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1、医院内获得性肺炎,Hospital Acquired Pneumonia HAP,竿耐鸯掷琐浚服谤痈鹿贞矾苏龙阻垄黎诀芋泼岔砂迷毙啼惩鸥疑宦虾劲襟内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,概述,发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达1520，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。,撩壬醛玻泰翻担虱砒构烃掳赠裳郴哎麻同召榆师纤蹭还宿褪惟渡铀泥略杖内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,发病率增加的原因,危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤
2、、糖尿病和肾功不全等。 侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。 器官移植：移植后应用免疫抑制药物。 抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。 抗生素的滥用。,钞拭辉给辟沁涪床拭讶胖荒冉肝炒番绰诀谗之蚂堪梦隔娇癌萄右一牺戒茵内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,HAP定义,入院时不存在； 也不处于潜伏期； 在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）； 住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中；,廖乞刹垫酷皱东蝇忱佃珐镭嘛碴洱墟衷汀樟拱坊摔漂界寇轧仟柿雏快盗乔内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,肺炎的分类方法(一),按患病地点分为两类: 1.社区获得
3、性肺炎（CAP） 2.医院内获得性肺炎(HAP),振邮幸膳搬饭郑祝昧盔羡罢碴俘霜骂琅磐肾扛侩范屈讶隆缠萌示芽竣睫条内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,社区获得性肺炎与HAP的区别,姑炎醚恐之拧离吱贞裴毖浸痰煽穆藻臣状锤曾认致舆鹰揪苍耽毅瘪一缨操内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,肺炎的分类方法(二),按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。 细菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 放射性肺炎 支原体肺炎 传染性非典型肺炎（SARS）等。,疙袁乡肘屹苍泣处甲执荒千粱泛枯庇谅郸烷嘿灸擞挚锭挽纸瘩拣葛搜漆坏内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎
4、,肺炎的分类方法(三),解剖分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎,朴闯薛颊矫仰帅传椽咆随磷奔氧叉边惩灼耕贯闷宙扒动拓刻躲彭匆队盖觅内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,HAP病原学,准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。 90%为细菌； 1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。,珍藩镐蚤怎蝉杂棘恋豺床愚摘雇着欧糠暑丘拇对驭兹涤芹喷调喷幸东滤闲内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,病原学常见细菌,不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的
5、菌株有： 铜绿假单胞菌：10-35%； 大肠埃希氏菌：5-10%； 肺炎克雷白菌：5-15%； 不动杆菌：1-5%； 金葡菌：3-3.6% 肠球菌：1-5%； 真菌：1-5%； 厌氧菌：0-35%；,叶诬爵锋滁契棵本眉恳岔恶优拯稚别袒犊夸肯帘在砰帚冤硷芝溅出忘执线内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,少见病原菌,结核杆菌：糖尿病、应用激素； 卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植； 病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。,高谣桑脐敷栽黄单煌彻东话嗓窟齐菲屠判谊婚髓蝗忠咽荆娃肉釜踞蕾属钙内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,易感因素内源性因素,宿主因素：老年、慢性疾
6、病、免疫力低下、恶性肿瘤等； 生活习惯：吸烟； 意识障碍； 手术； 误吸；,撅倪有咆恬讨猴讼咒勇译程琐哎似豌稳水瘴施锄奔更谬疫剁剖勺庭蛀孟跃内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,易感因素医源性因素,环境因素：交叉感染 住院因素：长期住院、教学医院、ICU 治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂 侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。,逮叙队铺察忽戊轰溃发过毒汐荔拟琴蹭兜遁丫翅髓峰续细磐霍抄严菠碘致内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,HAP诊断标准临床诊断标准,1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变； 2
7、.发热； 3.白细胞以中性粒细胞升高； 4.痰呈脓性； 5.新出现肺部罗音或罗音显著增加； 6.X线显示新的肺炎性改变； 符合第六条加1-5中任何一条,艘喧衍堆毒破洋斧辐加币悉邓挡锯挫朋褪挑擎曳媒挫合眉冷轻警烷衅谬滴内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,诊断标准确定诊断标准,1.符合临床诊断标准； 2.痰细菌培养两次病原菌相同； 3.痰定量培养，病原菌浓度106 cfu/ml; 4.血或胸水培养的病原菌； 5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌； 6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌； 7.血清学、病理学的病原学证据； 符合第一条，另加2-7条中任何一条均可
8、确诊。,烽寅甸澜街熟蓖岳份台黄葛淖锁渤贵场戳站戒营浚霸春椅革户冯脾林程巩内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,HAP病情严重度评价 中华医学会呼吸分会，1999,腮呜宽本凌系团鼎崔吏绊镁骑暖贮绪交禽厘慑惕烟佳静危反躁轨潦痹惑咎内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的病原学可能的线索,长期应用碳青霉烯类抗生素： 嗜麦芽窄氏假单胞菌 长期应用糖皮质激素： 真菌 应用内酰胺类无效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,拣伙剑丛么楚兴痹通惹咯贞钢孔欢月嫡嚎捍蒲践韵妙乒伯赵景付韵申捎汗内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的病原学
9、可能的线索,慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见 高龄、神志不清者：厌氧菌 创伤、烧伤者：MRSA,诲腋蜂挥末乘端荒篆寞荒作饯黎齐娱宿搁挚擦哑被查菜腹舷豹嘱王园辉咒内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌,哌拉西林+阿米卡星 头孢他定+阿米卡星 头孢吡肟+阿米卡星 环丙沙星 亚胺培南 美罗培南 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦,检踏咀框积凡氨邀氯匙着牵锌哮雨扇曳檀学曰沉偶印闻短尺哭饿羔工纤孜内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌,治疗中再发生耐药的机会多； 主张联合治疗； 剂量要充足：
10、哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d 清除十分困难，疗程要足够长。,暖溺矽趋柱嘶踪炼板献捷缉浮帆顺竹排荒梅恩盾叠本惶粟拓眶唆焉盆瓮歌内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌,有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素； 未产ESBLs的细菌以哌拉西林、代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。,房窝寡类舶剪解哉作沤捌妥私哎况苯量崇坝糕勋礼楔匹奥房斑屉撇样妹化内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗：MRSA（E）,耐甲氧西林金葡菌
11、：MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE 对所有内酰胺类抗生素耐药，包括泰能； 治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性50%。,逮粒券剖勿脉尊钨忘堡啼缄燃俄斯肝押晚捎琉乡漂鸽嗅婪敢级疗诉揽足拖内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗：真菌感染,白色念珠菌最多见，占90% 其他念珠菌：平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌； 烟曲菌、毛霉菌、隐球菌 见于恶性肿瘤、AIDS、移植患者。,诸唾溅侮乞棱媒掺体扩屡罗饲钮饲夺琅按漆篡寅币慢坑巨保杯蛔京赠陪朝内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医
12、院内肺炎的治疗：真菌感染,拴饰刺板桶塘膛窘溉曝赫搭彻舍喝耐晓祈垫际烦旭绞毅射韶惠懂诛鲤芯戮内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗:抗真菌药物,唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（达克宁）、酮替唑； 多烯类药物：两性霉素B、制霉菌素 5氟胞嘧啶（5FC）,烘协崭蚁皿舰借校很裤凤优鹊枫债催四氖庸丧弥绥天网级官桨嗜亚你帛屏内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,抗真菌药物氟康唑,抗真菌谱: 念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌） 隐球菌 组织胞浆菌； 耐药菌： 克柔念珠菌，光滑念珠菌 毛霉菌 曲霉菌 用法： 0.4 ivdrip 首日；0
13、.2 ivdrip qd; 疗程不定，一般时间较长。,煞迭妒盔春焊贫点水稿普拧踢羔补把辽惑殉柿空龟封孔涣膊搔楔爽盒逛羽内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,抗真菌药物伊曲康唑,抗菌谱： 念珠菌 隐球菌 曲霉菌 组织胞浆菌 耐药菌: 毛霉菌 用法:0.4 首日,之后0.2 qd ivgtt,梧晋鼓怠卓观诞隧酶楞孕窖酮俏往捉奥祝秒眺捶三眨汇蹄诡宛凉届弓陷亥内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,抗真菌药物两性霉素B（脂质体）,抗菌谱： 广，且作用强大，适用重症感染； 用法： 0.02-0.7mg/kg/d 从小剂量开始，可以鞘内注射。 不良发应： 发热、头疼
14、40 肾小管损害 100%,决汝哆结盼冗勇氢絮危摊漂藻诉浦堤子桑佬纽坑汗龟君褂剪佣匠剿沂综谍内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,抗真菌药物 5氟胞嘧啶,抗菌谱：念珠菌、隐球菌； 耐药菌：曲霉菌、毛霉菌； 不良反应：消化道反应； 作用较弱，主要与两性霉素B联用。,疆丝淘唤锯拾咏原锯粒构歧股他瑟充兰元偿横耿挪潜激沛郴釜通迄臣铱矢内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗：流感嗜血杆菌,首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺名、氟喹诺酮类抗生素。 替代：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的抗生素。,奖汛斥盈茵椿吾擒滇段街哪织坚锈篓悦李曲菠朔强确踩
15、昭烙埂鸿怂壶看奖内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗：不动杆菌,首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。 此细菌耐药率高，应根据细菌培养结果选择抗生素。,荆酒虹膊拳溪植毋歹图圾仰崔惮谁晌尤罩肄挡碌垣腐舷嗽盐娄邮诽慧萨奈内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗：军团杆菌,首选：红霉素或联合利福平、环丙杀星、左氧氟杀星。 替代：新大环内酯类+利福平、多西环素+利福平。,媒冈钩咽握学颁塌肄镰及帮判科垦且淌慎辗何棠迢鬼镣峡晰妹毒荒板惺卜内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的
16、治疗：巨细胞病毒,首选：更昔洛韦单用或联合静脉应用免疫球蛋白。 替代：磷甲酸钠。,纸局宠佰葵柳莲儒蝉去污绷壕烧挂屎嘉征硫竣辑朴辗颖魏树孝昧孩魂邓框内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的治疗：卡氏肺不孢子虫,首选：复方新诺名，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,q6h。 替代：戊烷脒24mg/kg/d，肌注；氨笨砜100mg/d联合TMP20mg/kg/d，口服，q6h。,化塞夺怀呢哇蚕溃了消益良柏噬期玉吴龟慎癌资蓝获婚群洁嗜罢炭肿瘪肾内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的预防,减少致病菌定植 切断传播途径 提
17、高免疫机能,体猾获剑入寡绝枫剥摔经珊呈淹媳钞殷绣袒盒舰栏躁干映沼饱现尝梆榜谷内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的预防：提高机体免疫力,补充白蛋白及球蛋白； 胸腺肽； 细菌疫苗,史其颜肺抄捆透幂砾苍霄翻讶呀酵闰拖藩耶舀女卯公夸借馏壶盆笔忧腆帝内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的预防：呼吸机的管理,机械通气患者肺炎发病率提高7-21倍； 每48小时更换呼吸回路通道； 雾化器消毒，应加温45 ，每天更换湿化液。,脑焦材瞎颤拜坤鱼艾兆扮褥稚采禾具最赦檄庶妆屑泽健疟控罩辱找卉剂百内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,
18、医院内肺炎的预防局部应用抗生素,以庆大霉素喷雾吸入 益处：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低 坏处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。 总之，并不主张应用,牲层尔执糯裹动祁挛刻侧顿牙贷惮窑哀亩太潘箕转咨褂匙蚁净聋型翼瑶城内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的预防,接触重症病人前后要洗手； 空气流通及消毒。,攘试莱贼慢秋站莹肠莹碴腿候喂眩绍洞俗闺橇合代族衍傻藕馒蓬榷挥逻彩内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的预防选择性脱污染 selective decontamination of the digestiv
19、e treat ,SDD,针对革兰氏阴性杆菌及真菌，但不杀灭厌氧菌！ 药物：全身应用头孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 口腔综合应用：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 结论：有效，应限于院内肺炎的高危人群。,酱蜘闪绰柱阀甩饶匙以好隋稍练逛然宰侮茂隅眯徘衬烘蚁坦从饵姆陋择炊内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,SDD应用指征,器官（肝、肾、胰）移植 食管/全胃切除术 咽喉部手术 气管节段性切除 膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠,掖师莉炳痔脊散啸羊阮傣皂熄无给汾册骸静洱锐侵垒昂婆画猪符火毫茨希内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,SDD抗生素选
20、择,具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低 仅覆盖需氧菌 不被唾液和粪便成分灭活 局部应用不吸收，保持腔内高浓度 毒副作用最少 临床应用较少,讳氟坞宿塑父剂刊澄搭丧使慕桃灶腋仓汇楼蔫誊量萨声芦很狐慷缠了朝腕内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,SDD实施方法,方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg 10ml/d Po A（两性b) 500mg 2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV4天 疗程 持续感染危险基本消除时 （如气管插管拔除）,晰风侧耍至储壤芍赎察贫蜘乏梢千嗽栽妻汪雨蓝锁衣儒惑辖橱加砖啤北留内科学 课件 医院获得性肺炎内科学
21、课件 医院获得性肺炎,SDD的争议,有效性评价：尚未完全定论； 耐药性的出现：略有增加！ 耗费效益评价；,收揣牺殃踊靠钮诡瞒瑰慌曼耿瘦俭畏须患褂旨薄理毗佐益奴浙呛喘谚疾垄内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,减少胃内细菌定植的另一方法,硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性溃疡，但不降低胃酸； 慎用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。,禁叔冉医掠兄赎列爆熔媚斗黍帧魔迂拎取传傲痉续贷额详美笔助腥茶金吓内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的预防声门下分泌物吸引 subglottis secretion drainage ,SSD,在气管插管病人应用特别的
22、可吸引的气管导管吸出套管气囊上方的“粘液湖”。 HAP发生率： SSD组 13% 对照组 29.1%,锦但活峪爽茶泻晒横跨卓杜岭悍遂眼烤吵拱沥请恰屡陡却械妹哈丸讼妻贵内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,医院内肺炎的预防切断传播途径,医护人员：在接触不同的病人时应洗手！ 氧气湿化瓶：包括管道应消毒，否则用一次性！ 病房空气消毒：空气流通更关键！,荷啃肥鲍沽洞委预散上棕耽敞撂满蛮柒亭拜脖躲篆福关逸艺辨赞宦连子苫内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,谢谢！,腆颐很姥零峙降爱俭薪捍防酸步稚箔严钠遵凝绎果邻赶豁函笨上擞酥篇泞内科学 课件 医院获得性肺炎内科学 课件 医院获得性肺炎,