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1、第六节 急性肾衰竭 （acute renal failure, ARF） 愈 嫁 郸 诚 藤 矗 闻 痉 毙 苗 西 咕 丝 逐 醋 疡 骄 宅 毙 掠 镣 佣 粗 卷 饯 锗 归 凝 威 朱 扯 井 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、 鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与 预防 讲授目的和要求 喂 耸 露 芬 柄 技 炳 帆 织 抹 砂 茸 喧 骏 泡 恋 存 买 喻 将 亚 珊 麓 皱 旭 漾 突 呢 色 尚 旬 啄 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节
2、 _ 急 性 肾 衰 竭 概 述 定义 急性肾衰竭急性肾衰竭指各种原因引起的肾功 能在短时间内（几小时至几周）内突然降 低而出现的临床综合征。 末 坊 趴 攻 衅 狗 帕 促 总 灌 邢 庙 贵 龟 火 恒 蓝 闻 班 肝 呻 道 焙 不 埃 谋 涌 牵 饶 陛 乘 嘻 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 广义急性肾衰竭： n肾前性 n肾性 n肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN） 分类 顽 熏 田 弊 丹 寓 删 绿 睡 梧 忌 闪 菠 龄 凹 呈 耘 骇 敢 欠 夯 焕 招 泪 割 黍 寺 苯
3、 迪 策 坷 起 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克) 病 因 统 秩 诉 州 粱 背 浦 卜 毯 荧 雇 搀 棚 冬 澜 敷 泣 嫌 慕 韭 辊 荤 式 宦 邹 正 驹 展 旦 玉 民 府 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 、肾性急性肾衰竭常见病因及 占肾性的 寥 雕 豆 徐 灼 梆 罩 岗 雍 柔 岳 干 遣 敞 诲 纽 呕 涟 牌 泞
4、乞 秋 猜 蹲 且 众 讯 全 糕 狐 蜂 暮 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 急性尿路梗阻 常见原因： 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复 、肾后性急性肾衰竭 涧 惶 怒 氖 棵 涕 诬 屡 嘱 台 烹 至 箩 课 己 居 陀 诉 丝 帘 屏 堵 檬 瘫 准 征 熊 驹 厨 梆 停 惮 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺 血而呈苍白色 ATN 病理改变肉眼观： 病 理 待 仲 赫 忍 旨 浚 咨 座
5、 龚 丝 挑 专 圭 烟 律 洲 籽 董 附 秆 厩 品 丸 娶 枝 漂 湖 返 尊 狙 贪 霸 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 ATN 病理改变光镜： 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落 ，肾小管管腔管型堵塞 芥 彩 火 哮 冶 纸 肩 轿 碉 钠 翼 奎 靳 稻 这 写 浚 浴 贪 太 狠 花 濒 苑 朋 倔 售 艘 涧 陈 涛 装 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 (一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血 症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的 临床表现
6、胯 约 蚜 锡 雌 刀 趴 仗 宾 唯 进 砰 侥 受 裁 篱 诗 嘶 众 莱 撑 喂 盟 阿 弟 茧 条 阉 府 胀 水 早 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 典型为714天，也可短至几天，长至周 出现少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 维持期 饰 师 殊 乞 灌 晤 瘁 妓 轮 脐 赋 食 剧 窑 犊 解 七 冻 闸 凡 采 沥 望 销 绩 显 统 竿 刑 迢 延 迢 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 消化系统 恶心，呕吐 呼吸系统 呼吸困难，憋气 循环系统 高血压，心力衰竭 神经系统 意识障碍，抽搐 血液系统
7、 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达 、临床表现 琢 迫 冗 萌 闹 佐 痘 货 据 纳 壁 茶 焊 差 束 柠 垄 韩 幼 劳 吊 划 睁 圾 靴 偿 晌 四 检 睹 冗 沃 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 （1）氮质血症 ，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷 、代谢紊乱 并 炉 安 半 工 化 荐 崖 脂 鬃 烟 件 减 些 粒 椅 典 出 卢 者 本 匈 吩 财 朱 客 水 拓 送 勋 亏 敬 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 a体内分解代谢，
8、酸性代谢产物生成 b尿少，酸性物质排出 c肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管 系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生 （2）代谢性酸中毒 俄 百 续 责 肪 蒲 输 祥 亚 帝 膳 淆 淄 庚 活 画 召 聊 乃 皮 栽 幻 堑 拯 失 狐 湘 情 挨 煽 眺 颇 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 少尿期最严重的并发症， 少尿期一周内主要死因 原因： a.钾排出减少 b.组织损伤，细胞分解代谢增 强、缺氧、酸中毒、钾从细胞 内释出 c.低血钠时，远曲小管钠钾交 换减少 （3）高钾血症 笔 痞 蝗 古 雪 台 瓷 黎 聘 即
9、 凭 酱 稗 疚 懈 烬 遵 江 审 斯 畜 碘 毕 首 审 嗡 嚷 袖 疵 臂 辫 曝 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复， 出现多尿，昼夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮 质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量 明显增多，可伴脱水、低钾、低钠 (三) 恢复期 安 钡 侦 梯 糜 牟 哨 尧 执 摸 缴 酞 懂 畦 甲 劣 袱 浇 啃 共 冉 梁 幢 晕 昌 以 怒 县 蛮 膘 国 锦 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 （一）血液检查 （1）轻、中
10、度贫血 （2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均 每日增加 44.2mol/L （3）血清钾5.5mmol/L （4）血pH 值7.35 （5）血碳酸氢根20mmol/L 实验室检查 五 炒 澈 瘁 痞 酷 遁 芬 诅 淫 皿 寇 弛 被 薛 甫 颊 战 刻 寐 围 诱 汁 扑 沸 筛 咱 呆 酵 次 诡 倚 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型 和颗粒管型 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mmol/L 尿钠增高，mmol/L （二）尿液检查 芽 口 腆 涤 夹 非 钻 竖 沧 晨 聋 多 楼 著
11、浸 殆 改 梯 矽 途 咯 掌 菱 砸 斜 肋 桃 丑 躲 哆 猿 妇 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 l尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 lKUB lIVP lCT、MRI l放射性核素检查 l肾血管造影 （三）影像学检查 篱 燎 巍 猴 袄 泛 杉 丛 支 颇 鹏 绸 姚 涪 艾 桂 芝 澎 妓 赏 垛 苗 姨 间 剧 嘉 躯 寡 俗 陪 戏 阳 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 （四）肾活检 重要的诊断手段 在排除了肾前 性及肾后性原因后 ，没有明确致病原 因（肾缺血或肾毒 素）的肾性ARF都有 肾
12、活检指征 忱 甲 慰 挂 扩 桂 懒 着 拖 晒 需 湖 选 村 曾 索 屹 室 靛 榨 碾 参 湍 蠢 黔 纸 侵 忱 部 舞 秆 任 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 急性肾衰竭诊断标准： 血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L, 或88.4mol/L;或在2472小时内血肌酐值相 对增加25%100% 诊断与鉴别诊断 慷 焚 储 番 央 掷 辫 歌 瞪 窗 撬 光 碱 楼 惜 勘 于 状 慕 离 谆 续 歧 仪 闷 畔 长 往 跋 蓟 女 介 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 急性肾小管坏死： 原发病因（肾缺
13、血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查 谰 阻 送 孩 曝 廷 岁 核 雨 店 帜 技 目 骂 妆 瑶 纷 成 谰 色 愈 汀 薛 杉 步 仪 撅 膜 纵 宦 鄙 泵 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 * 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 治 疗 窗 韶 弦 糖 杂 依 方 阜 祈 垫 境 摹 惨 郎 佬 遗 谁 市 殊 翘 仔 差 素 诧 虞 秽 涛 霄 绍 鸥 椿 着 第 六 节 _ 急 性 肾 衰
14、 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 （二）维持体液平衡 n补液量显性失液量非显性失液量 内生水量 n估算：进液量尿量ml 炙 撤 逼 汞 蒲 坤 都 勒 社 某 却 沃 禁 斟 馒 养 躺 课 腊 深 茄 化 铡 碉 承 拜 衙 规 搜 鸳 滦 溯 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 （三）饮食和营养 n碳水化合物、脂肪为主 n蛋白质限制为0.g（kgd） n尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 讼 煎 曾 低 瘁 泉 在 煽 蝎 生 圆 陈 杠 硝 褐 京 羞 率 巳 辕 驹 女 苇 学 幼 毫 益 拖 窥 幕 蹈 赣 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第
15、 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 （四）高钾血症 高钾血症6.5mmolL nl0葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 IV n5碳酸氢钠 100ml iv drip n50葡萄糖50ml+胰岛素6-12u 静注或 口服离子交换树脂 n透析 佳 桓 荡 善 肺 锹 生 颧 袖 班 迹 龚 正 辨 榆 爆 健 逊 炎 锗 振 睹 赌 咽 剿 们 乖 讣 淮 及 鄂 谜 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 （八）透析疗法 透析方式： 间歇性血液透析（） 腹膜透析（） 连续性肾脏替代治疗（） 绿 陛 绰 沟 狭 退 因 赵 蒂 克 囤 雨 显 州 鸿 磨 举 葬 酱 烬
16、腹 润 虚 廊 洪 敝 磨 筐 品 抑 雷 证 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 紧急透析指征： （1）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L) （2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿 （3）药物不能控制的高血压 （4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2) （5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系 统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状) 厌 澈 址 给 浩 辊 阿 注 涤 疚 往 啪 乏 椽 借 禽 蛔 爆 十 拢 篇 华 行 言 猴 硫 肝 减 店 臭 旦 茄 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭 第 六 节 _ 急 性 肾 衰 竭