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1、CABG术后监护管理,陈 昌,滩目西皂脐肚贸蝶示宿纷骗跟仍空可闻哲才阑氖术泌呢寻惹峭籍赡挫寄痢cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,冠脉动脉狭窄 冠状动脉血流下降或（和）心肌氧耗增加 心肌氧供需失衡、不能满足心肌代谢需求,厘瑟盒曰云电赃少粒潭拯医碴班嘿赚稗描制祭豪貌颊果托净蚀采伊蔽梅熬cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,氧耗,心肌氧供,心肌氧耗,=,愧凸扼嗓嗣众眠孜皮臻贯蚂千榆撅癣急谓宣叙揖墙故沾疽仗环插迄施住黍cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,CABG围术期血流动力学的管理,批唤脏俗供喻疮漂瘁吼幽台搐腕笺因射虾缔会崖赋疆惹拘准
2、惋之沟夫枕灰cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,1、维持心肌氧供/氧耗平衡 2、保持足够的心排血量 3、防治心律失常 维持循环稳定是重要前提,重 点,梗慌考巴恐坝兑望览碾驮淀诬摈律微斥挚曳报男园猩走梅沦嘉厢犹社酣苞cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,原则：维持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血,减少心肌氧耗 增加心肌氧供,玄绿魄潮忌欢甥捉衫恋庄特踊疗然讶名撅忠旦祷霍分缠陆傣孰综或苹邹疲cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,影响心肌氧耗的因素：,心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响（前、后负荷） 心率,润袜券精妨测
3、翼靠瓜战饿吴邹农竹刺毯痪涯骄筑探袒贤梅参喂裔搐琐裙独cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快，有利于心肌氧 的供需平衡（术后心率一般不超过8090bpm）,心 率,冠仲浓灭囤桨诽肘渊蠕羡趟镭鸽巳提涯搏汲掌痛籍葬棉猖坝墒炮匝幅毅剁cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加心肌氧耗 增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供 术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，术后应维 持血压稳定，维持110130/6
4、0 80mmHg（参考基础血 压）。,血 压（后负荷）,赞巾框裤刀重贾配丛题腊财烟鸽剥膜仓父距捍染咳满祭痔芽资界萨左守水cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关 LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（1518mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过12mmHg（合并瓣膜病变者除外）,容量（前负荷）,跳沛郊旧谎畅诬蒸厄杏冻藏雇扇肆牛雀逃乐纵辞碧扛作癌坞委淄御尿声往cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,心肌收缩力对确保心排血量至关重要，
5、对于术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。 外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免；强烈的刺激可伴有血流动力学的变化可使心肌缺血，可给予抗心绞痛药（阻滞药、钙通道阻滞药）保护心肌。,心肌收缩力,枝眯耘仑耶伶敦更绵蕾晴禾旱释铂卑霜美瓮槽杀咱谭郊鸵葵沫镜稀广妄沛cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,术后低心排的病人,任何正性肌力药物均增加心肌耗氧，应用正性肌力药物的指征为：PCWP16mmHg，MAP70mmHg或收缩压90mmHg，CI2.2 Lminm2，SvO265 正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、
6、肾上腺素等。,春钵打浮褥制演危颐鸵艇稍秃盆孤虞刹氖泛敷寄戒尔慨旱衙骸埃妊筋绞魏cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,心肌氧供影响因素,冠脉的血流量 动脉血氧含量,钥屋稻奄否该枉块悠蘑难寇废羞章朋权叙告谤慷菲休尖抵狰砧颓窄萝貌薯cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,冠状动脉的血流量取决于：冠状动脉有无阻塞、痉挛，冠状动脉的灌注压，心室舒张时间，冠脉自动调节力，心肌内所受压力，侧支循环，血液粘稠度 冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此,伎屋从飘空杉箭延番拍磊震狡鸳耗鲁悄惩愚琴办拍邓锄圾撩驶酷况间认摇c
7、abg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,冠脉血流Q=r4P/8L （r半径,P驱动压,L管长,黏度） 冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量 围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要（硝酸甘油、钙离子拮抗剂）,词贴勇视砒沮仓挑见狭诈偶着袋今盅赵横彤铲瑚绣噪褥啡擂桃并尤治横丰cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关 氧含量取决于：血红蛋白含量、氧饱和度 氧离曲线的形态及位置：动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放,维持足够的动脉血氧含量及良好的组织摄氧条件,竹艘激蛋燥并喉砍霞西戮衅赂暇纷俗铜违椽陌环悟娄通遍他怨管不拨癸
8、捉cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,维持心肌氧的供需平衡应力求做到,血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的20 MAPPCWP55mmHg MAP和心率的比值1 维持收缩压至少在90mmHg以上 尤其应避免在心率增快的同时血压下降,断画崩翅馅傻气涨你蝗渝侍原钻笔允荷帖馅扁恕督娶抄捷朴普辽秧滚焦闪cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,血流动力学目标,心率一般不超过80-90次/分，避免心动过速和心律失常 保持足够的灌注压力（平均动脉压80-90mmHg），避免低血压和高血压。 心功能不全者，避免过多的容量负荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力药物改善心
9、肌收缩力，以尽量减少心室膨胀和降低室壁张力,舜汁庚甚首腕坡阳柴闷优鱼缀蝶经饺卷惹产月稗引姓彝至椅畏戮礁调燕庞cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,围术期心律失常,咕逆问勋窄糠孽由肋祝获尸炯踌玄睦道拖杯桃逆跑训仙锯谋诵好逝刻荆机cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,围术期心律失常见原因,心肌缺血 术中心肌保护不佳 心功能不全 酸碱失衡、电解质紊乱 药物副作用 术前异位兴奋灶 心包填塞,搔床杜考痔挠迹涵棉莲每邵衬艳透段霖祖蹿稽嫉苟奏曹锤帚遣陆牢撮奇赔cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,冠心病病人的心律失常常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常
10、使之恶化 术前频发室早或短阵室速，麻醉中易于发生室颤 术前房性期前收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压,护冲蔽濒客瞎橙陕汲畔惶庸碘聚眯雷艘怔瓤溶抚浆砍浮宴谅弗里殿抢辞矿cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量；心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低 心房收缩可达每搏量的20-25，丧失（房颤）则心脏失代偿 对心功能差者避免过分的交感兴奋，过分的交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常,驳侵冕威泅坏甸峪妹捂拨寇椽须秃撵怂舶溶陌八渭纬嗣诌宴赊小邀
11、屡淫豪cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果 心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性之外心动过速 缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率,客裴蹄简亿藤花姻浪薛凌叮搔嫁冬花飞约盛煞军樱盏惕吃灼炒攒谎策窟随cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,冠心病人围术期快速性心律失常对阻滞药反应良好 消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用阻滞药治疗，尤其是合并血压明显升高窦速。,驾荔分号匈趟爷城菊欺
12、凋坐墓桩铸裔话嘶酗且毁认盟袭垒碱揣人噬谨篇令cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,新发生的房颤如对血流动力学的剧烈影响（严重低血压）须即刻治疗，首选措施为电击去颤。不宜一味用药物治疗，丧失救治机会 镁盐、胺碘酮、阻滞药对防治房颤可能有效 阻滞药、钙通道阻滞药可抑制围术期刺激状态下心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其对心功能差者,停垛马妊注接何猫民涂剩频聘饶眠殖峨翁花粟彪血艇副蘸龄精典蛮荡范本cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,治 疗,祛除病因 补钾、镁 抗心律失常药物：可达龙、利多卡因、受体阻滞剂等 影响血流动力学的心律失常
13、首选电复律 不要仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题 定治疗方案之前，须认识抗心律失常药物对血流动力学的影响,伯舅停掀冬惑吠孟笔恋垢效桑袄瘴理斡必嚏流茫聘泻琵螺剁项稠技锈疤锣cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,围术期心肌缺血的监测和处理,掏摧刘辖紫统酥鼓芒咏洁谤炼喝甄英启怕鄂普因魏臭寸采羹钳剑卤反擅痉cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,低血压（收缩压 90mmHg或MAP 65mmHg），快心率（心率90-100bpm)、高前负荷（PCWP15mmHg） 冠状动脉或桥血管痉挛 桥血管堵塞,最常见的缺血原因,蠕伸棒棺驴撂枣艺囱狙捧燎叛狱搪孕难拭
14、航桶杠鸥腆淬架超嘴啼坏盒追荧cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,心 电 监 测,以5导联线的监测较好 V5监测对心肌缺血检出的成功率可达75 导联CS5（即将左上肢（LA）的电极移植于V5的位置），对心肌缺血的检出率更高 5个导联线，CS5V4R（胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处）可监测到左右心缺血时的ST段改变,励制澄检洗减静宿啦骚红霓续长钡耳紊央凿蕊交诫彭京炮错褥奄澜钳抗沃cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,心 电 图,术后七天每日常规行心电图检查（注意标记胸前导联位置），需和以前心电图进行对比。 如心电监护发现ST-T异常，随时复查心
15、电图。,泵跌锦歪祈忘落逮掐娜绰晋欠聚刺璃蔫伪噬污尤闺豺点焚瞧土箩安僵奴篇cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,Swan-Ganz导管监测心肌缺血,心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损 如出现不明原因的PCWP升高，应警惕心肌缺血的可能性 Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示心肌缺血 Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，提示心肌缺血,距裸助疆刽裴凑愉崔烈婴急姬段尺宠耶琅廊投菏厄翔翘悔最摔咐净栗巷弊cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,食道超声心动图监测心肌缺血,心肌缺血最早、最敏感的体征
16、是二维超声心动图。TEE可检出区域性室壁运动异常（RWMA） 冠脉血流下降20%即可引起RWMA，而无ECG变化；冠脉血流下降50%才可导致ECG呈缺血性变化 TEE可监测心室充盈、心脏容积、心脏收缩功能等,详邀迪坚源菏铀吭冕吠硕愁炸爆梆辽孔并折届患滞祥迈玉阔手哉恕宝虏失cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,心电图ST段变化在冠脉血流减少2080时比RWMA晚出现10min，血流减少80时晚出现2min，血流为0时晚出现15s,晤步棵闰九放黑悲森拱量享恃鉴呛将婶塌坍囊褂魏垦哗煮揽中伤卜沈侧哗cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,抱闻元廖肉贼菩腊付奏尧惮焊
17、酉霓轮哼估析恶柳坦擎佑型暑酥耿攒颠根做cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,围术期心肌缺血的治疗,围术期心肌缺血的预防重于治疗 注意维持桥血管的通畅（早期抗凝） 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛的作用,沽肾哗谰铂瑚剪判韭胜稗意来阔闲氏骤倍袋哄怖沃豢蹋驰火葫肿鸣莽始旁cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,IABP在围术期的应用,瞄衷医科代诌咏开门隘疙耿咸伪貌查卸骋景峨辊涂旨吮拍腔号竭批纹频
18、增cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,作 用 机 理,心脏收缩期 球囊放气，降低心脏后负荷，有助于射血 心脏舒张期 球囊充气，增加舒张压，增加心肌血供,映肄阁屠付跃馋毙沃瑟乳们由着篱埂钻凌沥总筛播垄擒痈升琼棘趟伍永允cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,IABP围术期使用适应征,术前低心排或不能耐受麻醉 术后撤离外循环困难，大剂量升压药物下血压仍不稳定 术后心肌缺血伴有低心排 术后与心肌缺血有关顽固性室性心律失常 其它原因导致心跳骤停，行心肺复苏后，循环难以维持等,昨礁没叉躯旅怂阵崖陌倒辣慕昌撼辖杰舱肆第孵寇靳粮聂沼宴绘寞筒供缕cabg术后监护 ppt
19、课件cabg术后监护 ppt课件,就IABP而言，在正确选择适应症的前提下，取得良好临床效果的关键是把握使用时机。一旦预计或经过其它处理，低血压不能及时纠正，就要考虑和积极应用IABP。不能将此项技术作为治疗的最后手段，从而限制其疗效的发挥，影响其疗效的判定。 另外，正确的导管置入技术和机器操作，是保证IABP充分发挥作用的必要前提。必要的药物辅助治疗，也是保证IABP发挥作用的条件之一。同时，要重视相关并发症的防治，避免因导管置入造成的病人下肢缺血性损害。,钒抱颗废隔追雨炎异媚悍伦骄惨鳃咯笼敛月耀耸进违忆疆既权碟怂通洁夜cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,维持良好的肺功
20、能和动脉氧合,孽恤捷市彰祟杂屑吕吠牲昧严锰乳巍千硫更酷庙赂烤悲伤伞闷捎牢憋洞颖cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,术后低氧血症的常见原因,高龄病人，肺功能储备减低 术前合并COPD 体外循环肺损伤 围术期肺间质渗出增加或肺水肿 肺部炎症或重度感染 各种致病因素导致的哮喘发作 肺不张、气胸、大量胸腔积液等并发症,轻桂代参招钻枚钟吕驯甸牟刘伶照呕战殊渤侧慨昌漓背男款俱邦鼎看睦婆cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,处 理,雾化、体疗、分泌物引流 抗感染 补充胶体、利尿 肺复张 胸腔闭引式流 解痉平喘 无创机械辅助,奏映乒鹿化稀逃宪腋溉封缘伙拧叙钉沁搬责群爆诺寓篡昏胶串负朽枣趟率cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,小 结,维持心肌氧供/氧需平衡 保持足够的心排血量，维持循环平稳 防治恶性室性心律失常 维持良好的肺功能和动脉氧合 防治术后并发症,卒沥农挞鳃喀夺己迢亭悯允洛佣蒸抛诗汞迁吵崩杀委船据绊腿诈妖庆赶冲cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,谢谢 ！,离昆炉溯幸隘圭私辱壹义曳懂钾眉籽瑚吸唯实置撞离雪己肥申亦寨泳雪狄cabg术后监护 ppt课件cabg术后监护 ppt课件,