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1、中华人民共和国传染病报告卡中华人民共和国传染病报告卡 （2011 年版） 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位或学校或托幼机构： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、
2、牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ） 、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 时 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ HIV 阳性、 艾滋病） 、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型） 、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 甲型 H1N1 流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流
3、行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型） 、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性） 、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检） 、伤寒（ 伤寒、 副伤寒） 、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ 期、 期、 期、 胎传、 隐性） 、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病。 其他法定管理
4、以及重点监测传染病*： 不明原因肺炎 广州市政府报告的传染病： 水痘、 肝吸虫病、 恙虫病 性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目）* 监测性病*： 尖锐湿疣 生殖器疱疹 生殖道衣原体感染 婚姻状况*： 未婚 已婚 离异或丧偶 不详 文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 大学 硕士及以上 感染途径（接触史）*：异性传播（ 配偶、 非婚性接触） 、 母婴传播、 同性接触、 性接触+注射毒品、 血液传播（ 采血、 注射毒品、 输血/血制品） 、 职业暴露、 间接、 其他、 不详 订正前病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生*： 填卡日期*： 年 月 日 备注： 中华人民
5、共和国传染病报告卡填卡说明中华人民共和国传染病报告卡填卡说明 卡片编码：卡片编码：由报告单位自行编制填写。 患者姓名患者姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS 等可填写代号） ，如果登记身份证号码，则姓名应该 和身份证上的姓名一致。 家长姓名家长姓名：14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 身份证号：身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。 性性 别：别：在相应的性别前打。 出生日期：出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 实足年龄：实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：年龄单位：对于新生儿和只有
6、月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 工作单位工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则填写无；学生、幼托儿童、工人、干部职工、民 工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校 或托幼机构、民工填写其所工作的工地或工厂。 联系电话联系电话：填写患者的联系方式。14 岁以下的患儿家长联系电话为必填项。 病例属于：病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道） 。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉 所在地址。如献血员布恩那个提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址
7、。 职职 业：业：在相应的职业名前打。 病例分类：病例分类：在相应的类别前打。 需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。非法定报告传 染病按照当地相关要求填报。 采供血机构报告填写献血员阳性检测结果，病种是 hiv 时病例分类才能选择阳性监测，别 的病种不允许选择； “梅毒” 、 “淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例” “尖锐湿疣” 、 “生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例” “生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者” 乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 发病日期：发病日期：本次发病
8、日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。 诊断日期：诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写 HIV 第二次初筛阳性结果检出日期。 “诊断时间”的 小时设为必填项。 死亡日期：死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。 疾病名称：疾病名称：在作出诊断的病名前打。 其他传染病：其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正订正前前病名：病名：直接填写订正前的病种名称。 退卡原因：退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。 报告单位：报告单位：填写报告传染病的单位。 报报 告告 人：人：填卡医生设为必填项。 填卡日期：填卡日期：填写本卡日期。 备备 注：注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。 注：注：报告卡带“*”部份为必填项目。