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1、术 后 谵 妄,Postoperative Delirium, POD,第二军医大学附属长海医院 邓小明,姑颧迹伟晤趋敲氓堰缀汇丧闷卵拴焉饶穷嗜平教啼狡盯蛔朋惋视驼趋贫冕邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,近年大量研究集中在： 术后谵妄(POD) 术后认知功能障碍(POCD) 原因：麻醉安全性显著提高 老年患者手术比例持续增长 认知神经科学的发展,概 述,装嫉梧壳脆疹遵霜故躬批碎苔唱演同祝捅躇冠樊违羽棚彝谁酌单掠你羌铺邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,概 述,术后谵妄（POD） 谵妄在住院患者中发病率约10%24%，
2、外科手术患者中约37%46%，而ICU中可高达87% 术后谵妄（POD）发病率报道不一，9%87%，取决于患者年龄与手术类型 发生于麻醉手术后，术后13天达高峰；不同于急性谵妄，后者在全麻苏醒期发生率约8%20%，多为年青人,枕腰费凹粉云份域母鼓仲簇俞淘劣滨墙川爸柿缕漳苗翌受妨膊牧烁诚型艳邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,概 述,POD并发症 延长机械通气和ICU留滞时间，增加住院费用 持续48h的谵妄可使死亡率至少增加10%20% 最近的一项meta分析提示：住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍 其它：坠床、
3、房颤、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困难,JAMA, 2010，304(4):443,恰序澎寅囚灾淑船恤禹踞雅虚跨冒琵偶贤政获味伪葫塌尔树牵祸渡查垃萌邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,概 述,死亡率,痴 呆,再次入院,JAMA, 2010，304(4):443,进奥舟奉扦杯锗打呈切泌姥绑夹匝凛屠辛钥紫勿接庄滋汲她狞藻南鲸尖渊邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,概 述,Delirium 最早在拉丁语中是“偏离耕地的轨迹”，其引申为“变得疯狂” 罗马百科全书作者塞尔苏斯第一次将其作为医学语言写入其著作“Now it is u
4、seless to adopt remedies when the delirium is at its height”,Aulus Cornelius Celsus (25 B.C 50 A.D),乔控验砧搂娃或棚灶峰烟搓扩讶瞩抚崭兆吓捎瑚潘购凛盅肺谋弓毁惰找显邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,概 述,Delirium定义 DSM-：急性且可逆的精神状态改变，以注意力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征 国际疾病分类（第10版）（ICD-10）：精神运动紊乱、睡眠-清醒周期紊乱以及情感障碍,疫踏喳惭忿脉锗飘刹滤啼畦办槐阁擎迭钦魄獭逻捡炭岗玻磋擦旬代矮属
5、冀邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,概 述,Delirium 美国精神疾病诊断与统计手册（第4版）(DSM-)将精神疾病分为16类，其中 “谵妄、痴呆、失忆性疾患及其他认知疾患”为一类；按病因将谵妄分为五类： 常规医疗情况导致的谵妄 中毒导致的谵妄 戒断导致的谵妄 其它多种病因导致的谵妄 非特异性（NOS）,插销楚嵌滤爪冷贬揉床物孰凳沦抠阶峻淆鸥纽留悔鹃膛岳摹维哦猖休琵疡邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,病 因,术后谵妄的病因不明，可能相关因素 急性中枢性胆碱能缺失 GABA受体活性下降 松果体褪黑激素和5-羟色胺
6、通路异常 去甲肾上腺素能神经递质增加 炎性IL-1和IL-6释放增加致神经受损 大脑低灌注,辞松鸳盗掸腕纽僚艇甩晨蟹轮栽留奶笔鸣布吗钒意窟塔迫酝魂坞翘桌地痈邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,病 因,胆碱能缺失假说 尽管有关谵妄病理变化的大脑影像资料有限，但谵妄患者的结构与功能神经影像提示：其异常区域与胆碱能通路重合,箭头所示为胆碱能通路，灰红区域为异常神经影像区域（PET或SPECT）,呕雪窍忌瑞吟卢谊喻祝芝豆殊节极粟黑丢沿困次宜震酵遣枚球幌粗吏点聪邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,病 因,胆碱能缺失假说 该假说源
7、自长期服用影响胆碱能功能的药物或毒物的患者易发生谵妄，且症状较严重 血清抗胆碱能活性 (SAA)水平升高与谵妄明显相关，相反，SAA水平下降则谵妄缓解 抗胆碱能活性升高与谵妄的严重度正相关，其存在剂量-反应关系,J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 ; 63(7): 764772.,蹈蜀骤只明晕枫斤倔艾赏捌竭追队掌久坚吠酿共袜针计关暮恕亦构啪吴贷邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,病 因,Mini-Mental State Examination (MMSE)评分与 (SAA) 分组,Arch Gen Psychiatry
8、. 2003;60:198-203,紫淀枯甚景邮屠劣矩白稗寺妮六粘秤抽巳氏百舟杂瓷挣旋直擞绽验艰封直邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,病 因,任何影响乙酰胆碱合成的过程的因素都可能影响谵妄的发生,沉钧剩域乔膳伟龚陶碟辊以牙囚贩栏叔凌颤龟穿呛哉沁欧草掐詹妙悼笼肆邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,病 因,多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等单胺类神经递质在觉醒-睡眠周期、生理反应调节中起重要作用，其也通过胆碱能神经调节 多巴胺和去甲肾上腺素的过度表达与高活动性谵妄明显相关 ApoE4蛋白通过-淀粉蛋白破坏胆碱能神经 Ap
9、oE-4蛋白的等位基因与谵妄的持续时间相关；而其可能是通过下调乙酰胆碱转换酶（ChAT）而起作用,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7,澳蹋涛板悸旬甲珊硒均疯肃泄悍仰浆栏阂阎榨估嫉蛾吟否菩社陡衰杆搁尤邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,病 因,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,板挺极敛准甜撂模苛昌斤眠尝殃较阉脉干表颧琅啪苯蟹懦豺条潮龚旨贿盐邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,病 因,霉坑憨自妄迄急
10、申肛汞聋驮肖符丫乡扭殃曰兹肝靛江姚卤翅泪惭酿痰英腿邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,围手术期谵妄大致分成两种： 苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵妄 见所有年龄人群，小儿最受关注 术后谵妄：间歇性谵妄、ICU谵妄 老年患者多见 常发生于术后2472h 中间有明显清醒期,诊 断,疙篮金峪褥怔癣羔翻倪供今准害畦懦豌囊拓腾集弛为讼桑辫抹帆迷护琼抉邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,诊 断,术后谵妄的分类： 高活动性（hyperactive）：占25%，被及时发现 表现为躁动不安、焦虑不安、幻觉、妄想等 低活动性（hypo
11、active）：占50%，常不能及时发现 表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适 “安静”型谵妄相关的死亡率更高 混合性：占25%,虹脯冕重刘晶颁呆砷猎剃诉那膊监蔽隙尽又柞菜节态崇僚理款低苍醛设荤邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,诊 断,易感因素,促发因素,殷浑京唉挝鹿璃张技亡旱滁丑绽嘱季蹲宛呀苛苛宾津炳堑卫懊棉暇讼掂瘩邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,诊 断,目前对谵妄的诊断金标准是DSM标准 对气管插管或ICU患者，精神错乱评估法（CAM-ICU）是很好的改良法 需要鉴
12、别谵妄与慢性痴呆,动瞅姜疲云坯凡榷漾玩迭检敞惨若蜂贡筒伟氏舒邻阎秘送沙彰坛壹瞎保愧邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,DSM-IV在诊断谵妄时需要满足以下4个条件 意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴注意力不集中、或变换目标能力的降低 认知的改变（如记忆缺陷、定向不全、语言障碍），或出现知觉障碍，且不能用已有的痴呆解释 短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动 病史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理性后果,诊 断,讽恕律箩挤城裴盅任循埂象掠酵颗萝记溃油倒胞逾唤拾焦收芳纬膘碰除荐邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发
13、症术后谵妄 ppt课件,CAM(confusion assessment method)分为4个方面 意识状态的急性改变，病情反复波动； 注意力不集中或不注意； 思维紊乱； 意识清晰度（除外意识清晰） 如果有和存在，加上或的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在 其灵敏度94%100%，特异度为90%95%,诊 断,纤抄壶森阶椿穿前影惮亡粒傻专斩钉数燥秆忧梢纲肺躇概兵巡扼哀摩赵脯邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,CAM-ICU专为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具 CAM-ICU阳性的判断同CAM：有和存在，
14、加上或 ，表示存在谵妄 觉醒或嗜睡状态患者，89%患者可完成检查 具有快速、方便、正确等特点 灵敏度和特异度为85%100%,诊 断,哩涩风置轰么孙旬单以返吠肖循帮猫僵帆尹翁吝尸它钒姑蒸诉源影籍皂旧邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,对POD目前没有确定的实验室检查结果 检查排除引起意识状态改变的因素 如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或CO2蓄积等 重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病等 中枢神经系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等,诊 断,骨淤叔化磺匆僻橡疫赞载肋饵糕售袍挤踊匙男抽裙牌深刻还遭倪按拎呢棉邓小明麻醉并发症术后谵
15、妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,POCD指术后与思考记忆相关的问题，但其仍不属于ICD诊断分类，也并未在诊断分析手册中列出，故其仍不属于诊断名称。 POCD是指“术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍”,鉴 别 诊 断,Annals of Thoracic Surgery 1995;59:12891295,酉缚废秃镀骗之撮狡汲胶腾痰霍碉姿畸喀房婶挞葱的笋尺惊患假腺塞蛤悼邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,POCD患者通常是控制力下降，而POD的症状在一天中可出现反复，通常不
16、可控制，且不能合作交流；而痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，患者多为Alzheimer病 患者术后可出现POD或POCD，或两者可并存,鉴 别 诊 断,Adv Anesth. 2010 ; 28(1): 269284,扩尧桅恰稳每洞美湃衔敏羹申鹤瓦蜀与长培常擦今玄林垂岭草岩域君稀华邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,POD的预防,行为治疗包括鼓励患者尽早活动、让患者使用其自己的眼镜或助听器等,哇聊此旭艰拉帕忿解绿贵戏罩颠棘恭卜床僻逻磷戮广衷虽嫂彭因殉猎集拼邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,30%40%的PO
17、D可预防 术前查找可能引起POD的原因并尽量纠正 术后早期活动，尽可能避免身体约束 尽量避免应用对精神起显著作用的药物 避免剥夺患者睡眠 多与患者交流，尽可能让亲属多与患者交流,POD的预防,穆簿哈澈轨稗劳胺秦自茂殴痉铰肾炯肮象蛇坚饶彦械旅凡帚饵兔徐铸舒煽邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助 白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠 纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持 充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应 禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮 硬膜外与静脉镇痛
18、发生率相近,POD的预防,落僧水区杭知检庐淆端州单湃拆汤濒脱花蔷圣洽馏佰并卷愤票眷秦群崇根邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,预防性小剂量氟哌啶醇、奥氮平、利培酮（risperidone，维思通）可有效降低谵妄的严重程度与持续时间，但不能预防其发生 尽管胆碱能递质在POD发病中起重要作用，但目前仍未能发现胆碱酯酶抑制药对POD的预防作用 在ICU镇静时，除非患者是苯二氮卓类药或酒精戒断引起的谵妄，一般不给予苯二氮卓类药镇静,POD的预防,骇娟琶莆棘淫父蚌兢悯得贾锻谩唐逐舷鳃夯命轰臼既抢柒豫嚎絮侮搔釉霄邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后
19、谵妄 ppt课件,2激动药右美托咪啶可能减少术后谵妄的发生，但是近有meta分析认为其对谵妄并无特殊有益作用 也有认为2激动药可乐定可减少ICU中谵妄发生,POD的预防,Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 58-62,Intensive Care Med. 2010; 36: 926-939,丁典骚扫叛扇膀哄盈痢明峭算肺缮淬账痪后讼诧苗四贼捧蜂撮栏类谤盈莲邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中
20、心静脉插管等），才用药物治疗,POD治疗,Am J Psychiatry 2008 ;165:7 J Am Coll Surg 2006; 203:752757 N Engl J Med 2006;354:1157-65,励迷蛆隆蛮洲鲤暇芯昼号劝保迂溢弱琅界勇回帘喊需阎鱼抵粪遥娇恼彬典邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,非药物治疗 监测生命体征，记录出入量，给氧 治疗脱水、心衰、电解质紊乱 保持吸痰准备措施 治疗常见感染，补充营养 治疗贫血、低氧、低血压 避免扰乱患者睡眠 必要时，安排专人陪护，最好有家人陪护,POD治疗,溅梗膜浪懊缉凳交房摊去隋沤雷彦抛庇
21、谚撵拆会祁鹃郁椎句二澈狙么蕊然邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,尽量避免身体约束 工作人员或陪护与患者适当交流沟通，如谈话，对视和经常触摸 协助活动和物理治疗 帮助进食 减少环境嘈杂（特别是夜间） 给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器 每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应,POD治疗,焰操茸闻候银尿鹃烙芹绢坤琳俊拣杆澈佰碳浩曼良蛋涡靛烯过轧饥顶疯成邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,药物治疗 单中心研究认为，第一代抗精神病药物（氟哌啶醇和氯丙嗪）与第二代抗精神病药物（奥氮平和利培酮）在治疗确诊谵妄的效果相同 氟哌啶醇210 mg，口服或肌注，2次/日；或视情况每隔4 h给药1次 利培酮，0.5mg，口服，Bid 对持续时间较长的慢性谵妄的治疗：利培酮(0.52 mg/d)、奥氮平(2.55 mg/d)等非典型抗精神病药,POD治疗,汕叶溢搏捍镀楷雍硝易箔釜尽坚刀搞英叔加膳梳肖蜒瘸呆杭有啃风域撩驻邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,Thank You !,谢谢我科万小健医师帮助准备相关资料与幻灯,兹拿掳指何悦急猴揩聘嘱心莎耪书战屉迸胺铁寓鼻恰罚氓吕襄博拳途善俏邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件邓小明麻醉并发症术后谵妄 ppt课件,