1、操作规程、岗位职责、安全保卫制度、辐射防护措施、台账管理制度、人员培训计划和监测方案等辐射相关制度辐射事故应急预案/措施单位现存的和拟新增加的放射源和射线装置明细表原辐射安全许可证的正、副本单位名称、法人代表及地址变更需要办理更换辐射安全许可证变更申请表变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件变更后的法定代表人身份证复印件原辐射安全许可证正、副本延续申请辐射安全许可证延续申请表一年内的辐射工作场所环境监测报告上一年度辐射工作人员的个人剂量监测报告许可证有效期内的辐射安全防护工作总结原辐射安全许可证正、副本注销申请辐射安全许可证注销申请表废旧放射源回收、收贮备案表已获批准的放射性
2、工作场所退役证明材料原辐射安全许可证正、副本部分终止申请辐射安全许可证部分终止申请表废旧放射源回收、收贮备案表已获批准的放射性工作场所退役证明材料原辐射安全许可证正、副本备注注：审核合格划J,不合格划义；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。辐射工作单位部分终止或者全部终止生产、销售、使用射线装置活动的，及时向原发证机关提出部分变更或者注销许可证申请辐射工作单位因故遗失许可证的，及时在省级报刊上刊登遗失公告，并在公告30日后的一个月内向发证机关提交了补发申请竣工环保验收建设单位原有项目按规定组织开展了竣工环境保护验收监测，并编制了验收监测报告已根据验收监测报告结论，认真组织召开了竣工环
3、境保护验收会，达到了验收合格的要求，并提出了验收意见验收监测报告编制完成后5个工作日内，公开验收报告，公示的期限不得少于20个工作日已按照要求进行了网上公示且备案证明材料齐全验收期限一般不超过3个月；需要对该类环境保护设施进行调试或者整改的，验收期限可以适当延期，但最长不超过12个月产生放射性污染的射线装置及其场所退役已按照规定程序和标准进行了退役终态验收退役场所向社会公开了验收报告织构人员组机与员辐射安全管理机构使用I类、11类、In类放射源，使用I类、11类射线装置的，应当设有专门的辐射安全与环境保护管理机构，或者至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作，明确
4、人员管理职责；其他辐射工作单位应当有1名具有大专以上学历的技术人员专职或者兼职负责辐射安全与环境保护管理工作；依据辐射安全关键岗位名录，应当设立辐射安全关键岗位的，该岗位应当由注册核安全工程师担任生产、销售射线装置的单位应设有专门的辐射安全与环境保护管理机构，或至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作，明确人员管理职责管理机构组成人员和企业实际情况一致辐射工作人员培训辐射安全与防护负责人和辐射工作人员按规定进行辐射安全和防护专业知识及相关法律法规培训和考核，取得了考核合格证明并在有效期内将人员培训情况及时录入全国核技术利用辐射安全申报系统()定期组织辐射事故应急相
5、关人员进行辐射事故应急等相关知识的培训放射防护注意事项告知栏候诊区设置放射防护注意事项告知栏，内容与开展项目相适应通风设施机房应设置动力通风装置，并保持良好的通风移动设备曝光开关配置有遥控曝光开关或连线曝光开关的电缆长度不小于300cm电离辐射警告标志射线装置显著位置上设有电离辐射警告标志监测设备便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计防护用品和辅助防护设施对工作人员、受检者和陪检者配备有相应数量和种类并符合标准要求的防护用品和辅助防护设施注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。3、现场审核结论及整
6、改意见核技术利用单位（签字）：联系电话:现场审核结论通过现场审核整改后通过现场审核不通过现场审核整改意见备注联系电话:审核人员（签字）：年度评估定期辐射安全自查每年1月31日前将年度评估报告在全国核技术利用辐射安全申报系统()进行申报射全护施运亍辐安防设与彳场所分区及管理将工作场所划分为控制区和监督区，在控制区出入口设置工作状态指示灯，在控制区出入口及其它适当位置处设立醒目的电离辐射警告标志单独机房每台固定使用的X射线设备应设有单独的机房机房使用面积及单边长度射线装置工作场所机房内最小有效使用面积和最小单边长度符合相关标准要求机房门窗安全设施1 .平开机房门应有自动闭门装置2 .推拉式机房门应
7、设有曝光时关闭机房门的管理措施电动推拉门宜设置防夹装置观察窗或监视装置机房应设有观察窗或摄像监控装置,其设置的位置应便于观察到受检者状态及防护门开闭情况工作状态指示灯机房门上方有“射线有害，灯亮勿入”工作状态指示灯且与机房门有效联动电离辐射警告标志辐射工作场所的入口处、机房门口设有电离辐射警告标志警示线机房门口设有红色警示线放射防护注意事项告知栏候诊区设置放射防护注意事项告知栏，内容与开展项目相适应通风设施机房应设置动力通风装置，并保持良好的通风监测设备便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计防护用品和辅助防护设施对工作人员、受检者配
8、备有相应数量和种类并符合标准要求的防护用品和辅助防护设施注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。河南省核技术利用辐射安全许可现场审核表（5.3医用直线加速器治疗装置）1、加速器基本信息加速器名称加速器型号生产厂家类别参数工作场所X射线最大能量（MVzMeV）：X射线最大输出剂量率（cGy/min）：电子线最大能量（MVzMeV）：生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况：2、审核要点（辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行）审核项目审核内容具体要求审核意见符合不符合不适用备注辐射安全相关管理制度管理制度辐射安全与防护管理规定重点是射
9、线装置在工作现场的辐射安全管理及防护要求辐射安全和防护设施的维护与维修制度明确射线装置、工作场所、监测仪器等定期维护保养等内容场所及环境监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和个人剂量报警仪场所分区管理规定对工作场所进行分区管理并作出相关要求监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容操作规程按照相关射线装置规定制定主要内容河南省核技术利用辐射安全许可现场审核表(5.4医用近距离射线治疗装置)1、装置基本信息放射源名称设计装源总活度(Bq)现有活度(Bq)类别数量工作场所生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况：2
10、审核要点(辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行)审现审核内容具体要求审核意见符合不符合不适用备注射全关理度辐安相管制管理制度辐射安全管理规定重点是射线装置在工作现场的辐射安全管理设备检修维护维修制度明确射线装置、监测仪器等定期维护保养维修等内容场所及环境监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和个人剂量报警仪放射源管理规定对购买、使用、异地使用、出入库、返回或送贮放射源等作出要求更换放射源管理制度对更换放射源作出管理要求监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容操作规程按照相关射线装置规定制定主要内容岗位职责明确管理人员、辐
11、射工作人员、维修人员的岗位责任，使每一个相关的工作人员明确自己所在岗位具体责任，并层层落实辐射工作人员个人剂量管理制度规定对辐射工作人员开展个人剂量监测辐射工作人员培训/再培训管理制度制定人员培训计划，明确培训对象、内容、周期、方式以及考核的办法等内容治疗室迷道出入口处固定式辐射水平监测仪治疗室有迷道治疗室门与出源联锁应急开关（放射源返回储源器）防护门内侧设置紧急开门按钮治疗室门设有防夹人和强制开门装置治疗室入口处设电离辐射警告标志贮源容器外表面应设置电离辐射标志和中文警示说明治疗室入口处设置放射源工作状态的显示灯停电或意外中断照射时声光报警火灾报警仪治疗室内配有合适的储源容器、长柄镣子等应急
12、设备治疗室内张贴应急处置流程放射源贮存后装源暂存场所双人双“锁”防盗门窗监测设备便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计通风设施配置能达到通风要求的通风系统，通风换气次数达到每小时4次要求放射性废物管理无使用价值或不继续使用的废旧放射源应退回厂家或送有资质的单位收贮放射治疗室内应设置强制排风系统，采取全排全送的通风方式，排气口位置不得设置在有门、窗或人流较大的过道等位置放射性废源（物）暂存库应设置“当心电离辐射”的电离辐射警告标志及警示说明，并有出入库记录注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。场所
13、安全设施控制区进出口及其他适当位置设有工作状态指示灯且与机房门有效关联控制区出入口设置红色警示线治疗室内固定式辐射监测仪与源开关连锁治疗室有迷道治疗室门与出源联锁治疗室门设有防夹人和强制开门装置防护门内侧设置紧急开门按钮治疗室入口处设电离辐射警告标志贮源容器外表面应设置电离辐射标志和中文警示说明治疗室入口处设置治疗放射源工作状态的讯号灯防护门外设声、光报警装置火灾报警仪不间断电源配置监测设备便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计通风设施配置能达到通风要求的通风系统，通风换气次数达到每小时4次要求放射性废物管理无使用价值或不继续使用的
14、废旧放射源应退回厂家或送有资质的单位收贮放射治疗室内应设置强制排风系统，采取全排全送的通风方式，排气口位置不得设置在有门、窗或人流较大的过道等位置放射性废源（物）暂存库应设置“当心电离辐射”的电离辐射警告标志及警示说明，并有出入库记录注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。河南省核技术利用辐射安全许可现场审核表(5.6立体定向射线外科治疗装置)1、装置基本信息放射源名称设计装源总活度(Bq)现有活度(Bq)类别数量工作场所生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况：2、审核要点(辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行)审核项目审核内容
15、具体要求审核意见符合不符合不适用备注辐射安全相关管理制度管理制度辐射安全管理规定重点是射线装置在工作现场的辐射安全管理设备检修维护维修制度明确射线装置、监测仪器等定期维护保养维修等内容场所及环境监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和个人剂量报警仪放射源管理规定对购买、使用、异地使用、出入库、返回或送贮放射源等作出要求更换放射源管理制度对更换放射源作出管理要求监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容操作规程按照相关射线装置规定制定主要内容岗位职责明确管理人员、辐射工作人员、维修人员的岗位责任，使每一个相关的工作人员明确自己所在岗位
16、具体责任，并层层落实辐射工作人员个人剂量管理制度规定对辐射工作人员开展个人剂量监测辐射工作人员培训/再培训管理制度制定人员培训计划，明确培训对象、内容、周期、方式以及考核的办法等内容河南省核技术利用辐射安全许可现场审核表(5.7中子发生器)1、装置基本信息装置名称数量型号最大管电压、最大靶电流(A)中子强度(ns)类别源名称源活度(Bq)生产厂家类别工作场所2、审核要点(辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行)审现审核内容具体要求审核j煞见符合不符合不适用备注射全关理度辐安相管制管理制度辐射安全管理规定重点是射线装置在工作现场的辐射安全管理辐射安全和防护设施维护维修制度明确射线装置、工作
17、场所、监测仪器等定期维护保养等内容场所及环境监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和个人剂量报警仪监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容笊僦中子管、僦源等放射性物质管理规定对气僦中子管、僦源等放射性物质作出管理规定操作规程按照相关射线装置规定制定主要内容辐射工作人员个人剂量管理制度规定对辐射工作人员开展个人剂量监测辐射工作人员培训/再培训管理制度制定人员培训计划，明确培训对象、内容、周期、方式以及考核的办法等内容放射性“三废”管理规定放射性废物按规定进行处理辐射事故应急措施成立辐射事故应急组织，明确有职责分工，制定有辐射事件应急
18、预案监测设备便携式中子、辐射剂量监测仪辐射工作人员进出辐射场所应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计（7、中子）放射性废物管理无使用价值或不继续使用的退役密封源应退回厂家或送有资质的单位收贮放射性废气由通风管道满足要求后排放放射性废源（物）暂存库应设置“当心电离辐射”的电离辐射警告标志及警示说明，并有出入库记录注：审核合格划J,不合格划义；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。3、现场审核结论及整改意见核技术利用单位（签字）：联系电话:现场审核结论通过现场审核整改后通过现场审核不通过现场审核整改意见备注联系电话:审核人员（签字）：3、现场审核结论及整改意见现场审核结
19、论通过现场审核整改后通过现场审核不通过现场审核整改意见备注核技术利用单位（签字）：联系电话:联系电话:审核人员（签字）：河南省核技术利用辐射安全许可现场审核表（5.9工业射线探伤装置）1、装置基本信息探伤机型号探伤机生产厂家数量放射源放射源数量工作场所生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况：2、审核要点（辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行）审核项目审核内容具体要求审核定萋见符合不符合不适用备注辐射安全相关管理制度管理制度辐射安全与防护管理规定重点是射线装置、放射源在工作现场的辐射安全管理及防护要求辐射安全和防护设施维护维修制度明确射线装置、工作场所、监测仪器等定
20、期维护保养等内容监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和个人剂量报警仪操作规程按照相关射线装置、放射源规定制定主要内容岗位职责明确管理人员、辐射工作人员、维修人员的岗位责任，使每一个相关的工作人员明确自己所在岗位具体责任，并层层落实辐射防护和安全保卫制度制定辐射防护和安全保卫制度，重点是射线装置、放射源在工作现场的保管、运行和维修时的辐射安全管理监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容放射源台账对放射源使用情况进行登记，标明名称、活度等，对放射源进出进行严格管理应急物资配置灭火器材配置个人防护用品配置应急处理工具（如长柄夹具等）配
21、置放射源应急屏蔽材料放射性废物管理无使用价值或不继续使用的废旧放射源应退回厂家或送有资质的单位收贮放射性废气由通风管道满足要求后排放放射性废源（物）暂存库应设置“当心电离辐射”的电离辐射警告标志及警示说明，并有出入库记录注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。3、现场审核结论及整改意见核技术利用单位（签字）：审核人员（签字）：联系电话:联系电话:现场审核结论通过现场审核整改后通过现场审核不通过现场审核整改意见备注河南省核技术利用辐射安全许可现场审核表(5.11电子辐照加速器)1、加速器基本信息加速器名称加速器型号生产厂家类别加速粒子束流能量(MeV)束流强度
22、mA)工作场所生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况：2、审核要点(辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行)审核项目审核内容具体要求审核意见符合不符合不适用备注辐射安全相关管理制度管理制度辐射安全与防护管理规定重点是射线装置在工作现场的辐射安全管理及防护要求辐射安全和防护设施的维护与维修制度明确射线装置、工作场所、监测仪器等定期维护保养等内容场所及环境监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和个人剂量报警仪场所分区管理规定对工作场所进行分区管理并作出相关要求监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容操作规
23、程按照相关射线装置规定制定主要内容辐射工作人员个人剂量管理制度规定对辐射工作人员开展个人剂量监测辐射工作人员培训/再培训管理制度制定人员培训计划，明确培训对象、内容、周期、方式以及考核的办法等内容在主机室、辐照室内部设置应急照明在控制台上和主机室、辐照室内设置紧急停机装置（一般为拉线开关或按钮），使之能在紧急状态下终止加速器的运行辐照室及其迷道内的急停装置应采用拉线开关并覆盖全部区域监测设备辐照室、主机室内设置固定式辐射剂量监测仪，且与出入口门联锁便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计通风设施主机室、辐照室设置有专门的通风系统，并与
24、加速器控制系统联锁设置烟雾报警装置，且与通风联锁注：审核合格划J,不合格划义；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。3、现场审核结论及整改意见现场审核结论通过现场审核整改后通过现场审核不通过现场审核整改意见备注核技术利用单位（签字）：联系电话:审核人员（签字）：联系电话:辐射事故按规定报告年度评估定期辐射安全自查每年1月31日前将年度评估报告在全国核技术利用辐射安全申报系统()进行申报辐射安全防护设施与运行场所分区管理调试场所划分控制区和监督区：在控制区入口处设电离辐射警告标志，开机时严禁任何人员进入和停留；划定监督区警戒线，照射时避免非工作人员停留，定期检测其周围剂量当量率水平安全联
25、锁加速器束流及控制区大门由一把独立多用途钥匙或多个串在一起的钥匙进行控制机房内设置有醒目的紧急停机按钮控制台设置有紧急停机按钮机房门与束流控制联锁设置有清场巡更系统警示装置在机房出入口张贴电离辐射警告标志机房出入口设置工作状态指示装置在控制区出入口处及内部应设置灯光和音响警示信号，用于开机前对人员的警示对控制区的出入口门及内部设置视频监控系统机房门内设置门内紧急开门按钮监测设备机房内设置固定式辐射剂量监测仪便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计通风设施机房设置有通风系统注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在
26、备注中说明。河南省核技术利用辐射安全许可现场审核表（5.13含放射源仪器生产场所）1、基本信息含源仪器名称本年度产量（台）每台仪器所含放射源核素名称源数设计可装最大活度（Bq）2、审核要点（辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行）审核项目审核内容具体要求审核意见符合不符合不适用备注辐射安全相关管理制度管理制度辐射安全管理规定重点是射线装置、放射源在工作现场的辐射安全管理放射源管理制度对放射源管理等作出要求辐射安全和防护设施的维护与维修制度明确射线装置、工作场所、监测仪器等定期维护保养等内容工作场所及环境监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和
27、个人剂量报警仪监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容操作规程按照相关射线装置、放射源规定制定主要内容辐射工作人员个人剂量管理制度规定对辐射工作人员开展个人剂量监测辐射工作人员培训/再培训管理制度制定人员培训计划，明确培训对象、内容、周期、方式以及考核的办法等内容辐射事故应急措施成立辐射事故应急组织，明确有职责分工，制定有辐射事件应急预案辐射事故按规定报告年度评估定期辐射安全自查每年1月31日前将年度评估报告在全国核技术利用辐射安全申报系统()进行申报辐射安全防护设施与运行放射源管理放射源台账是否有放射源的定期查验记录每枚放射源与源容器的对应关系是否明确检查源容器完好安全设施
28、粘贴或悬挂与源对应的放射源编码场所分区管理，场所划分为控制区与监督区场所外围设置电离辐射警告标志设有屏蔽防护措施放射源有固定可靠的安装方式设置防盗措施放射源周围有隔离措施监测设备便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计应急物资灭火器材等放射性废物管理无使用价值或不继续使用的退役密封源应退回厂家或送有资质的单位收贮放射性废气由通风管道满足要求后排放放射性废源(物)暂存库应设置“当心电离辐射”的电离辐射警告标志及警示说明，并有出入库记录注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。河南省核技术利用辐射安全许可
29、现场审核表（5.15移动式非探伤放射源使用场所）1、基本信息装置名称放射源核素名称放射源编码类别工作场所2、审核要点（辐射安全相关管理制度及辐射安全防护设施与运行）审核项目审核内容具体要求审核意见符合不符合不适用备注辐射安全相关管理制度管理制度辐射安全管理规定重点是射线装置在工作现场的辐射安全管理放射源管理制度对放射源度（转让、使用、保管、返回或送贮）等作出要求设备检修维护维修制度明确射线装置、监测仪器等定期维护维修等内容场所及环境监测方案要求定期进行监测，并建立有效的监测记录或监测报告档案，配备便携式辐射监测仪器和个人剂量报警仪监测仪表使用与校验管理制度包括监测仪表使用与校验等相关内容操作规
30、程按照相关射线装置规定制定主要内容辐射工作人员个人剂量管理制度规定对辐射工作人员开展个人剂量监测辐射工作人员培训/再培训管理制度制定人员培训计划，明确培训对象、内容、周期、方式以及考核的办法等内容辐射事故应急措施成立辐射事故应急组织，明确有职责分工，制定有辐射事件应急预案辐射事故按规定报告每年1月31日前将年度评估报告在全国核技术利用辐射安全申报系统()进行申报射全护施运亍辐安防设与彳固定摆位装置配置动物X射线诊断固定摆位装置固定设备场所分区及管理将工作场所划分为控制区和监督区，在控制区出入口设置工作状态指示灯，在控制区出入口及其它适当位置处设立醒目的电离辐射警告标志移动设备场所分区及管理在移
31、动式X射线诊断装置周围设立临时控制区，且在边界上设立清晰可见的警告标志牌(例如：“禁止进入X射线区”)和电离辐射警告标志在临时控制区内不应有无关人员驻留固定设备单独机房每台固定使用的X射线设备应设有单独的机房机房使用面积及单边长度射线装置工作场所机房内最小有效使用面积和最小单边长度符合相关标准要求机房门安全设施应设置曝光时有效控制无关人员进入机房的管理措施观察窗或监视装置机房应设有观察窗或摄像监控装置，其设置的位置应便于观察到受检动物状态及防护门开闭情况工作状态指示灯机房门上方有“射线有害，灯亮勿入”工作状态指示灯且与机房门有效联动电离辐射警告标志辐射工作场所的入口处、机房门口设有电离辐射警告
32、标志放射防护注意事项告知栏机房门外醒目位置设置放射防护注意事项告知栏通风设施机房应设置动力通风装置，并保持良好的通风警示线机房门口设有警示线监测设备便携式辐射监测仪器仪表辐射工作人员进出机房应佩戴个人剂量报警仪辐射工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计防护用品和辅助防护设施同室操作对辐射工作人员配备防辐射装置，其铅当量应不小于2mmPb隔室操作对辐射工作人员和陪检者配备铅橡胶性腺防护围裙、铅橡胶颈套、铅眼镜等相应数量和种类并符合标准要求的防护用品注：审核合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/o不能详尽的在备注中说明。3、现场审核结论及整改意见现场审核结论通过现场审核整改后通过现场审核不通过现场
33、审核整改意见备注核技术利用单位（签字）：联系电话:联系电话:审核人员（签字）：附件6河南省核技术利用辐射安全许可现场检查意见模板申请单位名称申请单位地址法定代表人联系电话联系人联系电话申请活动的种类和范围XX：受XXXX委托，X年X月X日，我局按照放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射性同位素与射线装置安全许可管理办法核技术利用监督检查技术程序一2020版等相关规定，对XX单位XX申领辐射安全许可证事项申请材料进行了初步审查，并对该单位进行了现场检查。一、基本情况该单位位于XX,法定代表人为XX,辐射安全许可证许可范围为：,有效期至X年X月X日。目前因工作需要需新增XXXX（详情见附表）。二
34、现场检查情况我局根据放射性同位素与射线装置安全许可管理办法核技术利用监督检查技术程序一2020版等规定，对该单位进行了现场检查。该单位现有核技术应用项目已履行环境影响评价相关手续；已成立辐射环境管理机构，并明确了相应的职责，制定了各项辐射安全管理制度及应急预案；辐射工作场所设置有电离辐射警告标志，安装有警示灯；配备了辐射检测仪、个人剂量报警仪、个人剂量计和防护用品；辐射工作人员参加辐射安全与防护培训考核，取得了辐射安全与防护培训合格证书。三、检查结论该单位在以后工作中需严格按照程序操作相关设备，做好事故应急处理工作，杜绝辐射事故发生，定期向生态环境部门上报核技术利用单位放射性同位素与射线装置
35、安全和防护状况年度评估报告等材料。根据现场核查情况，该单位满足放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射性同位素与射线装置安全许可管理办法核技术利用监督检查技术程序一2020版相关要求，符合XX申领辐射安全许可证条件，同意申请材料报XXXX审批。（盖章）X年义义月义义日附表1射线装置清单序号装置名称类别型号序列号技术参数（最大kVmA）生产厂家工作场所环保手续履行情况附表2放射源清单序号核素名称类别活动种类总活度(Bq)/活度(Bq)X枚数编码出厂活度(Bq)标号用途工作场所环保手续履行情况73附表3非密封放射性物质清单序号核素名称物理状态活动种类用途日最大操作量(Bq)日等效最大操作量(Bq)年最大操作量(Bq)操作场所场所等级环保手续履行情况
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