1、附录A（资料性）职业健康检查工作流程图A. 1职业健康检查工作流程图见图图A.1职业健康检查流程图附录B（资料性）电力行业所属企业职业健康检查劳动者人员名册B. 1电力行业所属企业职业健康检查劳动者人员名册见表表B.1电力行业所属企业职业健康检查劳动者人员名册序号姓名性别婚姻身份证号手机号工种接触危害工龄在岗情况危害因素部门总工龄备注123附录C（资料性）职业健康检查委托协议书C. 1职业健康检查委托协议书详见职业健康检查委托协议书编号甲方（受检单位）：法定代表人：地址：联系方式：乙方（职业健康检查机构）：法定代表人：地址：联系方式：电子邮箱：为顺利完成职业健康检查（以下简称体检）工作，依据中
2、华人民共和国职业病防治法及相关配套法规，甲、乙双方签订本协议，双方责任和义务如下：一、甲方责任：1 .甲方应在体检完成后支付体检费用，乙方向甲方开具合法、正规、等额收费票据。2 .甲方开票信息：3 .甲方如实填写完整单位信息资料，并提供工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、在岗情况、接触时间；工作场所职业病危害因素定期检测报告等相关资料，并按约定时间、人数组织人员体检，体检时需甲方的体检联系人陪同。4 .上述资料需至少提前贰周填写清楚发至乙方电子邮箱。如有任何信息变动，需在体检日期壹周之前以电子邮件方式告知乙方。5 .根据职业健康检查管理办法规定，体检结束后需网络职报甲方
3、职业健康检查信息，如果甲方职业健康检查信息有涉密信息，甲方需向乙方提交书面保密说明（加盖公章）。6 .体检中如发现有替检、模仿医务工作者签名等造假行为的，由甲方承担一切后果,并报告至所在地卫生健康委员会职业健康处。7 .甲方需凭缴费收据领取职业健康检查结果、职业健康检查报告及相关通知书、和/或职业禁忌证告知书疑似职业病告知书，甲方领取报告者需为体检联系人,其他人员领取需持委托书（需委托人签字并加盖部门章或公章），逾期（超过3个月）不取视为放弃，并报告至所在地卫生健康委员会职业健康处。8 .甲方负责将检查结果如实告知受检者本人，并在领取报告两周内组织职业健康检查复查通知书中需复查的人员复查。9
4、甲方收到告知书后，应告知受检者本人，并将劳动者调离其不能从事的职业病危害因素作业岗位或申请职业病诊断。10 .具体检查项目、周期、检查注意事项等详见附件。11 .职业健康检查总结报告丢失需补办的，甲方需提交书面申请说明情况，并加盖甲方公章，需补办个体报告的还需有受检人员手印及签名。必填项：甲方信息资料（请提供工作场所职业病危害因素检测报告复印件）单位负责人：联系电话：单位地址及邮编：所在区县：企业规模：大型、中型、小型所属行业：职工总人数：其中女职工总数：生产工人总数：其中生产女工总数：接触有毒有害作业人数：其中接触有毒有害作业女工数：全国统一社会信用代码（三证合一后的18位代码）：经济类型
5、1.国有经济口、2.集体经济、3.私有经济、4.港澳台经济、5.外商经济二、乙方责任：12 .乙方接到甲方提供的职业健康检查所需相关资料后，确定职业健康检查项目和周期,与甲方协商体检日期并告知收费内容。13 .在乙方所在地体检，为甲方提供符合体检要求的体检场所和相关服务。具体检查项目、周期、检查注意事项等详见附件。14 .在本次职业健康检查工作结束之日起30个工作日内，通知甲方领取职业健康检查结果及报告。15 .乙方发现疑似职业病病人时，应告知劳动者本人并及时通知电力行业所属企业，同时向所在地卫生健康主管部门报告（网报）。发现职业禁忌的，应及时告知电力行业所属企业和劳动者。16 .乙方对本次
6、检查结果负责，保证检查结果的真实可靠，并对甲方所提供的资料负有保密责任和义务。国家、本地卫生行政部门要求调取职业健康检查资料时，与其签署保密协议。17 .甲方职业健康检查总结报告丢失需补办的，在提交书面申请说明情况，并加盖甲方公章，需补办个体报告的还需有受检人员手印及签名，乙方给予补办的报告均为乙方留存报告的复印件。18 .甲方缴费后，乙方向甲方开具财政部监制的“收费票据”。二、违约责任：19 甲方应按照本协议约定向乙方支付体检费用。甲方无正当理由未按期支付体检费的，每延期一天，甲方应按照体检费总金额的千分之五向乙方支付违约金，违约金不足以弥补乙方损失的，甲方应就不足部分予以赔偿，同时，乙方有
7、权拒绝为甲方人员安排体检；20 甲方应保证提供的职业病危害因素的种类等所有体检信息的真实性并在协议约定的时间向乙方发送。甲方提供虚假信息导致体检数据不真实或延期发送的，乙方不承担任何责任。由此产生的所有不利后果，均由甲方自行承担；21 甲方应按照本协议约定告知需要复查的受检者按时复查。因甲方未通知或延迟通知受检者复查，由此导致的一切后果由甲方自行承担；22 乙方应按照本协议约定履行为甲方人员体检的义务，乙方拒绝履行体检义务的，应向甲方返还体检费用；四、本协议未尽事宜，双方以补充协议的形式予以补充，补充协议作为本协议的附件，与本协议具有同等效力。五、在职业健康检查过程中一旦出现问题，双方应友好协
8、商解决，如果双方不能协商解决，可通过法律程序向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、体检时间：;体检地点：七、报告送达方式：八、本协议一式份，甲方执份，乙方执壹份。甲方单位盖章及经办人签字乙方单位盖章及经办人签字受理日期:委托日期:附录D（规范性）电力行业常见职业病危害因素职业健康检查实施过程D.1噪声作业D.1.1上岗前职业健康检查D.1.1.1目标疾病为职业禁忌证：a）500Hz、1000HZ和2000HZ中任一频率纯音气导听阈25dBHL的永久性感音神经性听力损失；b）高频段3000Hz、4000Hz、6000HZ双耳平均听阈N40dBHL,且较好耳语频（500Hz、1000HZ和2
9、000HZ）和高频（4000HZ）听阈加权值N26dBHL；c）任一耳传导性听力损失，语频平均听阈?41dBHLoD. 1.1.2检查内容：a）症状询问：D有无中、外耳疾患史：如流脓、流水、耳鸣、耳聋、眩晕等症状；2）可能影响听力的外伤史、爆震史；3）药物史：如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺钳、利尿酸、水杨酸类、含碑剂、抗疟剂等；4）中毒史：如一氧化碳等中毒；5）感染史：如流脑、腮腺炎、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、麻疹、风疹、梅毒等疾病史；6）遗传史：如家庭直系亲属中有无耳聋等病史；7）有无噪声接触史及个人防护情况。b）体格检查：D内科常规检查；
10、2）耳科常规检查。c）实验室和其他检查：1）必检项目：血常规、尿常规、肝功能、心电图、纯音听阈测试；2）补充检查项目：纯音听阈测试异常者可选择声阻抗声反射阈测试、耳声发射、听觉脑干诱发电位。D.1.2在岗期间职业健康检查E. 1.2.1目标疾病：a）职业病：职业性噪声聋。b）职业禁忌证：1）除噪声外各种原因引起的500Hz、1000HZ和2000HZ中任一频率纯音气导听阈25dBHL的永久性感音神经性听力损失；2）任一耳传导性听力损失，语频平均听阈?41dBHL；3）噪声敏感者（上岗前职业健康检查纯音听阈测试各频率听阈均W25dBHL,噪声作业1年之内，高频段3000Hz、4000Hz、600
11、0HZ中任一耳、任一频率听阈N65dBHL）0D.1.2.2检查内容：a）症状询问：同D.1.1.2a）；b）体格检查：同D.1.1.2b）；c）实验室和其他检查：1）必检项目：纯音听阈测试、心电图；2）补充检查项目：纯音听阈测试异常者可选择声阻抗声反射阈测试、耳声发射、听觉脑干诱发电位、多频稳态听觉电位、40HZ听觉相关电位。注：永久性感音神经性听力损失应由高频听力损失；测试应在受试者脱离噪声环境至少14h后进行；复查应在受试者脱离噪声环境至少48h后进行。D.1.2.3健康检查周期：a）噪声作业岗位噪声暴露等效声级三85dBLAeq,8h,1年；b）噪声作业岗位噪声暴露等效声级N80dBL
12、Aeq,8h,85dBLAeq,8h,2年。D.1.3离岗时职业健康检查D.1.3.1目标疾病：职业性噪声聋。D.1.3.2检查内容：同D.1.2.2oD.1.4应急健康检查D.1.4.1检查对象：因意外或事故工作场所易燃易爆化学品、压力容器等发生爆炸时所产生的冲击波及强脉冲噪声可能致中耳、内耳或中耳及内耳混合性损伤，导致急性听力损失或丧失的现场职业接触人群（包括参加事故抢救的人员）。D.1.4.2目标疾病：职业性爆震聋。D.1.4.3检查内容：a）症状询问：重点询问爆震接触情况及听力障碍、耳鸣、耳痛等。b）体格检查：D耳科常规检查：重点检查外耳有无外伤、鼓膜有无破裂及出血等；2）合并眼、面部
13、复合性损伤时，应针对性的进行相关医科常规检查。c）实验室和其他检查：1）必检项目：纯音听阈测试；2）选检项目：声阻抗声反射阈测试、耳声发射、听觉脑干诱发电位、40HZ听觉相关电位、多频稳态听觉电位、颍部CT。d）必要时进行工作场所现场调查；e）医学观察：D无鼓膜破裂或听骨脱位、听骨链断裂者应在接触爆震后动态观察听力1个月3个月；2）鼓膜修补、鼓室成形以及听骨链重建术者动态观察听力可延长至术后6个月；3）并发急性中耳炎患者听力观察至临床治愈；4）合并继发性中耳胆脂瘤的患者听力观察至手术治疗后。D.2.1上岗前职业健康检查D.2.1.1目标疾病为职业禁忌证：a）未控制的2级及以上高血压；b）慢性肾
14、脏病；c）未控制的甲状腺功能亢进症；d）未控制的糖尿病；e）全身瘢痕面积20%以上（伤残等级达八级）；f）癫痫；g）病理性心律失常。D.2.1.2检查内容：a）症状询问：重点询问有无心血管系统、泌尿系统、神经系统、糖尿病史及相关症状。b）体格检查：1）内科常规检查，重点检查甲状腺及心血管系统；2）皮肤科常规检查。c）实验室和其他检查：必检项目为血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、心电图、肝肾B超、血清游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）。D.2.2在岗期间职业健康检查D.2.2.1目标疾病：同D.2.1.1oD.2.2.2检查内容：同D.2.1
15、2。D.2.2.3健康检查周期：1年，应在每年高温季节到来之前进行。D.2.3应急健康检查D.2.3.1检查对象：因意外或事故接触高温可能导致中暑的职业接触人群（包括参加事故抢救的人员），或高温季节作业出现有中暑先兆的作业人员。D.2.3.2目标疾病：职业性中暑。D.2.3.3检查内容：a）症状询问：如头痛、头晕、胸闷、心悸、多汗、高热、少尿或无尿等。b）体格检查：1）内科常规检查，重点检查体温、血压、脉搏；2）神经系统常规检查。c）实验室和其他检查：1）必检项目：血常规、尿常规、心电图、血钠、血钾、血氯、肾功能；2）选检项目：空腹血糖、头颅CT或MRLD.3氮氧化物D.3.1上岗前职业健康
16、检查D.3.1.1目标疾病为职业禁忌证：a）慢性阻塞性肺疾病；b）支气管哮喘；C）慢性间质性肺疾病。D.3.1.2检查内容：a）症状询问：重点询问呼吸系统疾病史及相关症状；b）体格检查：内科常规检查；c）实验室和其他检查：必检项目为血常规、尿常规、血嗜酸粒细胞计数、肝功能、心电图、胸部X射线摄片、肺功能。D.3.2在岗期间职业健康检查D.3.2.1目标疾病：a）职业病：职业性刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病。b）职业禁忌证：1）支气管哮喘；2）慢性间质性肺疾病。D.3.2.2检查内容：同D.3.1.2oD.3.2.3健康检查周期：1年。D.3.3离岗时职业健康检查D.3.3.1目标疾病：职业性
17、刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病。D.3.3.2检查内容：同D.3.1.2。D.3.4应急健康检查D.3.4.1目标疾病：a）职业性急性氮氧化物中毒；b）职业性化学性眼灼伤；c）职业性化学性皮肤灼伤。D.3.4.2检查内容：a）症状询问：重点询问短期内吸入较大量的氮氧化物的职业接触史及眼部刺激症状、呼吸系统症状，如眼痛、羞明、流泪，胸闷、气急、咳嗽、咳痰、胸痛等。b）体格检查：1）内科常规检查，重点检查呼吸系统；2）眼科常规检查，重点检查结膜、角膜病变，必要时裂隙灯检查；3）鼻及咽部常规检查，必要时咽喉镜检查；4）皮肤科常规检查。c）实验室和其他检查：1）必检项目：血常规、尿常规、心电图、胸部
18、X射线摄片、血氧饱和度；2）选检项目：血气分析、胸部CT、肺功能。D.4氟及其无机化合物（六氟化硫）D.4.1上岗前职业健康检查D.4.1.1目标疾病为职业禁忌证：a）地方性氟骨症；b）骨关节疾病。D.4.1.2检查内容：a）症状询问：重点询问腰背、四肢疼痛等骨骼系统病史及相关症状。b）体格检查：1）内科常规检查；2）口腔科常规检查；3）骨科检查：主要是骨关节检查。c）实验室和其他检查：必检项目为血常规、尿常规、肝功能、心电图、骨盆正位X射线摄片、一侧模、尺骨或一侧胫、腓骨正位片。D.4.2在岗期间职业健康检查D.4.2.1目标疾病：a）职业病：职业性慢性氟及其无机化合物中毒；b）职业禁忌证：
19、同D.4.1.1。D.4.2.2检查内容：a）症状询问：重点询问腰背、四肢疼痛等骨骼系统疾病症状及食欲不振、头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁等症状；b）体格检查：同D.4.1.2b）;c）实验室和其他检查：必检项目为血常规、骨盆正位X射线摄片、一侧槎、尺骨或一侧胫、腓骨正位片、尿氟。D.4.2.3健康检查周期：1年。D.4.3离岗时职业健康检查D.4.3.1目标疾病：职业性慢性氟及其无机化合物中毒。D.4.3.2检查内容：同D.4.2.2。D.4.4应急健康检查D.4.4.1目标疾病：a）职业性急性氟及其无机化合物中毒；b）职业性化学性皮肤灼伤；D.4.4.2检查内容：a）症状询问：重点询问短期内
20、较高浓度氟及其无机化合物的职业接触史及眼痛、头晕、乏力、咳嗽、咽痛、胸闷、恶心、呕吐等症状。b）体格检查：1）内科常规检查，重点检查呼吸系统；2）鼻及咽部常规检查，必要时咽喉镜检查；3）皮肤科常规检查。c）实验室和其他检查：1）必检项目：血常规、尿常规、心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白T（TnT）、血氟、血总钙和离子钙、血氧饱和度、胸部X射线摄片；2）选检项目：肺功能、胸部CT、血气分析。D.5煤尘D.5.1上岗前职业健康检查D.5.1.1目标疾病为职业禁忌证：a）活动性肺结核病；b）慢性阻塞性肺疾病；C）慢性间质性肺疾病；d）伴肺功能损害的疾病。D.5.1.2检查内容：a）症状询问：重点询问呼吸系
21、统、心血管系统疾病史、吸烟史及咳嗽、咳痰、喘息、胸痛、呼吸困难、气短等症状；b）体格检查：内科常规检查，重点是呼吸系统和心血管系统；c）实验室和其他检查：必检项目为血常规、尿常规、肝功能、心电图、后前位X射线高千伏胸片或数字化摄影胸片（DR胸片）、肺功能。D.5.2在岗期间职业健康检查D.5.2.1目标疾病：a）职业病：职业性煤工尘肺；b）职业禁忌证：同D.5.1.1。D.5.2.2检查内容：a）症状询问：重点询问咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，也可有喘息、咯血等症状；b）体格检查：内科常规检查，重点是呼吸系统和心血管系统；c）实验室和其他检查：1）必检项目：后前位X射线高千伏胸片或数字化摄影胸片
22、DR胸片）、心电图、肺功能;2）补充检查项目：后前位胸片异常者可选择胸部CT。D.5.2.3健康检查周期：a）生产性粉尘作业分级I级及以下，3年；生产性粉尘作业分级11级及以上，2年；b）X射线胸片表现有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1,或有1个肺区小阴影密集度达到1级，检查周期为1年，连续观察5年，若5年内不能确诊为煤工尘肺患者，按D.5.2.3a）执行。D.5.3离岗时职业健康检查D.5.3.1目标疾病：职业性煤工尘肺。D.5.3.2检查内容：同D.4.2.2。D.6电离辐射D.1上岗前职业健康检查D.1.1检查项目检查项目见GBZ98,需要时增加选检项目
23、或其他检查项目。D.1.2适任性评价依据上岗前职业健康检查结果，由主检医师对受检者提出下列之一的适任性意见：a）可从事放射工作；b）在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；c）不宜从事放射工作。D.2在岗期间职业健康检查D.2.1检查项目检查项目见GBZ98,主检医师根据放射工作人员职业接触史中的放射因素名称和职业照射种类增加必要的检查项目，例如，疑有内污染可能，可根据放射性核素的理化性质和代谢特点进行相关的器官功能检查和核素测定，长期吸烟而且在粉尘和/或放射性气体、微粒暴露环境作业的放射工作人员可增加胸部X射线摄影检查
24、次数；对同时接触其他危害因素或超过相关限值的工作人员安排特殊检查和评价，也可酌情增加检查频度。D.2.2检查结果处理在岗期间检查结果中如出现异常，可与上岗前进行对照、比较，以便判断放射工作人员对其工作的适任性，对需要复查和医学观察的放射工作人员，应及时予以安排，并指导放射工作人员采取适当的防护措施。D.2.3适任性评价依据在岗期间职业健康检查，由主检医师对受检者提出下列之一的适任性意见：a）可继续原放射工作；b）在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；c）暂时脱离放射工作；d）不宜继续原放射工作。对于暂时脱离放射工作的人
25、员，经复查符合放射工作人员健康要求，主检医师应提出可返回原放射工作岗位的建议。D.3离岗时职业健康检查D.3.1检查项目检查项目见GBZ98,需要复查时可根据复查要求增加相应的检查项目。D.3.2检查结果处理离岗时职业健康检查结果中出现职业相关的异常如白细胞数、血小板数低于正常参考区间、甲状腺功能2项及以上异常或辐射敏感器官异常等情况建议其到相关医疗机构进一步检查。D.3.3检查结论依据在离岗时职业健康检查，由主检医师对受检者提出下列之一的意见：a）可以离岗;b）转相关医疗机构进一步检查。D.4应急照射或事故照射的健康检查D.4.1对受到应急照射或事故照射的放射工作人员，放射工作单位应及时组织
26、健康检查并进行必要的医学处理。D.4.2应急照射或事故照射的职业健康检查的基本项目见GBZ98。职业健康检查机构可根据受照和损伤的具体情况，选择增加必要的检查项目，如发现异常，可参照电离辐射所致皮肤剂量估算方法GBZ/T244.外照射辐射事故中受照人员器官剂量重建规范GBZ/T261、电离辐射所致眼晶状体剂量估算方法GBZ/T301、淋巴细胞微核估算受照剂量方法WS/T187估算受照剂量，实施适当的医学处理。D.5医学随访观察D.5.1对受到过量照射的放射工作人员，应按过量照射人员医学检查与处理原则GBZ215的规定进行医学随访观察。D.5.2对确诊的职业性放射性疾病患者，应按GBZ98规定进
27、行医学随访观察。附录E（资料性）职业健康检查复查/补充检查通知书D. 1职业健康检查复查/补充检查通知书职业健康检查复查/补充检查通知书（一式两份）编号:贵单位在我院职业病科进行职业健康检查后，发现以下人员需复查或补查相关项目，以确认是否有目标疾病。编号姓名危害因素身份证异常结果复查项目及建议复查人员可以通过以下途径完成复查：1、复查人员于月日前在体检中心进行复查，具体预约与职业健康检查办公室联系，复查或补查时请携带本人身份证原件、本次检查个体报告。2、需到眼科、耳科、皮肤科、骨科等相应科室进行复查（补充检查）的，于一月日前自行挂号，完成复查后由电力行业所属企业与职业健康检查办公室联系。职业健
28、康检查：（盖章）受检单位领取人签名:附录F（资料性）疑似职业病告知书E. 1疑似职业病告知书编号：疑似职业病告知书（一式三份）（单位名称）：贵单位职工，姓名，性别,身份证号：，在岗情况：，职业病危害因素：，受贵单位委托为其进行职业健康检查，发现（症状、体征及异常检查结果），检查结论为：量似，建议到职业病诊断机构申请职业病诊断，特此告知。你单位应当在30日内安排对疑似职业病病人进行职业病诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由电力行业所属企业承担。劳动者可以在电力行业所属企业所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依
29、法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。职业健康检查机构（盖章）：年月日委托单位领取人签名：年月日劳动者本人签名：年月日注：劳动者个人不能亲自领取告知书的，应有书面委托书和被委托人身份证复印件，职业健康检查机构应留存上述委托文件。附录G（资料性）职业禁忌证告知书F. 1职业禁忌证告知书编号：职业禁忌证告知书（一式三份）（单位名称）：贵单位职工，姓名：,性别：,身份证号：，在岗情况：，职业病危害因素：，受贵单位委托为其进行职业健康检查，发现（症状、体征、异常检查结果或疾病）。检查结论为：作业职业禁忌证,不宜从事上述职业病危害因素作业，特此告知。职业健康检查机构（盖章）：委托单位领取人签名:
30、劳动者本人签名:注：劳动者个人不能亲自领取告知书的，应有书面委托书和被委托人身份证复印件，职业健康检查机构应留存上述委托文件。附录H（资料性）职业健康检查结果和报告告知登记G. 1职业健康检查结果和报告告知登记表G.1职业健康检查结果和报告告知登记序号电力行业所属企业报告编号结果、报告种类（份数）职业健康检查机构经办人告知时间领取时间领取人签字总结报告个体报告复查/补充检查通知书注：电力行业所属企业联系人不能亲自领取结果、报告的，应有书面委托书和被委托人身份证复印件，职业健康检查机构应留存上述委托文件。附录I（资料性）疑似职业病/职业禁忌证告知登记H. 1疑似职业病/职业禁忌证告知登记表H.1疑似职业病/职业禁忌证告知登记序号电力行业所属企业告知书编号告知时间单位领取时间单位领取人签字劳动者领取时间劳动者签字注：电力行业所属企业联系人、劳动者本人不能亲自领取结果、报告的，应有书面委托书和被委托人身份证复印件，职业健康检查机构应留存上述委托文件。
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