1、关于医院卫生院进一步规范医疗行为提升医疗质量工作方案一、总体要求(一)指导思想紧密围绕保障民众健康这一核心目标，深入贯彻落实国家卫生健康领域的各项政策法规，紧密贴合医院自身发展状况。始终秉持以患者为中心的理念，将提升医疗质量视作医院工作的重中之重，全方位构建完善的医疗质量管理体系，持续优化医疗服务流程，严格规范医疗行为，稳步推动医疗质量持续改进，为广大患者提供安全、高效、便捷的优质医疗服务。(二)行动目标通过本方案为期一年的实施，促使我院全体医务人员进一步强化质量安全意识，构建更为完善的医疗质量安全管理体系与高效运行机制。夯实基础医疗质量，显著提高医疗质量安全管理的精细化、科学化、规范化程度。
2、合理优化医疗资源配置，增强医疗服务的均衡性与可及性，在重大疾病诊疗能力方面实现显著突破，全方位提升医疗质量安全水平，大幅提升患者对医疗服务的满意度。二、行动范围本方案适用于医院内所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及全体医务人员。三、组织管理(一)医院管理层医院领导班子全面负责本方案的规划、组织实施以及监督工作。院长作为医疗质量的首要责任人，需定期主持召开医疗质量专题会议，深入研究部署医疗质量提升相关工作，及时协调解决工作推进过程中出现的重大问题。分管副院长协助院长开展工作，依据职责分工，具体负责相关领域医疗质量提升工作的组织落实。(二)医疗质量管理部门医院专门设立医疗质量管理部门，承担医疗
3、质量安全的日常管理职责。具体工作涵盖：制定和完善医疗质量管理制度与标准；组织开展医疗质量的监测、分析及评价工作；督促各科室严格落实医疗质量安全核心制度；组织实施医疗质量培训与教育活动；对医疗质量问题展开调查、分析，并跟踪整改情况等。(三)科室层面各临床科室、医技科室成立以科室主任为组长的医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量的自主管理与持续改进。小组成员应包含科室医疗骨干、护士长等。科室质量管理小组需定期召开会议，剖析本科室医疗质量存在的问题，制定切实可行的改进措施并组织实施。同时，定期将本科室医疗质量情况向医院医疗质量管理部门汇报。四、工作任务(一)加强基础质量安全管理，夯实结构质量1 .健全
4、医疗质量管理组织体系：进一步完善院、科两级医疗质量安全管理架构。医院医疗质量管理委员会定期召开会议，研讨解决医疗质量方面的重大问题。各科室医疗质量管理小组切实履行职责，确保医疗质量安全管理工作精准落实到科室的各个环节。明确各级质量管理组织的职责与权限，加强沟通协作，构建高效的医疗质量管理网络。2 .完善质量安全管理制度：严格依照国家法律法规及行业标准，全面梳理并优化医院各项质量安全管理制度。重点加强对医疗核心制度执行情况的监督考核，结合医院实际，细化18项医疗质量安全核心制度的落实举措，确保制度执行不走样。针对制度执行过程中发现的问题，及时进行修订完善，保障制度的科学性与有效性。3 .优化质量
5、安全工作机制：院长每月主持召开医疗质量管理委员会专题会议，分析医院医疗质量安全形势，部署工作任务。建立院周会医疗质量安全问题反馈机制，及时传达医疗质量安全信息，督促相关部门和科室整改落实。创办医院质量安全季刊，定期发布医疗质量安全管理成果、典型案例分析等内容，促进科室间的经验交流与学习。各科室主任每月召开本科室医疗质量安全会议，剖析本科室医疗质量问题，制定针对性改进措施。4 .加强医务人员管理：严格按照国家规定做好医师、护士及医技人员的准入与执业管理工作。规范医师多点执业管理，加强医务人员定期考核。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程为重点，制定详尽的医务人员培训计划，定期组织开展基本理论、基本
6、知识、基本技能的培训与考核，不断提升医务人员的业务水平与综合素质。建立医务人员业务能力档案，记录培训、考核及执业情况，为人员晋升、岗位调整等提供有力依据。5 .强化药品器械管理：依法依规确定医院药品器械供应目录，加强对重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理。建立药品器械不良反应监测报告制度，加强对药品器械使用过程中的监测，及时发现并处理不良反应事件。对不良反应多且存在安全隐患的药品器械，及时依法依规清退出供应目录。定期对药品器械的采购、储存、使用等环节进行检查，确保药品器械质量安全。6 .规范医疗技术管理：全面梳理医院开展的医疗技术临床应
7、用情况，重点加强对限制类技术、内镜和介入技术等的质量安全管理。完善新技术、新项目院内准入管理机制，建立严格的技术评估与审批流程。强化技术授权和动态管理制度，依据医务人员的技术能力和培训情况进行技术授权，并定期对授权情况进行评估调整。在保障医疗质量安全的前提下，积极开展新技术临床应用和适宜技术推广，提升医院的医疗技术水平。7 .提升急诊质量：加强院前医疗急救与院内急诊的无缝对接，建立信息共享机制，确保患者信息及时准确传递。强化预检分诊工作，提高分诊准确率。优化急诊就诊和绿色通道流程，确保急危重症患者能够迅速得到及时有效的救治。完善心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制
8、定期组织演练，提高救治效果。加强急诊专业人员和设备配备，提升急诊应急处置能力。8 .改善门诊医疗质量：严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备。优化门急诊诊疗工作流程，减少患者排队等候时间。完善门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，提高门诊诊疗的准确性和有效性。加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，制定相应的质量控制标准和操作规范。将门急诊工作质量纳入科室和医务人员绩效考核体系，提高门急诊服务质量。9 .提高日间医疗质量：进一步完善日间医疗质量管理组织体系，明确各部门和人员的职责。加强日间医疗病种和技术管理，制定适合开展日间医疗的病种和技术目录，并根据实际情况
9、进行动态调整。强化日间医疗科室和医师审核授权管理，确保开展日间医疗服务的科室和医师具备相应的能力和资质。加强日间医疗患者评估和随访，建立完善的患者评估流程和随访制度，及时发现患者病情变化并进行干预，保障日间医疗患者安全。10 .保障手术质量安全：严格落实手术分级管理制度，加强手术分级和医生授权的动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制定手术方案。严格执行手术安全核查制度，加强围手术期管理，规范手术操作流程，减少手术并发症的发生。加强手术室管理，提高手术室利用率和工作效率。11 .提高患者随访质量：根据
10、不同疾病特点及诊疗规律，制定个性化的随访计划，明确随访时间、频次、形式和内容等。安排专门人员负责患者随访工作，确保随访信息准确记录。为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况，及时总结分析，为改进医疗服务提供依据。12 .优化要素配置和运行机制：强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒。以多学科协作（MDT）为基础，积极探索专病中心建设，整合医院资源，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。建立多学科协作诊疗工作制度和流程，明确各学科在协作诊疗中的职责与分工，
11、加强学科间的沟通协作，提高诊疗效率和质量。（一）强化关键环节和行为管理，提高过程质量1 .严格规范日常诊疗行为：医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。加强对医务人员诊疗行为的监督与考核，对不合理诊疗行为及时进行纠正，并纳入绩效考核。2 .全面加强患者评估：在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点，对患者进行全面评估，涵盖患者的生理、心理、社会等方面。完善患者评估管理制度和流程，规范评估方法和标准，确保评估结果准确可靠。依据评估结果制
12、定个性化的诊疗方案，提高医疗服务的针对性和有效性。3 .加强围手术期管理：除了术前评估和准备、术中核查与管理、术后转运与恢复等环节，进一步加强围手术期抗菌药物合理使用管理，严格按照抗菌药物临床应用指导原则进行用药。加强对手术部位感染的监测与防控，落实感染防控措施，降低手术部位感染发生率。关注患者围手术期的营养支持和心理护理，促进患者术后康复。4 .规范病历书写与管理：加强病历书写规范培训I,提高医务人员病历书写水平。严格按照病历书写基本规范和相关要求，及时、准确、完整地书写病历。加强病历内涵质量控制，重点检查病历中的诊断依据、治疗方案制定、病情变化记录、会诊意见等内容，确保病历能够真实反映患者
13、的诊疗过程。完善病历管理制度，加强病历的保管、借阅和复印管理，保障病历的安全性和完整性。5 .加强医疗安全风险管理：建立健全医疗安全风险预警机制，对医疗过程中的潜在风险进行识别、评估和预警。加强对重点科室、重点环节、重点人群的医疗安全管理，制定针对性的风险防范措施。定期组织开展医疗安全风险培训，提高医务人员的风险意识和防范能力。及时处理医疗安全不良事件，按照规定进行报告、调查和分析，总结经验教训，采取改进措施，防止类似事件再次发生。6 .推进合理用药管理：加强临床药师队伍建设，充分发挥临床药师在合理用药中的作用。建立健全临床用药监测与评价制度，对药物使用情况进行动态监测和分析。加强对抗菌药物、
14、抗肿瘤药物、辅助用药等重点药物的管理，严格控制药物使用强度和不合理用药现象。开展合理用药培训与宣传活动，提高医务人员和患者的合理用药意识。7 .加强医疗技术临床应用管理：按照医疗技术临床应用管理办法的要求，加强对医疗技术临床应用的管理。对已开展的医疗技术进行定期评估，确保技术的安全性和有效性。严格限制类技术的临床应用管理，加强对技术开展机构和人员的资质审核。加强新技术、新项目的临床研究管理，确保研究过程符合伦理要求，保障患者安全。8 .优化护理服务质量：加强护理队伍建设，合理配置护理人员，提高护理人员素质和专业技能。完善护理质量管理体系，制定护理质量评价标准和考核办法，加强对护理服务过程的质量
15、控制。深化优质护理服务，落实责任制整体护理，关注患者的身心健康，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。加强护理安全管理，防范护理不良事件的发生。9 .加强医院感染管理：健全医院感染管理组织体系，完善医院感染管理制度和工作流程。加强对医院感染重点部门、重点环节的管理，如手术室、消毒供应中心、重症监护室等。强化医务人员医院感染防控知识培训，提高防控意识和技能。加强医院感染监测与预警，及时发现和处置医院感染暴发事件。严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物管理，防止医院感染的发生和传播。10提升医学检验和病理质量：加强医学检验科和病理科的质量管理，建立质量控制体系，开展室内质量控制和室间质量评价。
16、规范检验和病理标本的采集、运输、保存和处理流程，确保标本质量。提高检验和病理诊断的准确性和及时性，为临床诊疗提供可靠的依据。加强检验和病理设备的管理与维护，定期进行校准和性能验证，确保设备正常运行。11 .加强输血管理：建立健全输血管理制度和工作流程，加强对临床用血的管理。严格掌握输血适应证，规范输血申请、审批和用血过程。加强对血液库存的管理，保障临床用血需求。开展合理用血培训与宣传，提高医务人员合理用血意识，避免不必要的输血。加强对输血不良反应的监测与处理，确保输血安全。12 .推进信息化建设与应用：加强医院信息化建设，完善医院信息系统功能，实现医疗信息的互联互通和共享。利用信息化手段加强医
17、疗质量安全管理，如开展电子病历质量监控、医疗费用监控、合理用药监控等。推进临床信息系统的应用，提高医疗服务的效率和质量。加强信息安全管理，保障患者信息安全。（三）优化质量管理网络，强化结果质量1 .完善医疗质量控制中心建设：加强医院内部各专业医疗质量控制中心的建设，明确质控中心的职责与任务。完善质控指标体系，定期开展医疗质量监测与评价工作。加强对质控中心工作的管理与考核，提高质控工作的质量和效果。充分发挥质控中心在医疗质量持续改进中的作用，推动各专业医疗质量水平的提升。2 .加强医疗质量数据管理：建立完善的医疗质量数据采集、分析和反馈机制。利用信息化手段，实时收集医疗质量相关数据，如病历数据、
18、检验数据、手术数据等。对数据进行深入分析，挖掘数据背后的质量问题，为医疗质量改进提供科学依据。定期将医疗质量数据反馈给相关部门和科室，促进科室进行针对性的质量改进工作。3 .强化医疗质量考核与评价：建立科学合理的医疗质量考核与评价体系，将医疗质量指标纳入科室和医务人员绩效考核内容。明确考核标准和方法，定期对科室和医务人员的医疗质量工作进行考核评价。考核结果与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩，充分调动医务人员参与医疗质量提升工作的积极性和主动性。4 .开展医疗质量持续改进项目：鼓励各科室结合本科室实际情况，开展医疗质量持续改进项目。医院设立专项基金，对优秀的持续改进项目给予支持。各科室成立项目
19、小组，运用质量管理工具，如PDCA循环、品管圈等，对医疗质量问题进行分析、改进和效果评价。定期组织项目成果汇报与交流，推广优秀的医疗质量持续改进经验和做法。五、行动步骤（一）启动阶段（2025年1月2月）1 .医院组织召开全院动员大会，传达本方案的精神和要求，提高全体医务人员对规范医疗行为、提升医疗质量工作的认识和重视程度。2 .各科室组织学习本方案，结合本科室实际情况，制定本科室的具体实施计划，并于2025年2月底前报医院医疗质量管理部门备案。3 .医院医疗质量管理部门对各科室上报的实施计划进行汇总、审核，确保计划具有针对性和可操作性。（二）实施阶段（2025年3月10月）1 .各科室按照本
20、科室实施计划，全面开展规范医疗行为、提升医疗质量的各项工作。每月对本科室工作进展情况进行总结分析，及时发现问题并进行整改。2 .医院医疗质量管理部门定期对各科室工作开展情况进行检查、指导和监督。每季度组织召开医疗质量分析会议，通报各科室医疗质量工作情况，对存在的问题进行集中分析讨论，提出改进措施和要求。3 .医院适时组织开展医疗质量相关培训、竞赛等活动，提高医务人员的业务水平和质量意识。加强与上级部门、其他医疗机构的沟通与交流，学习借鉴先进的医疗质量管理经验和做法。（三）总结阶段（2025年11月-12月）1 .各科室对全年规范医疗行为、提升医疗质量工作进行全面总结，形成工作总结报告，于202
21、5年11月底前报医院医疗质量管理部门。2 .医院医疗质量管理部门对各科室工作总结报告进行汇总、分析，结合全年医疗质量监测数据，对医院整体医疗质量提升工作进行总结评价。撰写医院年度医疗质量提升工作总结报告，向医院领导班子汇报，并在全院范围内进行通报。3 .医院召开总结表彰大会，对在规范医疗行为、提升医疗质量工作中表现突出的科室和个人进行表彰奖励。同时，针对工作中存在的问题，制定下一年度的持续改进计划，推动医院医疗质量不断提升。六、工作要求（一）提高认识，加强领导全院医务人员要充分认识规范医疗行为、提升医疗质量工作的重要性和紧迫性。医院领导班子要切实加强对该项工作的组织领导，将其作为医院工作的重中
22、之重，纳入医院发展规划和年度工作计划。各科室负责人要亲自抓落实，确保各项工作任务顺利完成。（二）广泛宣传，营造氛围通过医院内部网站、宣传栏、院周会、科室会议等多种形式，广泛宣传规范医疗行为、提升医疗质量工作的意义、目标和任务。积极宣传工作中的先进典型和经验做法，营造全院重视医疗质量、全员参与质量提升的良好氛围。（三）明确员任，强化落实各科室要按照本方案的要求，明确本科室在规范医疗行为、提升医疗质量工作中的责任和任务。将各项工作任务分解到具体岗位和人员，确保责任落实到人。建立工作台账，对工作进展情况进行跟踪记录，加强过程管理，确保各项工作落到实处。（四）加强督查，严格考核医院医疗质量管理部门要加强对各科室工作的督促检查，定期对各科室工作进展情况进行检查评估。建立严格的考核机制，将规范医疗行为、提升医疗质量工作纳入科室和医务人员绩效考核体系。
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