1、养老机构首次服务项目确认表乙方姓名性别房间号/床号评估日期照料护理等级代理人姓名紧急联系人姓名基础服务服务项目服务内容备注咨询服务口入住咨询口法律咨询心理咨询口医疗咨询口护理咨询康复咨询教育咨询口服务咨询口其他咨询：膳食服务口食谱定制口营养配餐口食品加工与制作口其他膳食服务：送餐服务定期订餐口按时送餐其他送餐服务：医疗服务 疾病诊治口健康指导口预防保健、体检 药事管理口医疗相关风险管理及告知 转诊转院其他医疗服务：慢病管理：慢病监测口健康咨询口用药指导口其他慢病管理服务：陪同就医服务口陪同指定医院就医口协助挂号口协助完成各项检查口协助取药口其他陪同就医服务：心理/精神支持服务口情绪疏导口心理支
2、持口危机干预老年人家属心理支持服务其他心理/精神支持服务：安全保护服务口安全风险评估安全教育口提供安全设备设施其他安全保护服务：休闲娱乐服务文体活动口棋牌娱乐口健身活动口游艺活动口影视观看服务口参观游览其他娱乐休闲服务：教育服务读书口讲座口老年大学其他教育服务：委托服务代读、代写书信口代领物品口代缴费用其他委托服务：环境卫生服务口机构公共区域清洁频次：老年人居室清洁频次：口其他环境卫生服务：洗涤服务 老年人衣物洗涤频次： 老年人居室布草洗涤频次： 其他洗涤服务：购物服务口代购日常生活物品口陪同外出购物协助老年人使用网络购物其他购物服务：维修服务口公共设施设备维修口老年人居室设备维修口其他维修服
3、务：通信服务口提供电话设备口提供互联网上网服务口其他通信服务：交通服务口提供交通工具运送老年人口联系交通工具运送老年人口其他交通服务：基础设施服务口提供居室内基本用电服务口提供居室内基本用水服务口提供有线电视收视服务口提供空调服务口提供冬季取暖服务口提供生活饮用水服务口呼叫应答服务口其他基础设施服务：等级护理照料服务生活照料服务个人清洁卫生服务：口洗脸口洗手口洗头口洗脚口按摩口拍背口协助整理个人物品口清洁整理床铺口更换床单位口其他个人清洁卫生服务：穿衣服务：口更换上衣、裤子口协助穿衣口整理衣物口其他穿衣服务：修饰服务：口梳头口剃须口剪指/趾甲口化妆口其他修饰服务：饮食照料服务：口经口喂食或水口
4、鼻胃管喂食或水口协助用膳口其他饮食服务：如厕照料服务：定时提醒如厕口使用便盆口使用尿壶口协助入厕排便、排尿口其他如厕服务：口腔清洁服务：口刷牙口漱口口清洁义齿口口腔擦拭口其他口腔清洁服务：生活照料服务皮肤清洁服务：口淋浴口床上擦浴口清洗会阴口其他皮肤清洁服务：体位转移服务：口进行床上体位转换口床与轮椅转移口床与平车转移口其他体位转移服务：便溺照料服务：口协助进行床上排便口人工排便口药物及辅助用品肛注排便口床上排尿口更换一次性护理垫口更换一次性尿裤口其他便溺服务：皮肤护理服务：口卧床老年人预防压疮口老年人皮肤观察口定时更换体位口清洁皮肤口使用预防压疮的器具口其他皮肤护理服务：口其他生活照料服务：
5、老年护理服务慢病管理服务：口老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划口实施维持性治疗口观察老年人症状变化、定期检测口生活方式干预口健康教育口其他慢病管理服务：病症护理服务：口常见病症进行观察口按照医嘱针对护理口其他病症护理服务：护理技术操作服务：口清洁与舒适管理口营养与排泄护理口常见症状护理口皮肤、伤口、造口护理口气道护理口引流护理口生命体征监测口急救技术口常用标本采集口给药治疗与护理口其他护理服务：口健康指导口药品管理服务口其他老年护理服务：协助医疗护理服务老年人日常生活观察口协助或指导老年人使用辅助器具口化验标本的收集送检口其他协助医疗护理服务：康复服务康复评定和制定计划口物理治疗作业治疗口言语治疗口中医康复治疗口其他康复服务：安宁服务口疼痛及其他症状护理服务口舒适照护口其他安宁服务：其他约定服务乙方（签名）丙方（签名或盖章）年月日注：1.根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容。2.“服务内容”一栏在确认内容后的“口”内打“未选的在“口”内打“X”。
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