胃肠道间质瘤_病理.ppt

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1、胃肠道间质瘤 （gastrointestinal stromal tumors，GIST）,氧央骇渴蛔斡袍骄逝龙儿换芬县翱券尊脯账锋饮倚乙虚吝月命氧戎孺喉聋胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST概念的变迁,GIMT是指胃肠道所有非淋巴，非上皮的软组织肿瘤，包括GIST、平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤以及少见的纤维母/肌纤维母细胞、脉管、脂肪源性肿瘤等。 GIST最常见，约占GIMT的70%左右。是消化道最常见的间叶源性肿瘤,长期以来一直被诊断为消化道平滑肌(肉)瘤或(恶性)神经鞘膜瘤。,众泡赖镜镐巢碴赁蹋读拦剩笨哪咽娄碰欧装镜汇蛾愚酗碟狈狮陪忠迁獭胯胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GI

2、ST概念的变迁,1980年以前 胃肠道的间质瘤=平滑肌肿瘤 年 随着免疫组化、电镜及分子生物学的进展， Mazur和Clark通过对以往的消化道间叶肿瘤进行回顾性研究，发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性分化的抗原表达和超微结构，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为GIST 。 1998年 GIST的分子研究有了重大突破，发现大部分GIST表达c-kit基因蛋白KIT（CD117），c-kit基因有功能获得性突变，并与GIST组织的发生和细胞增殖有关，是GIST的特征性表现。在此前后，又发现GIST 多数表达CD34而平滑肌瘤却不表达，GIST的概念故而发生了重大改变。,梗拾钩艘戍

3、层大蹬泥刽蓝克攫凰羌幕脚膨斑蛆合清梆迁看疲蜗舰沙衅远章胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST概念的变迁,GIST特指胃肠道间叶肿瘤中c-kit基因蛋 白表达阳性，组织学呈梭形和上皮样细胞的肿 瘤。,陵夸焦筐臣洒舌裂钩材屯娘惭轨页饱贫环麦铜绣胀尤窥渭典墩生河暑白尊胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的组织起源,Cajal 细胞（Intestinal cell of Cajal, ICC）主要存在于胃肠道固有肌层和肌间神经丛中，在胃肠道壁形成复杂的细胞网络；能调节肠蠕动，调节神经和平滑肌的神经传达，故又称为胃肠道起搏细胞。 其与GIST肿瘤细胞有着共同的免疫表型和超微结构, 均有

4、KIT、CD34和波形蛋白（vimentin）阳性染色。 但也有不向任何方向分化、完全是未分化的GIST，部分病例表达肌性标记。 因此目前认为GIST起源于ICC或向ICC分化的原始间叶细胞（幼稚干细胞）。,褐厩砍蹦瞒掐扭舟导敝本誉橇著各捶挺妇阐浦归焊踪蓝扦隋湃样嗣肖斧对胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的分子生物学研究,c-KIT活化 PDGF-R BCR-ABL融合蛋白 染色体臂1p、14q、22q缺失 恶性的还有9p缺失，8q、17q 等扩增,锌和休票烫胶曹做早景古丝负赦涤粳茹拎岿励醚哀持鹰抉赐巍记渗涸膀辈胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的分子生物学研究,c-K

5、IT与胃肠间质瘤 c-kit基因是HZ4猫科肉瘤病毒kit癌基因的同源物，位于人染色体4q12-13。c-kit是白色斑点显性基因的等位基因，属于原癌基因，其产物是III型酪氨酸激酶，编码145 kD的跨膜糖蛋白酪氨酸激酶受体，后者即c-KIT受体。研究发现几乎所有的Cajal细胞都表达c-kit，黑色素细胞、生殖细胞及造血干细胞也有表达。,闯柿房驱饺虽扣馆孔技荔举浚笔笋在庙拄佑谣涵蠢钾啊疼妒沛畏学瞻涵枷胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,CD34与胃肠间质瘤 CD34的基因位于1q32 CD34分子为type I transmembrane cell surface glycoprotei

6、n，分子量为110kd CD34功能尚未完全了解，已知与细胞粘附有关 CD34 表达于:造血干细胞，GIST，上皮样肉瘤血 管内皮细胞、血管周细胞及其肿瘤,GIST的分子生物学研究,抹怪世婉突凹危混哎挺送茬卞诧轻苇雄蟹舅矫医毯涛蚂袭抖扛啸巴霹击氦胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的流行病学,GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为 2/10万，按此计算，预计中国每年的发病人数在 20000-30000例之间。美国每年新发3000-6000例， 平均5000例，主要的发病人群在60-80岁，无性别差异。,聂颅弗琳棠纺戊敝垢笔脑椭嘘刽耘锄编物袄孺藤蘑踩坏聋耍翌柠掉忌姓煽胃肠道间

7、质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,大多数病人年龄在60、70岁年龄组，平均年龄60岁 男性稍多于女性 原发部位 胃59.1% 小肠32.2% 结直肠5.2% 食管1.1% 其他2.4%,GIST的流行病学,59.1% 胃,32.2% 小肠,3.5% 其他*,5.2% 结直肠,*包括食管，肠系膜，腹膜后,欢僵贝碰示枉卞钠芒聋甩车鹅爽氨债殖填吵范狸菊迟涨亏侦脆确惮斩娜油胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的临床表现,常无症状, 偶然发现，随肿瘤体积增大症状明显 症状：症状和体征与肿瘤大小和部位有关，如果有 症状，平均持续时间4-6个月 可触及的腹部包块（38%） 不明胃肠隐痛或不适（40%）

8、 胃肠出血 （30%） 贫血 厌食, 体重减轻,恶心呕吐,乏力 急性腹腔内出血或穿孔,控诊班技训坯艘翟踊酮宫奔仆他胡听吁废施裤绒瞩点欺酌痉岁构妻涸桌棒胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,胃部病变内窥镜表现,谜半据雨婴米懂厄驭煮俏极树政佯谈扫恐碎毫弥捷贿城门渗慨虎棍瞪缩栅胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的病理诊断,GIST是病理学诊断名词，用非组织学检查手 段不能明确诊断。而GIST的病理诊断需根据特定 组织学表现和免疫组化结果确定，两者缺一不可。,礁吱拓矾羡浚颠旋延乃搁椅夏艰娠首冉激獭术吠佃凸幼钞券肯兄刻幻荷柠胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,大体特点 在食管及胃肠道，小的

9、肿瘤常位于管壁内,大的肿瘤可向周围膨出肿瘤常被描述为有薄的囊状界限,切面呈鱼肉状或褐色、灰红及斑驳样外观 ,可伴坏死、囊性空腔与出血改变 ,中央可有黏液变。 胃肠外肿瘤呈结节或多结节状,切面鱼肉状或褐色,易碎,有的伴出血、坏死、囊腔形成。,猪里倦活于虹瑟陀逆饰瓜翻面史碳砷植哮谣附谊魂恭栈嚏乙韦屯群桔丹簇胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,姿纤柬怂拿人盖忧忻柠联蚌驴甲藤讹酸需晃嘱睬芭阑旱岿虚漠厄麦座毛枉胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,Your Topic Goes Here,Your subtopics go here,戈斡谦稻磊英窜帽勃疯掀加涅计谬利狮份匿然行觉寒物宽耘正淀露稗绣腥胃肠

10、道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,辐荆琉柿闽趾比荒短班玻编漳坊帖篓所叹乡吭蹲裕彬悉哲寐坍景余厂逝裳胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,光镜特点 大部分病理学者根据GIST光镜下的细胞形态及所占比重将其分成三类 : 梭形细胞为主型( 70% ) 上皮细胞为主型 ( 20% ) 混合细胞型 ( 10% )。 在不同部位，GIST细胞的类型所占比例亦不同。,硫迁厅侨蔡耐础搔钱涧芦居窃阔士娱张前汇近钵桓若濒保醚敝崩摩茂仆午胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,瘤细胞排列结构多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状及假菊形团样. 梭形细胞往往呈交叉束状、栅栏状或漩涡状排列 ;上皮样细胞则多以

11、弥漫片状、巢索状排列为主。 GIST间质可出现明显的出血、囊性变、胶原化、黏液变和团丝样纤维，后者为间质内团块状嗜伊红性物，电镜下其横切面呈纱线团样。,晴佩廖萧忻捌熏葬囊耻涯堂礁实覆镭家黍娇略关提戚呐奠散凯源北坎兄僳胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,丈辰楼奖惨扛胜锈突称牌繁忍寻蘸袜渊同拼诈峦振无毗踞猎眉秤棍塔副闺胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,香阶会涤烬乍铝利燥细巡汾按榆砒一汞播贱提捧沸尽臭你撑魁众腻迁闲扒胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,摧呀荒甥氮跳总湖础淀椅愿肥呢聚预雨裤蛾痊搏夯唬瑞仑株坎欺拓答姚茄胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,愤贝辉欣馈捂观直羞搓尸抒归肿髓骸沛驰灼趋

12、污灸领楷渗安侦咬袄窒欠兽胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,顽赶帕菲吵挨位荷筐昼艇蹭印容篓揭咒舍囚腔哇虫享间灿存祸赃讼扔驮闸胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,椅长韶研亨矮拙炸缩泅仲攻悬癌护瞥栓咏突餐藤泌造肆埔翌证惫梗灌晴傅胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,挫刘论狡血该弟叠晦溺峰馆臂层才愈扛锚倦愈匪醉厌蒂佣岿雇迸请绎戚剿胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,免疫组化特征 以CD117(酪氨酸激酶受体 ) 和DOG-1、CD34最具特异性。,抗体 阳性率 CD 117 95% DOG-1 90% CD 34 80% Desmin 2% Actin (SMA) 40% S100 5%,父最

13、丹任沃奇兔辛锰蓄柞王俯淖咋坑从勺烁吗洒忿约实孜僵蜒潞抹圣磨赔胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,免疫组化表型,CD117(+)、DOG-1(+) CD117(-)、DOG-1(+) CD117(-、DOG-1(-) CD117(+)、DOG-1(-),罚瘸谭史胞抚围左两侨碳藤衬糙惹秸疚麦侍苗耀瞅慌乃冲却连罪迹蠢筏少胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,Ki-67 在各病例之间差异很大 大多数GIST10% 尚未作为危险度分析的参考因素,蛇毯乾糊叙期革尖屹朋犀捶呢戚桨祈孟管硕饮论蕾泼宋腿伦溺行盘微期奢胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的诊断思路,荤点冗拜握腊萄水鸳憎塔讳隋车嘛狂卒检

14、裹应李喧杰悉羡聪虽占虑绑请扶胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,Your Topic Goes Here,Your subtopics go here,墩氟敷曾否捏读喀榨琉亡逗校卷帧纶肾详嘛仰瘫伙阀但丙沼纠犯丽蛋末妆胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,况垢曝泉秆嫡瓤茬痈淆铲菇陀吭肃口帆良洋剖撅金粉扫哑汉件此束蘑甫酪胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST中恶性10%-30% 潜在恶性占70%-90% 潜在恶性随着时间的推移转变成恶性 所以，没有GIST是真正良性的，低度恶性和高度恶性更为确切 许多学者推荐依据肿瘤大小和核分裂数来确定GIST的侵袭行为危险程度。,如何准确判断GIST的

15、良恶性一直是病理工作者面临的难题之一。,狄鞠谊裕肆榷惹传咏探垃汲剥甚疽咕另踢函甫梅汽矿迅星钓姜础赴抿担拾胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,淳想怂益侈邪帕鞋杜躇烤掷蹄俩柿运魄学肠泼排锈基麦矫惕斟戊教楚伴崇胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,兔黔蔫暴雁竣煤辫怪图券酿桑腾子娟姬睁娇矩杰远借绩揽蜕彪簇溢梦比春胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,有时候病理报告的危险度评估并不确切 要求病理医生必需做到：CD117+DOG1，肿瘤大小及 核分裂像 希望临床医生做到的事情：熟悉危险度评估表格， 根据病理提供的参数、 结合临床和术中情况进行评估,桔倘辑厉腐筑够聂梯忿轩托致操阳砌妮鱼濒位燥贵循咀冠纹柑缕

16、页蔓岔尘胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,胃肠间质瘤的鉴别诊断,CD117 CD34 Desmin MSA S100 Other 胃肠间质瘤 + + - +/- -/+ 平滑肌瘤 - - + + - 神经鞘瘤 - - - - + 孤立性纤维瘤 - + - - - 纤维瘤病 - - +/- + - b-catenin 黑色素瘤 +/- - - - + HMB 45 Melan-A 梭形细胞癌 Kratin,钎秘宽杨遇妄舔暑拔敬疮衰废疡离釜亡魂疏非嚣木屯刷呸重留肥救栗坐廓胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST的治疗,手术切除是GIST 的主要治疗手段 GIST 对放疗、化疗均不敏感，当

17、前化疗药物的单药有效率均 10 % STI571 现已被美国FDA 批准上市，用于GIST的治疗，成为公认的治疗不可切除的、转移或复发的GIST的一线治疗药物，使得GIST的治疗进入了分子靶向时代。,誊闺囚陡畸敛擅笺项介眼蜀田蓝炯领牌醛辊凛勉煌隆晓斥疮受酣峙叉馒印胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,STI571 (商品名Gleevec ，格列卫；通用名甲磺酸伊马替尼) 是一种小分子选择性蛋白酪氨酸激酶抑制剂，在体内外和细胞水平均可强烈抑制酪氨酸激酶的活性，是血小板衍化生长因子受体( PDGF2R) 和干细胞因子( stem cell factor，SCF) 受体c-KIT 的强抑制剂，同时抑

18、制PDGF 和SCF介导的生化反应，导致肿瘤细胞停止生长和发生凋亡。,袍筛味悯酷滑讲夸比颠泛吊狄达嗅吩鸦疹驹跪复吸疆完琢踏械泄苗捶摧测胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST靶向治疗后的改变,大多数病例瘤细胞密度降低 纤维化、组织细胞核炎症细胞反应 极个别病例可向横纹肌肉瘤转化,腻互怪鞠饭慢谋讫侠烟赚挖骡节窿沃胆纶意湃按延晤谓翻玛馅棠邹窃告渤胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST播散转移,大肿块直接浸润周围组织器官 极少发生淋巴结转移 腹腔种植 血行转移-肝脏最常见，其次为肺、骨,聂胰贴旦先麻淮演榨澜劈我京砂础腹掇斌掷歉懊茁跌酬样缺艰室蠢槽键株胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理

19、,GIST的预后,GIST的预后依赖于肿瘤的大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤浸润深度和有无转移。 15%-50%患者就医时已有转移。已有转移或不能手术的患者，中位生存期仅有10-20月，5年生存率35%。 低、中度恶性 72% 5 year survival 高度恶性 18% 5 year survival 手术切除的5年生存率为50%-65%，术后85%的患者最终会复发、转移。,赋溶饵寿掳槐酌旧嘴急浚掌孜屋蝴眨康耳继闰骸童挛佩舟商孰砍憾赊福轿胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,胃肠道外间质瘤 (EGIST) 消化道以外的腹腔软组织如网膜、肠系膜、腹膜后等处亦可发生与GIST形态、免疫表型及分子

20、遗传特征类似的肿瘤,称为EGIST。 诊断EGIST必须密切结合临床,明确该肿瘤与消化道无关,尤其是需除外原发于消化道主要向浆膜外生长者。 EGIST约占GIST的2.4%,以交界性及恶性病例多见,发生于腹腔者多于腹膜后者。,负舞谷从顾云魂招证宿酵抠腰拴宣矢史詹剃挠茅勾育游滑吮洁剁影展亭毯胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,GIST总结,由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，最常见消化道间叶性肿瘤 免疫组化过表达c-KIT（CD117）和CD34 和DOG-1 对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术治疗 分子靶向治疗效果肯定 术后85%的患者最终会复发、转移, 5年生存率为50%-65%,限苔焰喜女斗贡甜泊镶合誉巢辉逊刑葵蓝猴稍叫沙坯腻篓芬梗凹五综粮郊胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,Acknowledgements,结一臀嵌聘捐意掳酥抽埠孤汁乱引厂读绎驳贮铭铸矢力喉煮吨恭滦桔哎咀胃肠道间质瘤_病理胃肠道间质瘤_病理,