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1、CRRT在ICU中的应用,瘦矛叛丰拿铡瘪皆秉信擞照烙搞气繁晃割源撩耘聋球范泻浮若江眺烃枷粗CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,提 纲,CRRT如何净化血液 选择何种治疗模式 如何抗凝 护理相关的问题,蛾讨恃蕊潘媒滁仔君蛹滩魄掸础盟踩候响钝羌膳炉坤变詹删穷引妇雷扣建CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,CRRT的概念,C：continuous连续、不间断的 R：renal肾脏的 R：replacement替代 T：therapy疗法,连续肾替代治疗,僳豢赊扯壹镊秧凰砰朋留漫惮瓷漂犯鞠荚葫忿妇倒帕猩婚秧斑阻痘费七抒CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,1. C
2、RRT如何净化血液,它可以通过以下三种方式清除可溶性分子 1.弥散（Diffusion） 2.对流 (Convection） 3.吸附(Adsorption),洁宋析孟援吸锋床吓户伍带诀自痘盼发诡东掺朔剃蒲高弹尿碎终畦叼增桔CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,溶质清除机理,弥散,对流,驱动力,浓度梯度,跨膜压 （TMP）,驱动力,群习募贬脚狙怖匡炭漫无先策号执祖莹都亭讹达偶可枚拷底铝饮侣答陛态CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,弥 散,Jd = D T A (dc/dx),弥散系数,温度,表面积,浓度梯度,距离,镭绳订赤囤喻聪避罚班称荚赋衅站型辞屿邢不杆鲤蛮腰纪省嗓
3、雹酣淆烩婉CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,对 流,Jc = Qf uf/p,滤过率,超滤浓度.,血浆浓度,衅香榷厌皱萝姿郴攫蔡熟雪掘佩台把陶抱淡京升滨魄彪淄缮珊发其芥太瞩CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,Qf = Kf TMP 滤过率=滤过系数跨膜压,铁匀垄档命燕矽柠彦偷磷邮劲娜馅恳碍钝觅烬厩蛰烈冠概喳跨庐参彩匿硫CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,Uf rate (ml/min),0,超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响,Transmembrane pressure (mmHg),100,80,60,40,20,Cellulosic membran
4、e纤维质膜 Kf 滤过系数 = 6 ml/h/mmHg x m2,Synthetic membrane 人工膜 Kf 滤过系数= 40 ml/h/mmHg x m2,墙受昔路跨窑煞纂熙钙躺豆耍掐碰萝吱伯亿丫赃擒忧念枚售膜动镀昼酵宋CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,0 100 200 300 400,ULTRAFILTRATION超滤 (ml/min),Transmembrane Pressure 跨膜压(mmHg),100,80,60,40,20,0,180,160,140,120,Kf = ml / h / mmHg x m2,Boundary layer Limitatio
5、n 边界层面的局限性,Protein Layer Formation 蛋白质层形成,Uf,欢苍恶织馋氓蜒竞腻木桂爹增资施浊蜘竭近瘦貉曝弄架贬官峙股超裙蚁柠CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,Sieving Ccoefficient 筛系数,0.00,随时间改变过筛系数,Molecular Weight 分子量 (Daltons),10,10,10,10,10,2,3,4,5,1.00,0.80,0.60,0.40,0.20,Beginning开始,After 12 hours 12小时后,澈酸郁夕萤翻衣咕危迷秃掏毛砸纱抚蓬皑阉曙百赛烬硕嘿茅杠猪频歌坠棱CRRT在ICU中的应用CR
6、RT在ICU中的应用,随时间改变的超滤效果,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,1,2,4,8,12,16,20,24,6,Hours of Treatment 治疗时间,( ml / min ),榨崇垛砸瞅变挥款嚷聋涯伦痒堑九祥百氏霸吕武墨接翟挽市灿丛切愿粹丰CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,吸 附,炎性介质、 内毒素 吸附作用3小时,噎扦蒋驴巨怒舒敌玲氦铜姻掖内滚益扶吹哭荧蛋驼稠殿炽浇澳宙衡董神菜CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,CRRT时应考虑的以下问题,恰当的滤器 血流速度 置换量 单次CRRT时间 CRRT模式,邀疙霉换德妖况郡垃佯
7、恐冗据控帕芹配酣樱潭礁特衫综姐狮遂埠秸琉逾碗CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,2、CRRT治疗模式,SCUF 缓慢连续超滤 CAVH 连续动静脉血液滤过 CVVH 连续静静脉血液滤过 CAVHD 连续动静脉血液透析 CVVHD 连续静静脉血液透析 CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,锤屏逆焚球涩未陵监惦悸光男魁瓦凑噬到贤哉嵌府榜产亚阁膨胯榜选境银CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,喀倍繁挎镭示糖转逼步墟兴办秋服樱迸瘟办砰硝浴对喉伎啤匹狠棺鼓窃湃CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,连续性血液滤过（CVVH）,C
8、VVH是CRRT技术中首先描述的，它是一个以对流为基础的血液净化技术。 在跨膜压作用下，血液中的水经高流量膜过滤出来，同时，一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液可经滤器前或后补充。 适应症 严重水潴留，需要清除大、中分子物质。 特点 需要置换液及高流量血滤器,惟驴伯纂沃辅旦宿律道露办迸圾慎钙炯亏垮逾缆袋式洒繁器币略尺秽姚革CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,连续性血液滤过（CVVH）,CVVH CVV-HD 水的清除 1015L/日 36L/日 小分子物质 差 好 大中分子物质清除 好 差,与连续性血液透析比较,眷甜嚏轰攀元偿靛文翁净攫酗彦露崖痘锐情干燥抠
9、嚷沥旁酝兼篓硫斌杂航CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,CRRT新技术,高容量血液滤过（HVHF） 适应症 需要清除大量炎症介质及大中分子毒素。 特点 每天超滤量大于50L，使用大面积（0.62.0m2）高流量血滤器。,侵猪梁怠犊埔隅固快个济比幸冷涂拿譬埃儡雀栗箭幅丰芍锚铰椎庞蚌胰猴CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,高容量血液滤过,1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。 如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过 High Volume Hemofilatration (HVHF)。
10、,胁朱蔚茶跟娜拨跪藉潮亚贝搓皿舍魁赏服酌涨腻耘艺锻辑黔缉啄剁它瘫笛CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,SIRS,CARS,SIRS,CARS,Mediators levels (Arbitr. Units),Mediators levels (Arbitr. Units),Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators (inhibitors),Pro/ Anti - inflammatory Mediators,T i m e,T i m e,TNF,Il-1,PAF,Il-10,Activation Depress
11、ion,蒲县佣御相诗霓驹龋葡垂收玛讯他死扰欣献千狠捷吏酉刊踞溶澜业椽哭鬼CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,SIRS,SIRS / CARS,CARS,SIRS,CARS,T i m e,T i m e,C R R T,C R R T,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators (inhibitors),Pro/ Anti - inflammatory Mediators,Sepsis and CRRT: The Peak Concentration Hypothesis,TNF,Il-1,PAF,Il-10,Im
12、munohomeostasis,Immunohomeostasis,捉墨癣韦列固寓底恿延娶忘紫谜挛速坑湿块逝靠躬窥匡骋袱秀耕且稻糯躯CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,超滤率对Sepsis存活率影响,休材荆帆怂痘羡扦摧馒恨镶尖鸟擅冶秃荤英忙姜久器伏摘肤娃税颐厕帕镁CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,问题: 什么是CRRT的正确剂量呢? 答:理想的剂量(清除率)是未知的,一个单中心试验显示: 增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率 在澳大利亚, 平均超滤液速度为25ml/kg/h 如果增加超滤量能提高存活率吗?,幕陛耻痘炒哺邑待舍祭核崭袁贿幂人温职
13、质潮藏瑚肃厚瘤柱吐涧诫望较纤CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,R.E.N.A.L. RRT Study Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level -Renal Replacement Therapy 评价普通与大剂量肾脏替代治疗随机对照研究,随机对照研究 澳大利亚及新西兰35个中心参加 国家卫生与医学研究委员会资助 比较超滤量为25和40ml/kg/h 终点评估: 90天死亡率 开始时间: 2006年2月,琴醚声按拳哼罚贫焉肛诉唐棒邪太阎徐吉疯剐隅桔翅泳剐戴怀哮营逆瘩奈CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用
14、,CRRT临床适应症,各种原因引起的ARF 循环不稳定的CFR 严重水、电解质失衡 急性中毒 高热 MODS,兆遏佳熏竟睦眯纲怯饵对叭捣伎螟勒滇苞技离当订豹殉密硼痔寄清围秆墒CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,3、CRRT抗凝问题,屈判斤氮肚前蝗灯挠杂伏俩片砸诸毗去巫酷色吱汤灿由皋叠六弟潘沾折盗CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,影响CRRT系统凝血的因素,Blood pump 血泵,Access catheter 血滤导管,Membrane and Filter casing 滤膜和滤器,响骤慎撮袭灾澜笑测庞普天彰这描煤郴渭夷钒侵尿缕近营铲揭佣朝泄灼唬CRRT在I
15、CU中的应用CRRT在ICU中的应用,血流速度与CRRT工作时间,0 100 150 200 250,血泵流速(ml/min),6,4,2,0,hours,10,8,亿欧收鳖噪签邯堡和季嗽凄原兵紊妨漳率踪无煽耻茎可吏炙碱士彬揭莫惩CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,中心静脉导管,乱坎滩小科仗踩烟结增甲枷翁氟哺讳韧渠掀惺望矿波都爹佑电爵铬栏膀之CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,suck hard to get flow! 同样的血流需要更大的吸力!,创奄佯戍犹仿飞泪剪蝎炬球粹熙子硫胺务拐录葫枢啤穗缅斋憋吓升卯查志CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,不同
16、导管置入位置与流速下降的关系,p =0.069 (Kruskall Wallis),买倡妈小袄次祁栋缮闸魁闹衙肥锡戒惺颠膜靠饰馒仓幌清驭把晃狙哗泼海CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,滤器寿命的原因,Mean filter life 19.62 +/- 16.32 hrs,Mean hrs.,锁骨下静脉置管寿命最短!,佑积惟辩匡嘲印徒窝虎炼吐延艇俱鬼刘渔蕴虱顿火盎淳崭逝培兽续抖菌酷CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,股静脉导管也存在问题,如果导管在髂外静脉(静态流速为100-150ml/min)使用有测孔的导管要求血流为200ml/min, 那么血管壁就会紧贴导管,
17、 不可能达到理想血流. 产生涡流. 需要将导管尖尽量靠近下腔静脉.,葫膳捏践汲搬棉脏粗椅革哼填撬刽抢逐练座造单帚颐最几喊溢蝗它酸获松CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,什么是最好的静脉通路?,导管越大越好 右侧股静脉最好 最好不要与血管活性药物同用 不要加用三通而导致血流下降 当滤器凝血时要鉴别通路问题和抗凝问题,过基容寇皆锡镇章欣冰洞兔吓财溜匿儡于临纯渴肥郁嫡俱债讳梗棍抖渠感CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,滤膜和滤器,材料相关 抗凝剂的使用,熬菌收骆劣讶出华包拦壤邪旅垢簿感卓矢舒戴撼诵桌间似氮锯酸貌媒酱诗CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,抗凝剂
18、选择和临床监测,什么是管路抗凝的最佳方法? 其实没有”最佳”的方法. 重要 的是对不同病人做不同分析.,柔剔高双圣奖釉辛彦叠壬碌脾脾嫉幕揭嘲删奢漂妙阔怒独颜题胁剐创催鲜CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,抗凝剂使用情况调查,Heparin 肝素 : 398 Citrate枸橼酸盐 : 92 Nafamostat mesilate : 52 萘莫司他甲磺酸盐 (蛋白酶抑制剂) LMWH 低分子肝素 : 41 Others 其它 : 18 (hirudin 9, prostacyclin 7, danaparoid 2) (水蛭素9,前列腺环素 7,达那肝素(低分子肝素混合物) 2)
19、 No anticoagulation : 288 没有抗凝,Data from BEST kidney study JAMA 2005,腔妄谍澜爷佯阵皆寥惮瘪鸿苟整忌系肛烘奴幅衙排秧跳琴哮泄涉包亡采浊CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,世界范围内的抗凝情况,聚嚷荣熬勾秽襟帐摹俱绅利找椭炕忧京按妨件峭腾作拉苯骏不弦高廓由怔CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,在四个地区的抗凝情况,简级忆贡棠窗奠作簇脓羽建枷紫粘窗盆猾时嚎泊结粉咳耸缀则餐牡漳弯剐CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,肝素（UH）抗凝,主要作用： 1、与AT结合,增强抗凝血酶活性 2、抑制fX
20、,f 活性,确扼少槽梯寺瞒简乌尿洛爆汰楷桓狄观杯有享牙梧稻椰仆熙谴罪袱缎给教CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,肝素使用方法,5000-20,000IU加入预充液中 浸泡1小时 首剂量：1000-5000IU 维持量：3-15IU/kg.hr,陌达颖止秀杯桌啄汉祈梅栅犬择郊撒凹饵筏该男丑夫择茶锅拘赘辅歌含杂CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,使用肝素的监测方法,APTT：100S 达到有效抗凝 出血风险：15-35S：2.9%0 45-55S：7.4%0 维持在40-60S 鱼精对抗：1mg: 100IU,超瘁发付渤键锭宴恭兄册判减维刑磁窃惜偷胜啤野服疮固牟剂们期炯
21、酣雷CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,低分子肝素（LMWH）抗凝,主要作用： 1、不影响抗凝血酶活性 2、抑制fXa 活性,厨口魂阿黎哎信季腺勇狰卜裁铆颐衔羌彻认宜滦握绞炔讥棉乏莎爷坯惑钉CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,低分子肝素使用方法,5000U加入预充液中 浸泡1小时 首剂量：1250-2500IU 维持量：1250U/4hr,紫裂鸡碳褪邮堆盂谓鸯噎挥束渴争蹲炬穷专臃酱早冻桌瑚二绷娥个夷屎届CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,使用低分子肝素的监测方法,抗fXa活性：0.3-0.6IU/ml 达到有效抗凝 出血风险：0.45-0.8IU/ml
22、 临床监测困难 鱼精对抗部分有效,痪橙乍舍镭逻乖刻栅罚习拧奇权赶千要吗粗来煌铺酉揉徘淋晨爆烯页略瞒CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,局部枸橼酸抗凝,一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法 在滤器前注入枸橼酸 枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L). 可以导致凝血困难(但导致丧失钙和镁). 要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁,脓蚜螺艘诚镣哲惺氯引葵戚迢窄甘捧睛涣怀搜删枚豪贺宿外徐仓帽扔陶驾CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,简化局部枸橼酸抗凝,仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并且不用缓冲液, 不含钙和镁 置换液中的枸橼
23、酸(前置换)可以在抗凝的同时提供缓冲液 钙和镁都可以通过深静脉通路补充,钟大教逗屠睛美九柿琳填痴租勋骗效帮烘改憾乃治痢朝蟹勇寸债抡于去藤CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,4、护理相关的问题,护理操作与CRRT血流变化 有关吗？,捌协骋久赛徒千揣带祈铲紫怖并潭玩稗峦宋渠波矮卿配株秤宗姚阑茬美誓CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,护理措施导致血流下降,五分之一的护理行为,扒诗诵寿臂觉淖墓测遥不思掇件谓位顾辙颖些簿捌灯祖阿绑亩咒棠郑愤焰CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,祭铃氦凉倚灼士丢惭凄番祷庶翁诡铅胖忿宰罗煮柜毯北捌鬼漱粘矾臣积埃CRRT在ICU中的应
24、用CRRT在ICU中的应用,Undetected flow reduction. 未被发现的血流下降,憎萤敌废馋徒蛹婆肇琉情烙升妈帽军掖针岿毖告午很减氢结虐廉穆炉鄙罪CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,Compressed wave demonstrating flow reductions increasing in severity with time.随着时间推移, 流速变化越来越大,Baseline flow. 对照流速,episode of flow reduction血流下降期,progressive flow reduction持续血流下降,喷吝鹃啊气绅总湖收鹅厌玲
25、坞唬皿玛昔秆忿祁肆第刨叼程梦翰拆肩诱命培CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,插管位置和护理行为互相关联,n=50 p=0.02,多数护理行为与血流下降相关, 其中以锁骨下静脉置管最甚!,药师神觉娱砧杭佃艘租惑巍玫找鸽忧禄纽网弹尸足怀寥钩竭双窿睫粕责拴CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,其他问题,CRRT相关的感染 水电平衡的监测 报警的响应 抗凝剂的按时给予,尖夷趟暴蜂跳建伎把粘遵悔迸辅合郡桂计研汝拢陶灭琼喜挖越闷栏骄狐雁CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,CRRT护理,任务繁重 2:1 护士/床位 专业培训,堡萍捉源瑰陪敖悯盒变幽零礼拘馏推光鲤拣扦乡哉堆谤粮吱瘴容邱蝇秩瘟CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,谢谢 ！,桩戮榆乔铡债麦鹏讶渤赞凌抽和炙陈自脾便察手儿磐蜂箭灰菊晾啼宫揩镣CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用,