取血液标本，患者或家属可能由于不理解而出现不配合或者
17、不耐烦甚至不信任的行为，因此，护理人员应向患者及家属解释出现低钠的原因及定时监测血钠的必要性，取得患者及家属的理解配合。向家属解释低钠血症的补钠方法及输液滴速的控制原理，取得患者及家属的信任，对治疗和护理取得信心。3.2 观察病情 由于低钠血症的临床症状无特殊性，当患者出现乏力、恶心、呕吐等症状时，极易被误认为患者化疗或者放疗后引起的胃肠道副反应而不被重视，而当低钠血症继续进展患者出现表情淡漠、嗜睡、谵妄、烦躁或昏迷时易被误认为神经精神疾病（本组资料中4例患者出现精神神经症状，其中1例表情淡漠，反应迟钝；1例出现躁狂症状,1例出现头昏，1例患者出现肌力下降），因此，小细胞肺癌患者化疗、放疗期间
18、出现胃肠道症状时要及时提醒医师给予检查电解质，及时发现低钠血症予以处理，当患者出现表情淡漠等神经精神症状时要警惕低钠的可能，尤其要警惕SIADH的早期表现，国外研究资料证明并发SIADH的小细胞肺癌可能具有更恶性的生物学行为，导致更恶劣的预后6。另外加强观察，及时与患者沟通准确掌握病史可有效避免医源性低钠血症的发生。3.3 饮食护理 对于小细胞肺癌合并低钠血症的患者，由于肿瘤本身的消耗加之低钠引起的食欲下降，导致钠摄入不足，而钠的摄入不足可进一步加重低钠血症，形成恶性循环。打破这一恶性循环可给予优质高蛋白（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）、高维生素、高热量、含钠高（各种海产品、咸菜等）的食物，也可在
19、平时饮食中加入适量食盐纠正低钠，注意食物颜色及种类的搭配增加患者的食欲，均衡营养。一般低钠患者可嘱其少量多次饮淡盐水补钠，尤其发热患者出汗较多时应指导其饮淡盐水补钠，必要时遵医嘱给予静脉补液补钠。小细胞肺癌合并SIADH的患者应限水（800-1000ml/天）口服空壳胶囊填装食盐10效果较好，患者依从性也较高。3.4 补液的护理 小细胞肺癌合并低钠血症经脉补钠可依据低钠的程度选择等渗或高渗盐水进行补钠。对于血清钠120mmol/L伴有严重症状时，立即给予3%-5%高渗盐水200-300ml静脉滴注，使血清钠达到125mmol/L后减慢输液速度，一般上升速度控制在0.5-1.0mmol/L为宜，
20、第一个24小时内血清钠不超过12mmol/L.剩余的钠量应在随后的几天内以不超过5-7mmol/24h的速度缓慢补足，是血清钠逐渐恢复至130mmol/L,同时加用袢利尿剂效果更好11。对于急性低钠血症(小于48h)迅速纠正低钠血症没有脱髓鞘的改变，静脉输入高渗盐水(3氯化钠 )补充钠的丢失，迅速提高血浆渗透压12。而对于慢性低钠血症病人持续 25d没有或只有很轻的症状，很可能大脑已适应低渗，这类病人迅速纠正低钠血症，会导致脱髓鞘的危险13，出现截瘫、失语、吞咽困难、认知障碍等症状。所以纠正低钠血症的速度应每小时1mmolL，当血钠的浓度达到125mmolL应停止输入高钠盐水。（本组资料4例慢
21、性低钠患者严格按照上述方法补钠后MRI检查均未见脑组织脱髓鞘改变。补钠时间为8天。）3.5 基础护理 对于放化疗后出现肝肾功能下降而导致的低钠患者可有水肿症状，此时应注意患者皮肤的保护，由于低钠引起的乏力、纳差，患者的活动量及营养摄入量下降，都是压疮出现的诱因，不能下床的患者应勤于翻身2小时/次，保持床单位清洁、干燥、无皱褶，受压处皮肤有汗液或尿液污染时及时清洗，局部涂抹润肤剂保护皮肤。出现精神神经症状的患者，躁狂者给予四肢约束以免伤及他人或自伤，注意患者约束部位皮肤血运情况，定时给予松解，防止损伤皮肤。昏迷患者应加强口腔护理（2次/日），预防口腔感染。卧床、生活不能自理的患者给予口腔护理可消
22、除口腔异味，增进患者食欲，保证营养摄入。3.6 疼痛的护理 小细胞肺癌患者由于肿瘤进展常常伴有不同程度的疼痛，由于疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，可直接影响患者的食欲及对治疗的配合，因此，对小细胞肺癌合并低钠的患者有癌性疼痛时应给予重视并及时处理，鼓励患者说出疼痛的感受，合理应用三阶梯止疼药物控制疼痛，及时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予处理，并注意止痛药的不良反应如胃肠道反应、便秘等，指导患者口服止痛药须饭后服用，避免刺激肠道，用药期间多食蔬果蔬菜预防便秘，从而避免因疼痛原因加重小细胞肺癌患者合并低钠的症状。讨论 ：国外有文献报道，低钠血症的顽固存在反映了化疗无效和(或)疾病的进展，低钠
23、血症可作为预测化疗疗效的独立因子14，顽固低钠血症提示预后不佳。对于小细胞肺癌合并低钠血症的患者应加强观察，及早发现低钠血症的早期表现，分析低钠的原因，给予相应的治疗和护理。尤其是高度怀疑SIADH的患者应注意精神神智的变化，及时发现告知医师完善各项实验室检查，确诊后注意控制补钠的速度和量。临床护士应熟悉补钠的原则和方法，与患者加强沟通，定时采取血标本检测血清电解质及血钠的变化为医师及时调整补钠量提供依据。参考文献：1 Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer
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