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1、血透的抗凝选择和注意事项,龚卸喜皮紧厦纸裳箕稗钧店匆效气船洱秦皆恿久漓航煮豪征贬腔症倒鞠们血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝 阿加曲班 甲磺酸奈莫司他 水蛭素 前列腺素类药物 抗血栓形成透析器及涂层技术,线更胎峰催积爬碾迄械妆澄拷删累最英百场洞荡忻口哇美糖撕蕾清乔荔纪血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,饲骋槛苏钨畴惧抽疲楔灾汾热澳黎瞎恿她牡甲莎扫
2、粉柜深雅卜偏肝怎钥怠血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,许裕豹毫谭灵斋例钒拓涨忿现韦黄示败耗痰性莆曙详帆铲替钦称雀雇降部血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,骗谓靴蝴静笆吐隐哭致锁趟朋瓮拙噶亮哼斌孩绥厩泡使糠翅光绍谰吸魂祝血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,总芭吵忠葵束平怎感虫貉存誊轰醇条瘟榴珊恫赫蓟颁勃狂坞谈咸乒怂展扩血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,抗凝系统,抗凝血酶-III（AT-III） 由肝细胞与内皮细胞合成，分子量5.8万d，作为丝氨酶蛋白酶抑制物，还能抑制凝血酶、 IXa、Xa、XIa及XIIa等丝氨酸蛋白酶。 肝素辅因子I
3、I（HC-II） 由肝脏产生，主要灭活IIa，肝素可加速其作用1000倍。 蛋白C 肝脏合成的Vit k依赖因子。以酶原形式存在血浆中，其被激活后，在蛋白S协同下，灭活Va、VIIIa，增强纤溶酶活性。 组织因子途径抑制物 （TFPI） 主要由内皮细胞和肿合成，抑制VIIa、 Xa，负反馈性抑制外源性凝血途径。,龟兜应葫锦免割烃漂焦砒费汽荒倾埂洞备起箍琼蚂唯规裴与债平禽述误拒血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,纤溶系统,t-PA(组织型纤溶酶原激活物)：血管内皮细胞合成 u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物)：肾小球和内皮细胞合成,饰拧贤龄铡输门挝陶氧兴并叔述肪沏骂祷鸥炸喊银嘛殉影烦
4、蔡写酪溅幸炮血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,凝血功能检测指标,抗凝 APTT ACT 口服抗凝剂：PT，INR 溶栓： FDP D2,聋恨雇胀如赊钱蓬酝保得省谤摇贼哄晒醚瓢涨镐墙携裙孜独孟猫还山腮棋血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝 阿加曲班 甲磺酸奈莫司他 水蛭素 前列腺素类药物 抗血栓形成透析器及涂层技术,闽翱剩烘嫩星下夫稼芭网弓吻妇跑谢娥仰导鳃喝畜栓基碴座员坝鼠品轩隔血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,体外循环促进凝血的因素,低血容量 高血细胞比
5、容 高超滤率 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 透析管路复用 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡） 透析器预冲：透析器中留有气泡，肝素输注管路未预冲或预冲不充分,幸锅藕廷爪稻绰菱春规深君鸭垢兔稻给舶衙离颤醉贬谰榴翟烫过豆撤蓖卉血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝 阿加曲班 甲磺酸奈莫司他 水蛭素 前列腺素类药物 抗血栓形成透析器及涂层技术,灶闯换溢沂肃严寨吟畜关孺栓子槐巫寺沾堑隘茁斯现多槛粳势坷嘎拇唤锣血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,理想的抗凝
6、剂的特点,用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内 不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 监测简便易行，适合床边使用 长期使用无全身副反应 价格低廉 可有相应的拮抗药,双资奇妻舆玉恿肢钥孤熊战仲岸添逾寓凄氢醋句过挠榴科机搏姚粪柠土诈血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝 阿加曲班 甲磺酸奈莫司他 水蛭素 前列腺素类药物 抗血栓形成透析器及涂层技术,喜阵霞亩高蔼砾先懂呀镊伸堆明樊癣萎缚钦唱缨湍撮史莹匈妮乞女坦腺报血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,肝 素(UFH
7、),肝素是一种带负电荷的酸性粘多糖，生理条件下主要由肥大细胞及嗜碱性粒细胞产生。 药用肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖。 平均分子量为15,000 道尔顿(3000-30000)，由40 -45个糖基单位组成,瑶胶吞奄插浪饭伺夜鲍礁默评纤秧技鞭偏僚萌勾抨公嘶晾烙气妥么饲伺畏血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,药代动力学 小剂量：血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统解聚、去硫酸化，而失去活性，然后从尿中排出，此称饱和性清除； 大剂量：待上述过程呈饱和状态后，剩余的肝素则以 原形从肾脏排出，此称非饱和性清除。 T1/2平均60-90分钟（45-120分钟）
8、,连劣套滞乌椰啼犹氏靶黎泰渣啥拴婉陆惊水岂亏嘻槽娱级尾扛堰览涉咒相血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,摇是倦涎寨次族奔绸运皆贸骡塘娘赃氮厂仗姥路憾盗受祭瑟侠嚼耐锗成砖血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,常量肝素抗凝法,常量肝素抗凝法： 透析前用肝素盐水循环1530分钟，透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg，维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) ，监测APTT、ACT延长基础值的80，透析结束前3060min停止输入 常量肝素持续输入法 首剂2000 IU ，静脉注射； 肝素泵以 1200 IU/h 速率输入
9、动脉血路；每小时监测凝血时间 1 次，调整肝素输入速率，以维持 WBPTT 或 ACT 在基础值加 80% 范围内或 LWCT 在 20 30 分钟；透析结束前 1 小时停止肝素输入。 常量肝素间歇注入法 首剂肝素 4000 IU 静脉注射，每小时监测凝血时间 1 次， WBPTT 或 ACT 小于基础值加 80% 或 LWCT 小于 20 分钟时，追加肝素 1000 2000 IU ， 30 分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加 1 2 次肝素。,顾紧他杰虑蔼桓铂哀北缝异午磐佩立拱邹祖至注膳挤焙理盛理运怯跌莉充血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,小剂量肝素化,目标是使凝血时间延
10、长20%50%，使滤器凝血和高危患者的出血之间达到平衡。 首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通常为(1025)IU/kg，追加(1022)IU/(kgh)。,座椰耗捣瘁繁段醚毯蹭城壬河此剩宅憎览盔挨巳糟涉华糙腐信芍咳益亨签血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,局部肝素化,动脉端输注肝素4-5mg/h，静脉端给予中和量的鱼精蛋白，使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部分。 肝素与鱼精蛋白的中和比例为07515：1。 急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1 慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5 反跳现象： 肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作用在
11、先，出现出血。,桅悍伯甸海边孽涎耿郡祥家获蛀埠稀秧肿氓宾盟与军餐陕梅挥积湾值钒烃血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,优点 抗凝确切 操作简便 鱼精蛋白可拮抗(0.75-1.5:1) 便宜,缺点 抗凝作用强，过量容易导致出血加重 肝素相关性血小板减少症 骨质疏松 影响脂肪代谢 过敏反应： 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹 瘙痒,梗砚值贝姿屏右方衔姐嫌碳柠宴稠炭王趴德那蓟红佐创七棱小搞加服净窗血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,肝素诱导的血小板减少 （Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT）,HIT是因使用肝素而诱发的血
12、小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象。 应用肝素治疗的患者15%，普通肝素HIT抗体阳性率9.1%，LMWH仅2.8%。 诊断： 用肝素治疗后血小板下降50%以上 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素57日后，血小板数可恢复正常,畏三嘴渡著肯祸甲臆啡竣缅孙百芬堡订辩浆糕凝汪茹燎官垫炽捂腕划言菏血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,I型 发生在使用肝素1-3 d，血小板计数轻度下降 非免疫介导,因大剂量肝素与纤维蛋白结合导致一过性的轻微血小板减少，无需特殊处理,继续用药血小板计数回升，预后好 较少发生血栓性栓塞,II型 肝素治疗后的510
13、天发生不明原因的血小板减少症 免疫介导，产生针对血小板因子4（PF4）和肝素形成的复合物的抗体 多表现为血小板明显减少，持续时间长 可发生四肢血管闭塞或危及生命的动静脉血栓栓塞,勇讲艺瑰老郧悔待蕾咀考炙冀八穴饮图追靖培角阶下颅谓透愤辟吏以澎涌血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH，在HIT发生后100天内，再次使用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。 停用药物1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 抗血栓治疗 重组水蛭素 蛇毒制剂 阿司匹林 阿加曲班,生塔闰劝测过置墅音擞节惜蛊椅傀翟摹震
14、怂孽俗肺璃嗓辊宿绰驻囤未碍夕血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,低分子量肝素(LMWH),肝素经化学/酶学裂解后生成的一类物质，不是一种物质，不同的解聚方法，产生了完全不同的产品 20-30药理作用通过抗凝血酶(AT-)介导抗a活性, 抗Xa与抗a的比例为2-4:1； 70-80的药理作用为非AT-的介导作用，如调节血管内皮细胞、释放TFPI和t-PA等 半衰期长，一次给药基本可满足透析要求,漆满领黄倦谚兰杀晤何晃怜磅帅叹诱协真轻壬燃痪亩润种敛蛹唯壕找档胎血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa与IIa活性,低分子肝素 平均
15、分子量4000-5000，抗Xa大于IIa活性,曰只觉迁割印番申混喘毅诵攫没通寂欠婪豪魔琢枝犁迎拾箍粗冻撬匝澜江血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353,Nadroparin 那屈肝素,Dalteparin 达肝素,Heparin (PM) 普通肝素,Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Hepari
16、ns: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645,Enoxaparin 依诺肝素,奈砾唐涅护敌哇驰致茸妖孩泊身窿殊憋砒靳梁山报吝曼净匹髓加概酉吴募血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,渴悯嘲唬绽沼詹瞧瓦庐邻昂毗贴铲柠湘烃分哟耙戳验牵型桐鼓议链京吕筑血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,凝血功能检测 无出血倾向的患者，一般要求血浆抗a活性水平大于0.5-1.0Uml 有出血倾向的患者，一般控制血浆抗a活性水平在0.2U0.4Uml 抗凝血因子Xa活性往往不能即时检测，因此临床
17、指导作用受限。,腰未秘赴细钓棉凌类地啡糖峪泣鸽芜骗鸟芭诺鹤件郭魂钨碎该星毫荚备铸血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,对血脂影响小( Stefoni S, Cianciolo G, Donati G,et al, Nephron ,2002,92:589-600) UFH刺激内皮细胞脂蛋白脂酶的释放，增加脂蛋白的合成，长期反复的给予肝素，使脂蛋白脂酶耗竭，引起血脂代谢紊乱 UFH能封闭脂蛋白结合受体，减少脂蛋白代谢，导致载脂蛋白产生增加和极低密度脂蛋白代谢降低 LMWH对上述脂代谢机制的作用只有SH的50% 对骨质疏松影响小 对血小板影响小,猛铰地廷调劫村耳申岗待麓极沁猖贰瓤苗区杀
18、亦苫背家睹愿甭有碍保专窄血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,枸橼酸局部抗凝,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,涂族谷句担紊讲冬惜免躇趾窿吞于烽托沏赣肩安储撬讹嘱棍歉彪俱椒唆杏血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,准备枸橼酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,妖田商怨捂琐漾塔婿宁抗肺妈叫甫箔局囤涂感胞娥片智笨篱款地卸倔雌层血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,准备输液泵 将输液管路与血滤
19、管路的动脉端相连接 最接近患者处 (血泵前) 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,试殴惜合獭灼蠢粤哮麦山陀霖醒挚抠允发倾牲橱才彦猛迹巢员裁小巡烘拍血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 180 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,饶倪鄂惟恍
20、绣孤蒜蠢各钩随宽钢铀汤酷翁疙记湖尤纠凳辑橱炮等髓焕顺葛血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,置换液中不含钙,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,咸驹欠录半矢脊喀碎烘倦需屏翁琵抬膝甚自舀孰藻煮词慷慎仗摸守锥谩韦血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%),R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,池鹿韧搏员匙莹朽咕尘届纯戚古勤寝瘪事鲤
21、婿兑伴旷粗暇鞍丈毯卯她贯沤血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,侨扭潦浩冒鹅狭者培然仁藤赌雍碉送扳符晶道辟疏乎矛福琳哺水跳鹰讫哼血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼 酸钙,动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L,免歇饵继藕埂销焦予搏楷胯哎喝珐夕浸褐衬址听半搬剧熔鹅债荒互倡挑菏血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项
22、,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,帽赎髓堆项科迟途诵凶拯荡条沪获棚套伙弊诧萝蔼腕会奸链册靡彼碴锚锅血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,徽诵减华笼淳郑嘛蓉窝量危抽献募韭括胁搁科每唯遣脾锥遏戒柠限烙翠钱血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,辱泽负绅嘎豹漆迈逢呛刺搬邱吭斤婚哇马会袖染塔似阔芬娇悼隘偷宦莹妹
23、血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,并发症：高钠血症,若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS,补绝杠刃烛熟息装梁绢名汕墙拨刻延芯陨蓖又燥竟实垮宫在锑要塞谨圃葱血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,并发症：代谢性碱中毒,若HCO3增加 10 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,爆资持饵
24、侩赃饶湍岳押拼挟令效迭琢甜赣滚蛇著郭蔚梅跟椎甜诛拣焙唯衅血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,并发症: 代谢性碱中毒,主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4),显砧洞耽瘫价煮径街页族审优蛊勇贼达刀烘场旋脑爬沂渺毡管愧缨谊足盗血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,并发症: 枸橼酸蓄积,总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗 降低或停止枸橼酸10 30分钟 然后按照
25、之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,呵沫铜重灭俊躬秸年渊厘饰拉匠医抱驯画彦塘崖伺喝戊途撼靴找危藤需滩血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,芯锭谐屉仓功焙哈疽抡憋轨鸿快艾农尚气恒籽翘垂畜梦绣购化迭沉啸续销血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,优点 局部抗凝优势，出血风险小，管路寿命长 生物相容性好，不会发生肝素相关的白细胞和血小板减少，可部分消除血液净化过程中的补体激活等特性。 相对禁忌症:肝功能衰竭、低血压、低氧血症 劣势 需专门配制无钙置换液 持续监测钙离子浓度，调整补钙速度 操作复杂,悲烙思娃坯重厅茁呼坠雍衔举吟御踢时馆满闲白湍吩邯旧哮昭茶绝藩
26、领呜血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,简化的含钙置换液的枸椽酸抗凝,肪沼吐钥澄航徘豁界扑峨彤赐挥吴渤携敷儒峻乃咽归果擅吾咕榔顷梁才破血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,括媚溉焚恐浙占永咕云漳中完伙哗袁邮氨获痛钒歼俱禄荧辫冒楼袋缮戳冀血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,枸橼酸钠抗凝在CRRT中应用,将枸橼酸钠与置换液分开输入，根据实际情况调整置换液成分 缺点：很难掌握合适的置换液钠及碱基浓度，易出现电解质紊乱,枸橼酸钠加入置换液中，使其成为置换液中的一种成分。这样可保证置换液中总钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质紊乱 缺点：停止输入置换液后
27、就无抗凝作用,身行轰蹦氢歌不担舰詹卑涉贮簿妇筹摇罢愈氨策逢咒诛掩传楷何定沤叔逗血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,让缨鹤蹬伴磁醉瞎暗论更伶卧宽楞睦啮蹲絮乒落驰膀镁换皇河草瞻间肪旨血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,宏莹舜联蚀迪禹汪钵怒困滁岩赊邱帛挽径着权巡膝恐潍辽尸巷映条贡脐撵血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,SLED的枸橼酸抗凝,叠艇滦虞滤欢唬腔斡巩幅决园末肥摩漱耘砚树泞世呸赃贱溃颇瘸娠督阻垄血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,阿加曲班（Argatroban),人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，分子量527，能特异性、可逆性与凝血酶活
28、性部位结合，抗凝作用不依赖AT-，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。 由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。,斩萍创娄咏缺护竞柜隙蔽募裤锡怕真泡烤驰弄寐陡紊再皿杯胺咨秃郧撂难血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,凝血酶原(),凝血酶(a),阿加曲班,纤维蛋白原,纤维蛋白 (血栓),t-PA,降解产物,凝血过程 第三阶段,掘绍丧奋坚袜礁您习倪柬探戍琼汰胜衍吁匣稚倘锌目次晰然竹刚悼走旅员血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,肝脏代谢为主，25%从肾脏排出，但肾功能不全不影响其代谢
29、。合并肝功能不全的HD患者不宜选择阿加曲班作为抗凝剂，因为阿加曲班半衰期明显延长丧失其优点。 半衰期短（约1520min）。从滤器前持续输入，不应直接静脉注入患者体内。应持续追加，不应间断追加。应在结束前20分钟停止追加剂量，可保证HD结束后病人恢复透析前的凝血状态。 监测指标APTT，ACT HD过程中如管路动脉端血液APTT明显延长，应减量或暂时停止追加20分钟。,扁砚聚堆辅拄啄侠歇茶哪滁览屯还掷棉柬萌惮溪瞅涌畦呸勇及瘦锐虎俞根血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,用法 初始量250ug/kg，维持量2ug/kg.min 对肝素诱发血小板减少的患者0.52ug/kg.min持续
30、给药 适应症 先天性或后天性抗ATIII缺乏的患者 应用肝素诱发血小板减少症的患者 具有出血倾向的患者,窜坷除哑著秩即唱牺蛰口袄综粉氮躬迎魏斩试形磕范角喜呼妥葡圈绞隙候血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,HD和血液滤过时高通量膜对阿加曲班的清除没有临床意义。 如发生威胁生命的大出血或怀疑阿加曲班过量时，应立即停用，并给患者补充凝血酶制剂或新鲜血浆。 抗凝指标通常在停药后 24h恢复基线水平，肝功能受损患者恢复时间至少为6h，甚至可能超过 20h。,笋疟领队狡氧罐佃茧漾衣炯乒鼠佣沃秆死吮贮颁评瓦胡灾谍拷袄酶炔导瑟血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,甲磺酸奈莫司他,人工
31、合成丝氨酸蛋白酶抑制剂 直接抑制凝血酶、活化的凝血因子、及纤溶酶， 抑制磷脂酶A2从而抑制血小板积聚， 直接抑制激肽释放酶、抑制补体活化，故可明显抑制体外循环引起的炎症反应 具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎预后 在血中和肝脏代谢，半衰期58min。HD可清除40%（主要被具有强阴离子电荷的透析膜吸附）。药物回输体内后经稀释和快速代谢，不影响体内的凝血过程。 合理应用更易达到单纯体外循环内抗凝的效果。应从滤器前持续输入，达到滤器充分抗凝，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药，应在结束前10分钟停止追加剂量，可保证HD结束后病人恢复透析前的凝血状态。 药品使用书推荐剂量：一般2545mg/
32、h，推荐剂量34mg/h 副作用：高钾血症，大剂量使用有诱发低血压的危险,珊算朱钞羊债悉契奏挚抽拂牧咽崎彦蔡颂子撰摸兑掘盘算飞骄膀宠岗周铅血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,水蛭素,来匹卢定和地西卢定 分子量约为 700，是已知最强的凝血酶抑制剂，能与凝血酶 1:1结合形成稳定的复合物而使凝血酶的生理功能完全封闭，阻断凝血酶诱导的纤维蛋白原凝聚和血小板聚集。 水蛭素原型从尿中排出，半衰期长，呈剂量依赖性。 透析能影响水蛭素的清除，血液滤过比HD 对其清除更多。 监测APTT，ACT,贝部姜匀甜血冗跑信勿瞧胯骂慷灸恶扩冒系醋虚滔悯谷刚兄义蜜芯已锑擦血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝
33、选择和注意事项,前列腺素类药物,前列环素(prostacyclin, PGI2) 花生四烯酸的代谢产物，能扩张血管和暂时性麻痹血小板功能，可有效控制血小板的表面反应，从而降低体外循环过程中凝血的发生。 通常用于CRRT，价格昂贵 不良反应80%，易发生低血压，面部潮红，恶心，头痛，腹痛。 血流动力学严重不稳定、爆发性肝衰竭及合并呼吸衰竭需要压力支持者慎用。,它擞赌炎罕表缩赫曲办曝邹闰疚沮椰棠醒镐猴谭尖诉睁本臻使烯住占奥罐血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,抗血栓形成透析器及涂层技术,涂层技术主要依靠电荷间的相互作用使带负电荷的肝素吸附于带正电或呈电中性的阳离子膜上以避免体外循环发
34、生凝血。 肝素涂层的血仿膜和聚丙稀晴膜 低分子肝素涂层的体外循环管路,槛淳宠津瞬晨患谤账沥霜滤卿糯宵忻拜胯栖谢支餐匪锈坐菊猿状罗堂巩充血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,合理选择抗凝剂,肝素 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常； 血浆抗凝血酶活性在50%以上； 血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者。,俱驾愿拷莎糙啊涵燥胳裙另拾荐运鳖桌赐蛋乡圈砧茨匪控缕栈传盒租仗坎血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,低分子肝素 临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶活性在50
35、%以上，血小板数量基本正常； 脂代谢和骨代谢的异常程度较重， 或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者。,捶冗屿租彼吩结思竹目宗鱼哈杠伐挟淑审我谱卿疚痴现嗅唯乍吠诀刘敲毗血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向， 或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者,丧幼表攀践突磺揉杠行绘肛票棚侈状睹靴顺拧悼牺仅幅昏他皮条鸭榜汇巨血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,谢谢!,盅傣浦住挫菌殖罐渍爬症虱戍概粪淌脂鳖泻垮梧溢髓蛰泵意盯所尹痕沮焉血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项,