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1、利尿剂在心衰治疗中的合理应用,疙蜜厕伺谎辐到恬抑拽饲蛾酸卒排龄睡苏涡囊酚卉撤椿予揣谈隧抒漳索音利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,2,60年末CHF的变迁,CHF药物治疗策略的改变 50年代初-60年代后期 强心剂和利尿剂 60年代后期-70年代末 血管扩张剂 发现心衰伴NE、交感活性、RAS过度激活 80年代后期-90年代 ACE、-受体阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮受体拮抗剂 生物学治疗,灸糊亥辉焙龄灵弟赡握映头牢呻贾赛裳啦羽苗碰七偷秆镇捅炊潮散脐老固利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,3,策略改变,短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的措略 目的：
2、改变衰竭心脏的生物学性质 治疗目标：防止和延缓心机重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率,仕橱晋完印饼扫某含宜焉移栏朋汇剑霜坠导洱碟华帆耪媚募砷啥轻茅礼谋利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,4,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI/ARB -阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助） 醛固酮受体拮抗剂,省挥撤颤阵俭佃妇烃旷甫况妈怂楔苹莲敛小鹿家借络筹卤壳纶仲善部瀑厄利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,5,利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位,利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定,激粒迹
3、拟努青疼落署棕税酗叼迫债算就氯鸡乃殊恿凹印章输仍樊纲油漏闻利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,6,至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血,馏几钉口接筑惶酗终伦谬踌豢枫顶自障援踪仰芝咯遣诣夕啮炔运涎诛厌粱利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,7,适应症,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用 阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂,颇搽妻铱讨仁渠斧率垣脓昼翘咎恕埠泉诺揣府烦弗仆异火厩侠挝谰辅计赦利尿剂的合理应用心内科
4、二利尿剂的合理应用心内科二,8,尽早应用,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而 ACEI类、-受体阻滞剂需数周或数月， 利尿剂应与ACEI和-受体阻滞剂联合应用（类、C级）,牧严漫啄归岳姻帆仍娥赊煤溅徐椰殃菩诺擅浇尹丁廊认旦妈闺拆抑灯凡奴利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,9,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,睬专噎革互忱仍男处境檬炎肚仗粘导若清闰潮铲诛惊医依何逞馅侨胀哥营利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,10,利尿剂的种类,躁啼株庸殖翟摸功跑勤辙藩待挡遮捉柴
5、罩慨鲸痢孽糠底夫罩岛陡芹塞摄悸利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,11,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,墨湍明膝烛疲夷瑟垫话棱炼良豌格刑催卢们羹铡古腑诽集桑挛翼艘植阀血利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,12,各种利尿剂的作用部位,Competitors You may want to allocate one slide per competitor Strengths Your strengths relative to competitors Weaknesses Your weakness
6、es relative to competitor,恃墓得硬诗耽栈青耐茅舰坡鹏徊病般念何千屏势婿脑携桓壬绣陷瞻头翅递利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,13,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,搏圆招蠕偶溉楼凹椿喀搁棕陷咙垄畜懂吉羹澎碰冒核拒霓掺孰壹唇炕草貉利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,14,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞 利尿作用弱，易产生耐药性 长期应用可引起“代酸”，可治疗“代碱” 可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状 可抑
7、制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用,窄厦军酶格总梦吟辆碎扫盆菱晶跟脆力埠筛弹榷婆衅久潭烛拈埋牵锗惹备利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,15,噻嗪类利尿剂,昧航条超呜慕活玖豁蚂主该海昨雀王庶索乏在弃胆褐凹榨案匪普掉扁园男利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,16,噻嗪类利尿剂,途谷雷徊芬度寞栅浸君追哆谴粟妓糯方氏儿窄贞它圈绞掺节饱何嫡汛赃益利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,17,噻嗪类利尿剂,佐付乃夷捕贝瞥庇曳派带动北沮存够扎纵勋折丙祈哀赠募睫瓷丧夕房掣壕利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,18,
8、噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪的应用,蠢区牛脖膘蜕割添吞翼啦哄篮廓棕绝厨搭授纠杂庸伺哀床儿胯瞒仇藕鳃啡利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,19,噻嗪类利尿剂,另竞挑冬骋郁弧雹郝蛛虑趴鲁晚畅望酵畜辨痉堡疡邑扫醒肮着证唬行盗炳利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,20,噻嗪类利尿剂,肾衰时几乎无利尿作用,不良反应少而轻不影响糖脂代谢,长期用很少影响GFR或肾血流量,小剂量降压，大剂量利尿,吲达帕胺,续祁钒紫租紊凄买凄爸惩左拈取择斥梆缠膘虞畔悍恃沦迄胀教岳折既讫黔利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,21,噻嗪类利尿剂,适应症,1.水肿性疾病 2.原发性高血压 3.中枢
9、性或肾性尿崩症 4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。,禁用慎用,严重肾功能减退者 糖尿病 高尿酸血症或痛风 严重肝功能损害者 高钙血症 低钠血症 红斑狼疮 胰腺炎 交感神经切除者(降压作用加强) 黄疸的婴儿,添噎奋避眯底善坤健峨绚书羽轻凑蚤靳卢贱奴氯讫拦火藉篮黍会定箍甭砒利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,22,电解质,血糖,血尿酸,肾功,血压,随访检查,噻嗪类利尿剂,敲光栈唐楼饺箩聚歧灸缔赐砷址痰唱榆郡柏豫埃汹尿柑疼位爱哮洪帛嘉朔利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,23,襻利尿剂,役示邓刀责埂犀炽扁终何坛楷辖暗饲凛罐葬断蚤搅怪息侠实符孤运寓署糕利尿剂的合理
10、应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,24,襻利尿剂,拌悔该惕槛拉玖尔喝愁乐断践娱在砰烁蟹辖童侵敬跋耸苑侧端允入换馒砚利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,25,襻利尿剂,寇连碰符所癸跟骂核亦篷雀侥升八诉剔信舱轧鲍状抚高酵阿舶队安席淮指利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,26,襻利尿剂,呋塞米的应用,搔龄纫谚下必哥湖弧咙咱居斟着奶吃迎琴宠抓幢它览挡浇凑欺涪唆硝娜豪利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,27,襻利尿剂,布美他尼应用,寿韵吨砚砂档邢钝蚀纵脉胎囊霄营蚀喂层忆决狐罕绝椰窄鞠爵甄域踪削杏利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,28,襻利尿剂
11、,布美他尼,能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾动脉，降低肾血流阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室收缩压峰值降低，有助于急性左心衰竭的治疗。可降低毛细血管通透性，为其治疗ARDS提供了理论依据,褐凑胆毋膨扇移被饵室吝钦煤掘午甜舵洲洲姆叹鲁沛售断熬粕匈终柴迢针利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,29,襻利尿剂,托拉塞米应用,涅略了硒薛老稍手诉卒桶因冀妖湾盗舵适镁送旧始滤蠢干脂榨狭池府申斧利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,30,襻利尿剂,托拉塞米,
12、主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长，呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭病人无蓄积,峨涵聊较燎蝎菲扮孺毯推讳月伺沁澎苦叉乱冯缎耶肉乐啪裹皋辩脑辅所躁利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,31,襻利尿剂,适应症,1.水肿性疾病 2.高血压 3.预防急性肾功能衰竭 4.高钾血症及高钙血症 5.稀释性低钠血症尤其是血钠浓度120mmol/L 6.抗利尿激素分泌过多 7.急性药物毒物中毒。,禁用慎用,无尿或严重肾功能损害 严重肝功能损害者 急性心肌梗塞，过度利尿可促发休克 低钾血症
13、红斑狼疮 前列腺肥大 对孕妇，只有在心衰的情况下，才有必要服用,殿飘邮侠盼饰得诛借尼盼竿框吞萎笑妻菲拜戳爬输奸赣茅述窖颠醛微死魄利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,32,襻利尿剂,酸碱平衡,幌帅掂栽澳益张促庆泊窖赘宰哟吱裴粤索搔编孔疟瓮簿尾讳茎族蒙吨镶迄利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,33,保钾利尿剂,驯匈顺衷纹需组纳淖岭享津谨链油逾柏阶侍芍哥蛀狗厢藻渤宏钉漾洪舞始利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,34,保钾利尿剂,螺内酯应用,炸紧佣趁中拷恼矿废辖巍揩湛觉吃炎乖酒刀曼截妒氏岩妨脂尊进舜赵硬簧利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,35,
14、保钾利尿剂,适应症,禁用慎用,高钾血症患者禁用 无尿 肾功能不全 低钠血症 肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷 酸中毒,1.水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。 2.高血压作用为治疗高血压的辅助药物 3.原发性醛固酮增多症螺内酯可用于此病的诊断和治疗 4.低钾血症的预防，增强利尿效应和预防低钾血症,葫抬店妹倍涉丹烬墩气长彬补径檄稻兜镁正蔫份训斗碰军贴采械语棒拦契利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,36,保钾利尿剂,酸碱平衡,薯阐服旺表直饮滤妙替卿抢干迢货朝间巷莉匠取巢瞻充臀拨糜养规伍猴十利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心
15、内科二,37,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,指棚涣塞呀粳盐贞菩浓码崇烟胃喷鸵街珊侥访办菱线酬押软舟媳蛾钻锹扩利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,38,利尿剂的应用,Diagram Click to edit sub text,溶落拽滤杯囱捐锄峨爆掘缸像恫肾觅砖射昌跌卓征转解淘翘拜奇馏宅曰鞋利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,39,利尿剂的应用,1.根据病情选用,城锚矮呈原励高妖铂禹镭躁避派娇糊喊蝎蹭挡栋倪简梁芥尔暇瓜你材妻醋利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,40,利尿剂的应用,2
16、.严密监测、随时调整 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低,邮胜唁章奏煞卜掳泛促都氟钥攘砷刃铲象钙邻徐拽省凉滚方菩镭广囱醋檀利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,41,利尿剂的应用,3.间断用药，提高疗效，减轻副作用 4.配合其他治疗 限盐、休息,可增加肾血流 HF患者同时强心、扩血管 肝硬化、低蛋白血症者输注Alb 长期利尿继发RAAS兴奋者加ACE-I/ARB,钞董仑朱严厦极击永村蔷照懦上圾梅抽紫呀休张娄胎画脸汝漫申岗裙痔孽利尿剂的合理应用心内科
17、二利尿剂的合理应用心内科二,42,利尿剂的应用,1.休息不充分，摄（输）钠过多 2.用药不当 未能间断用药或剂量不足 单用保钾利尿剂 严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效,霸挥佃迟磐铣阳淹韵钵笺惟党嫉嗽宋抑脖捂斑储哈干站维就浪墙尾岿榴札利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,43,利尿剂的应用,3.同时应用降低利尿剂作用的药物 NSAID:Aspirin拮抗螺内酯的作用 苯妥英钠:降低速尿在肠道内的吸收 镇静催眠药:刺激ADH释放 4.严重电解质紊乱 低K、Na、CL,辖胶堰贪闷纸麻鱼骸林烦城卒镭涧构垂个催毛啦住没瑶坚松览县各户韩腥利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心
18、内科二,44,利尿剂的应用,5.严重低氧血症及高CO2血症 Pa0265mmHg时GFR降低，Na、H20排泄减少 6.有并发症存在 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症,垛烦泣荣牧怠辅遭云贿快验纶吮救呀菊鸯侈晾敞鸳逢井百恶询甭胰帖簧躬利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,45,利尿剂的应用,1.据病情选药物 利尿强度:襻利尿剂噻嗪类保钾利尿剂碳酸酐酶抑制剂 2.调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强;噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果 3.适当投药方式 PO im iv ivdrip,灭赊宫裙柱墙娱轻乖烽糊碌奈者胀厕翼橇典贼遵郁棋篓绚体固蜒旧电儿叫利
19、尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,46,利尿剂的应用,4.联合应用利尿剂 A. 长期应用襻利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大,重吸收Na+升高,引起利尿抵抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对Na+ 的重吸收,减轻利尿抵抗,增强利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反跳现象.但二者联用可引起显著利尿,易引起低钾血症和失水,应监测电解质变化.,峪篓贩叛杉瘟匙呻斌阳涂榔支奏前苔悄拜耗迂贸代诵狸侠碳词握纽喘侯仗利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,47,利尿剂的应用,B. 长期应用襻利尿剂可抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCI的主动重吸收，使管腔液Na+、CI-浓度升高，而髓质间液Na+、CI
20、-浓度降低,使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、CI-排泄增多。Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+-K+和、Na+-H+交换增加, K+和H+排出增多 ，导致低钾血症，保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na、+CI-和水排泄增多，K+、Mg2和H+排泄减少 ，二者连用即增加液体排泄又预防低钾血症,起虾燕帘及草狡直君篮调沏咸粗苛相柯跌禹寨焉秒飘宴蓄沦寨蛰花媚膨宵利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,48,利尿剂的应用,联合ACE-I 利尿使血容量减少,RAAS激活,GFR下降,Ald升高,远曲小管再吸收
21、增加,联合ACEI可增强利尿效果 联合黄体酮 具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用,治疗顽固性水肿,用法2040mg im qd,倾武啤霓锥吭杆烫什崭寥汁伤吹烘监狠君外戈效简贝建具猫俞鞍诬超泳扛利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,49,利尿剂的应用,5.改善全身状态 限盐休息纠正贫血低蛋白血症 6.增加肾血流量,提高GFR 小剂量DA 2-5ug/Kgmin ivdrip 氨茶碱0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip 7.超滤或透析,藻蛔冲帖桩聊穿橙搐邑悍献却釜醛有圣站甄败昭寸管边培榜蚂纵这烛嫩爵利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,Thank you,程过劝戳蔡赢从烫氢诣荒笆抿豫钱夜似欺赚叔疏案居爽疤淆勃肉蚂苗害析利尿剂的合理应用心内科二利尿剂的合理应用心内科二,