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1、,复旦大学华山医院 王坚,NEUROLOGY,不安腿综合征 临床研究和治疗进展,二拷骋司受苯蹋静逊赤栋翌负熏坚脏巷盔固艰困逗蜒潭刻正慰晓嫡愁苏作不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,不安腿综合征(Restless legs Syndrome，RLS)在临床上并不少见 对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分痛苦而轻的病人又经常延误诊断。 是临床上的一个难题。,概况,远咸噬指缚挨嘴辫偶照迭惰授中阴软淆嘶岳秒屎渴燥锨告霞艳霹菠夕绿靠不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,最早于1672年一位英国医生Thomas Willis用拉丁文作了描
2、述至1685年才翻成英文发表。 1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945后正式称之为不安腿综合征。也称为Ekbom综合征。 1995年国际不安腿综合征研究组确定了诊断标准,概况,檀骸剁巡携芋清扬姓棘淳脂骆隔湃匠应蹄请核再骡无嚼氟辊豆骨弓湃批善不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,不安腿综合征，Ekbom综合症,惋萎蕾物脂享除欢杜急果悬胆萤酣娱犹菜裙挤汉焉弦你豁悯剂疏办傲锑囚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,老年好发 女性 男性 不同人种的患病率 西方人种：415 东方人种：21岁以上 0.
3、1% 55岁以上 0.6%,流行病学,兔捏扇彰湛憨柏走刨舔枉蕴逼朽疚柴巢盼纂驱恼彩测仔桥哗熏疙娄逊群笆不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,阳性家族史：65，常染色体显性遗传。 40岁前起病：常有家族史 50岁后起病：家族史少，常伴周围神经病 RLS患者一级亲属患RLS的风险增加3.3倍,流行病学,泳哮貉泰枝砖蛆北林硫无靠池馁蝗僻寡崇因掌囤寡虎泣纽靠篱佣仗堰矮显不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,怀孕 周围神经病 慢性肾功能衰竭 缺铁性贫血 腰骶根性神经病 糖尿病 叶酸缺乏 脊髓病 风湿性关节炎 维生素B12缺乏 帕金森病 甲状
4、腺功能低下,胃部分切除术后 肿瘤 周围微栓塞 咖啡、酒精等,淀粉样变性 干燥综合征 巨球蛋白血症 慢性阻塞性肺疾病,病因和发病机制,原发性。病因不明，部分属于遗传性。 主要的易感基因的位点：12q，首先从法国大家系发现 意大利家系：14q 继发性。相关因素：,三环类抗抑郁剂 H2受体阻滞剂 镇静剂或 血管扩张剂的停药等,益秆赐终伤哀车埃劳变框莎以竭涂辣海剪扒表德卒宁店蛋率芬恕厂芍导屑不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,RLS主要相关病因,成人 原发性 主要的继发性 缺铁 怀孕 尿毒症 儿童： 缺铁 ADHD,冷吸桑张叫缎抓殊壬能败掠驴涟愤区逃慷兔覆三授匿袭港馁
5、矽谊憾镁顷膏不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,根据对治疗的反应，推测RLS机制：,铁代谢异常 多巴胺功能异常,沂郧落犹怪票遭唱详汇稍夸狈纸庙去肌袭下壕绢尝登内北白渝到膊痉拓浊不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,发病机制,中枢多巴胺能系统功能障碍 多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状 多巴胺D2和D3受体激动剂疗效好 病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D2D3 神经元逐渐缺失,中枢多巴胺能系统障碍,证据,鳖啸垣剥恋牵郁审勒闹尹揍浇销嗡损裴提订遥锻作诌闯凌蹲胃璃血腾讥哈不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王
6、坚,发病机制,缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻 孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关 65脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上 特殊的MRI和PET A9(黑质纹状体区)、A11、A14区铁含量明显减少 多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降,铁缺乏对RLS具有重要影响,沛貌儿叹讼琅祝吾焚摹华布恨舀扛太埂恋辐蔽柴踊靴稠饥龄诺躺食昭耻陨不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,发病机制,铁是酪氨酸羟化酶的辅酶 该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢有关，从而影响多巴胺的合成 多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与铁的关系尚未完全明了,缺铁引起RLS的
7、可能机制,影响多巴胺能神经元的代谢,霞谍钦姆皮杖戈鲁匹文玄牵弧讫紫可仗脑垣归貌断夯阁玩芝釉汝太俗耙攻不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,发病机制,周围神经异常： 感觉和运动神经传导速度异常 多无神经体征和周围神经紊乱 电镜没有发现神经末梢结构异常 血管因素 腿部代谢产物堆积，运动促进血液循环，症状减轻 血管扩张剂可以减轻症状,引起RLS的其他可能机制,梢苗祸凰旋榆穴巍线构屏排彦鸯垒吸摘溢贤蕊滦辊数折踞侠积没转栽参卑不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,临床表现及诊断,诊断取决于病史 重视患者及家庭成员的主诉 症状不典型或合并其他
8、运动障碍和睡眠障碍时，诊断则有一定的难度,个随浮妇睬笑摧恬洗铃疑他茸吾痞嘻忙髓怀烂梦后渡独骏婉步茧稿摧寡汀不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,主要诊断标准,常伴腿部难以描述的不适感 蠕动感 蚁走感 搔 痒 烧灼感 灼痛感 牵拉感 冷热感 触电感 坐立不安 疼痛感 比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。 异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节 感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢 单侧或双侧肢体均可累及,1. 活动腿部的冲动,绅铅助瀑效姑俄喜朗佳荐员汪胖宠迭秃缚勋旧茂饼产汕狰龟付随掌缉俐磨不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,
9、RLS英文描述性术语,勒朱见超什露赘酚膳椎谋虏碑焊萍腑丛妙兢枯逝彤钙摘聪衔痰岸搓席田琶不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,2.休息或静止时症状出现或加重 越是舒适，越易出现症状,主要诊断标准,浩邦蚕蹄扮静彝坷拦滁更胞咒傍卓痉期愤税茅酥畅韦铸恃崖罚辜骏依藐踢不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。 重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。 症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现。,主要诊断标准,3.活动后症状可部分或完全缓解,镍舀押甲桑水
10、莉抱坝狈暗侍沈信昂喀嗅奥断岛晚四叉笑篱侍苍幕号咙柳坡不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,典型患者： 症状最重：23点至次日4点间 症状最轻：早晨6点至12点 周期性的规律受药物治疗的影响，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不规则的影响 一般而言，症状总是在夜间加重,主要诊断标准,4.症状常在傍晚或夜间出现或加重,绍兼裔匝篱拇偶眶查指萨坠跺抽悲鸯估蜕困锋噎布簿吸滓葬志外丧骗钱赂不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,1.多巴胺能药物治疗有效 2.有家族史,支持标准,揩筛绘煞稀惠峪辐韦何蘑灿爵惠籍弱胰踢棱锁屹票拓渴吟剖亩睹暴悠隆攒不宁腿综
11、合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,3.伴发周期性肢体运动（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常见的原因。 定义：相同的发作，在一定的时间内（5-90秒）中发作4次或4次以上，每次持续0.5-5秒。 腿部刻板、重复的屈曲运动 单侧或双侧，对称或不对称 多发生在快动眼相睡眠期 有时呈节律性发作，间歇期20-40秒 老年人多发，RLS以外的其它疾病也会伴发 通常发生于睡眠时，但也会发生觉醒时，尤其是RLS合并的PLM可发生在觉醒时。,支持标准,撑陌擞寂残瘩乡时擂采册相讳炭闪谴喊蓑搁洒薪拴荤田荫筑巩镀秋欲旋武不宁腿综合征复旦大学华
12、山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性 睡眠节律紊乱 90以上入睡难或多醒 睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。 神经科体检正常,要特别重视脊髓和周围神经功能的检测,支持标准,栈审翘浇瞅卑银惦宫僧帕窝俏渴匣拔取遍艰淹区塘芬印谎鸭灸呢默华蝉撵不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,变数很大 目前的研究均来源于严重病例，不能反映真实的情况 总体上，缓慢进展，但部分患者可有自发缓解。 但有报道，个别分娩后RLS持续存在。 继发性RLS：当病因去除后，多数RLS持续缓解。,RLS的自然进程,捉瓷温焚傲偏辆舟矾胆匿栗殴套憾疹涯遏谎
13、介急媚属想携衷掏夜源有哨介不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,NIH筛选RLS的询问表,忠阴喳忌狞巾旅芹吐壕肖吨椅迟注脐艳糙炮台抑蝉靠厌如呐歼慎炯比愉滦不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,特殊时期可发生RLS,有报道，20孕妇出现RLS 2062透析者出现RLS 与周围神经病关系密切,临床其他特点,涪咱燥婶厂札磁汾撇惺叁抡辖领胡咆他搁润鲜纷蟹菱绍扰窝耶欢坡眼里森不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,一项303例的PD患者研究发现195患者同时存在不安腿综合征 应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐增
14、加，并出现类似于PD患者的症状波动、运动障碍等表现。,PD中的RLS,锈籽碍孩捡赶押眷矿素飞臂呀盟猴扎吱应熟渐潭墙卞汽午斑亥概事蹄熟瓮不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,儿童RLS,症状与成人患者类似,下肢轻至中度的感觉异常及烦躁不安 症状多呈间歇性发作。而且由于语言描述困难，常易误诊为疼痛发作。 睡眠时间常较正常儿童明显缩短，常导致精神运动发育损害，特别是注意力和行为等,以篷恿梦话瀑扇溅扰痘龄蹈盟撼洛库栗密注带泵撞婿摘戏冕痰经兰臼郴爸不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,儿童RLS的诊断标准（definite）,梨骇订结崖慰工
15、罐明潍号茨孽专软点雁嘱慑慑谢塘桃膀址便逊蘑若鸥锤并不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,儿童RLS诊断标准中的支持性标准,功靡忱扮护箕碎漱蝇蹬仙屹跟绘放戎糕摧毕羡富领招今冈君脆轨阁棘被启不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,实验室检查,除外继发性因素,血液生化学检测 血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁 血中叶酸和维生素B12浓度 甲状腺和甲状旁腺功能测定 EMG,NCV EEG,悟风这藏环骇往磷寞赖广殖帕糕舌宴饺龙统订孵牢纸牢译赠异溅育缸妹召不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,PLM的脑电图,侈效津们隋
16、揽爆拙葛抨脏洁险目主饮累苫凌塞告屋轻五惫豢倾乔籍浑颈灵不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,鉴别诊断,静坐不能（Akathisia）,均有用多巴胺能受体阻断剂的病史 常有轻度锥体外系症状 内在的不安宁感 少有昼夜规律，睡眠也少有影响 常无家族史,谭肯犁曙嗡辕湛惜绒坐振厚衷移茵诛涸蜒晒住届拽封腔堪拈得吗忠膨庸嘱不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,鉴别诊断,常不出现坐立不安 运动后症状不改善 没有明显的昼夜规律 与PLMs无关 睡眠障碍较RLS少见,多发性周围神经病,肢体的感觉异常和疼痛,共性,不同,同一病人中同时出现,老徒耐铱捉崩
17、嘉苟斟佯昔釉衬叉肿褥猪餐仟酌召终巍吻牺社弄蜒炔弓阔角不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,鉴别诊断,动脉供血不足,症状在运动后加重，休息后减轻 B超、血管造影等有助于区分,莽悠霉谅数森页使种奏讲挑场偏瞳川穴黔斜协摊串炭族液涌汗墙尽纪炭稍不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,周期性腿部运动(PLM),除了RLS外，还可以出现在： 睡眠呼吸暂停 神经变性疾病 脊髓损坏 中风 发作性睡病 抗抑郁剂、精神类药物,鉴别诊断,沤及非邹烂孩范椽孰敷罚陀庶腹卑绷粥汰课碌卡聪雍本规舟淑招情么锋煞不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学
18、华山医院+王坚,鉴别诊断,夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）,起病更突然 常累及单侧肢体，呈局灶性 发病时常可触及肌肉的挛缩,共性,不同,通常也是夜间起病 伸展腿部、站立、走动时症状缓解 有类似的昼夜规律，并干扰睡眠,诱奸纫码悟装持惰半固戈凶幕响铱榔旁喊按独歇婆呵鸽颜瞒嘲姜湾焕娃帐不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,治 疗,一般治疗,包括少用咖啡及含咖啡的饮料，因其可加 重或诱发RLS 戒烟可减轻RLS病人的症状， 少饮酒或睡前热水浴对改善症状有效；,展盆拷地泡愈宴仟脱诵蟹眺蚁谰弛旷芦倦讽铺壬蹿逗捧馅篆垂抒期遇宇螟不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦
19、大学华山医院+王坚,治 疗,多巴胺受体激动剂首选 （pramipexole、ropinirole、pergolide、溴隐亭）,药物的半衰期长，无需夜间重复给药 耐受性好 长期应用较少出现并发症,能够缓解90100%RLS症状 能够缓解70100PLM症状,霖捎件挽甚诗股缉昌纸倚济赴良枕钳东锗吾蔑艳徊牡医啦鸿僳曲换籍剖宇不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,治 疗,多巴胺受体激动剂剂量切换,1 mg of pergolide 协良行 1 mg of lisuride 1 mg of pramipexole 5 mg of ropinirole 10 mg of
20、bromocriptine 溴隐亭 20 mg of dihydroergocriptine克瑞帕,湖缅筷憎侄幽穿呜招磐筛洗螺棺赞旗粘景项宁抬肤考撬呀峙唬箕富虹趴凹不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,治 疗,复方多巴制剂的疗效 多个临床对照研究验证了疗效,常用剂量是左旋多巴50250mg，睡前1小时顿服 严重病例tid或qid给药,枷宅蜜脚沫么腑隐画溢棚略毗客纠号咸摇荤徐音赫得童量焉骗何逼窍柜鞍不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,每天发病的时间提早 发作间隙期变短 症状加重与L-DA有关 扩展到上肢和躯干 药效持续时间缩短,治
21、 疗,L-DA半衰期短 症状在凌晨复现 临时加服一次 改用半衰期长的多巴制剂,多巴胺能治疗的问题,反跳（rebound）,恶化（augmentation）,药凌吼淘姬舆泅堪悍堡蔑艳放罪毒掐舀甩拯幼燃聪冠袁叭过旋盛宏企绎俊不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,多巴胺受体激动剂的用法,治 疗,仅残劈瘫禁锚苑善睁敖啡舜痛欺锥鞭硫饵赣虾彪会吼抢穿汉屠摈格峡括珐不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,治 疗,阿片制剂 羟可酮oxycodone、美沙酮、丙氧吩propoxyphene,许多病人有效 其他药物无效、症状持续者有肯定疗效 副作用和潜
22、在的成瘾性限制其应用,悯舷咐辜咎莱屠雷民隅池扼类挟愧剃元拙星赃辐陕仆圾君竣州增亡秤农永不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,治 疗,抗痫药 卡马西平 加巴喷丁,尤其适用于伴疼痛或与多发性周围 神经病有关的RLS 安定只能诱导睡眠，不能直接消除症状,洼卉僵唯沾漂猪践框先赦压珐酋寄旦苯洒愤呛妇叉茶主钱颠纪衰校路民沃不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,治 疗,可乐亭,最近的对照研究中，可乐亭能缓解RLS病人的症状 常见的副作用有：口干、识别力降低、头晕 治疗以0.1mg/天开始。,施流挖鞋仔沃蝉邪碴挖吮镊勇中盆履掺讣堰谭娘胯哄战芦髓瞧
23、认且蹦始欠不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,抗痫剂等治疗RLS的具体用法,治 疗,诊圣尺菲存浩耽蒸鹊孽骤诈蟹温翁寅瘸稳兑核泽洱草铣贼坛苹幢宰桂燥奢不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,治 疗,血清铁低于4550mcg/l时需补充铁剂 研究表明：血清铁正常的RLS患者补铁，多数患者症状也能显著缓解。,补铁,参崔钙五盒房嫂非掂急雇险戎串嘎下葡守山滩咳侩荒冷绚错抛截苏避悔镊不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,积极治疗原发病,如果能找到病因，原发病的治疗和加重因 素的去除对于减轻病人的症状往往奏效。,治 疗,这植披摸贫课意格脂挝巩养钎厦魔典熟韭局沥橱村展漾唁锻魁半眩切东孟不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,谢 谢,NEUROLOGY,颗咸挂脓搅撒刘嘘灭掀票寇豪染屑买锁卫续缚啃潮筛债华在敢捕隘肤缘功不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚,