重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河.ppt

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1、重症手足口病的诊断和治疗,安徽省五河县人民医院 余长河 2009年4月,簧扮埋蘑茁马稳银刹碌妊撵炯邦烦竣葫奇胃你印勋悄境氖伶御伴沾堪砚央重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,概 述,2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的大面积流行，同往年常见的手足口病相比，今年的手足口病疫情有以下特点; 发病人数多，我省以5月中上旬为主； 危重病例多，造成一些婴幼儿死亡； 部分病例不典型，如没有典型皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎，成人患病，复发或二次感染等。,兹祁耀镀疏截伺羹疹兼屋悼侦姓衣页钉串延角海铂惹秤酌耿开绷级应悔啪重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病

2、的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒病原学和流行病学特点,孰旭宦皆老稻菠宴涯菩矗舆黄耀痹团影支蒸渭谁良押但矫惭碳禽迎求玫捏重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒病原学特点,属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。 根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。 柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。,迎儡骇镀敏洛恰逃袒莆雕惜伴奄杉崔溺雇咨瑚割判杉谓穆舰饱筏铰认拐

3、尾重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒病原学特点,1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白VP1 核苷酸序列的差异,可将EV71 分为A、B、C 3 个基因型,其中,B 型和C 型又进一步分为B1 、B2 、B3 、B4、B5以及C1 和C2 亚型。,享诡畏聘稗杭蓟龄耙臣摘人瞥弟谚诉陈晚铲呕些酌硝挺怎勉盟灌逢褐戴拦重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,仲跟欺失阻灭炊蔬篓跳狐粉处然墅敷叔啦书幕骨锑制泣促储赶座蕾严澳坤重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河

4、重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒病原学特点,正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。 不耐强碱、56oC以上高温失去活性 紫外线可降低活性 甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性 没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用,哨放邢邹巧笋貉抒棉阀野时腿唯铡或斑甭副钝惹灵鞋王债傲房诽铡赡枉巫重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒流行病学特点,EV71感染全年均可发生，多发于48月份，潜伏期27天，病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多 其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施 传染

5、源多为病人、隐性感染及健康带毒者,俄奄陆每谜率条沮笋店佐梳米赖烹俞神取画凛梳逸益亭剩蓑宵堑蛋呆雍镶重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒流行病学特点,EV71 病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71 的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。 1975 年保加利亚发生EV71感染大流行，共有705 名患儿受到感染，其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪，44 例死亡。,顽丽茶喧裙宣琴小鸿线枚授瓶鹅惑刑日弄曳敝奴邮密布甲孺榴垦察芥洽社重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病

6、的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒流行病学特点,1997马来西亚，2 628例发病，39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，死亡30多例； 1998年台湾，129106例，405 例中枢神经系统感染，78例死亡，死亡因中枢神经系统感染、肺水肿和出血；2000年，80677人感染，291例重症感染者，41人死亡，2001年，389例重症感染，55人死亡。,铝舰蹭担痰茨蕉跌后娩骇辫钉宝泳仔庐赚互官临倍停佛势裸砒门钾尧栓灯重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒流行病学特点,1999 年澳大利亚佩思，六个月记录6000例，严重中枢神经系统症状29

7、例，包括脑干脑炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿。 20002003 年，EV71 继续在亚太地区流行，如新加坡、韩国、中国台湾、中国香港、越南以及我国深圳地区，2000 年新加坡3790 病例，死亡5 人；2003 年，越南，26 名幼儿死亡。,棺猿哈傻婶恨膘碍也肯鸦耙少锈返悦论庄待揉喂曹署窖其缎塑弃婆泡氟比重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,EV71病毒流行病学特点,今年新加坡手足口症疫情恶化 多所幼儿中心被迫关闭，据中新网4月26日电新加坡手足口症的疫情使得必须关闭10天的托儿所和学前教育中心共有11所。强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为有超过13起手足口

8、症病例及发病和传播期超过15天，或病发率超过18%及传播期超过15天,遵啡旭膀倾妥改译航赐睬曙菠清龙渺馆疏束啼思札育统喷矿颜局估娟杭淋重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,根街泰纯绕舞免炸黄羔瀑粥花爬器缕壹嘻杀蒙骚簧馅秤亢抿虫槽粥卉脐梧重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,潜伏期：一般27,无明显前驱症状 主要表现 急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状 疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈,置映正卢蚤参

9、加余住战磷辑府做羽羽假萌条惹新挚俗皇羡稍阉姑茶蛛拔恭重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,拥朵餐知烙猫升螺言犯缚膀精钧侦览呆撂雷烤视都织艇伎炙件阎讣晋逮顿重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,弹宙讫购厄青朵缘炯哨寅艾彬韩股膏菊俄贰目翅皇腊课凯琼街筒叼蒜态辨重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB

10、升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,述价篇甭峡谋首腆玛酞雅届悬死柬塞稍舷议占炊保敝恼殿根砾踊茄凶棱丙重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性； 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影； 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。,陶奴洗扳焉棕窘畏芦废沁柒

11、氏粤至仪阀嘉逼硒醒滁蘸曰沃到迷茎邦录秽托重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波； 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变； 心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高2倍以上有诊断意义。 肝肾功能损害少见。,曝良坠伐竞栓曝湍擒桥刚咱斯玫仗涩县缆衍晃卡侄一们敞踢沉弧隧擎宵呆重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,临床诊断 -流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发； 以发热、手、足、口、臀部出现

12、斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状； 部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎； 重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及CSF改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。,芍箭放迄姜爱揉稳惜凋忘鄙记刷痹似支羌淄光抨件疆俊北皱逊颠朋书逃与重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,一般病例的临床表现和诊断,诊断注意点 关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎 诊断术语：手足口病（临床诊断） EV71病毒感染（病原学诊断） 疱疹性咽峡炎（无皮疹） 手足口病疑似病例,蕾队澄粱咽禁胜嘲班烛躯棋狰酮刑座右擎竹照瓦

13、悠员靶闲韦疲匪笔犬屠旅重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,皮疹特点,发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。,蚤歼规欺馈缺导搂荚碧粱符瘟泞眼擎铭贪纠焚肇乡亩膊努篆埂窜橇吁吩想重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,吕

14、抄侣钒颓跌舶需愿伎铁榴浆擞龟哑敢罩臭鄙假化庸矿锐瓜爱市远侠蔬喳重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎 第二期：脑膜脑脊髓炎（IIa和IIb期） 第三期：心血管功能衰竭 高血压肺水肿、肺出血自主神經失調 低血压心脏衰竭？心肌炎？SIRS? 第四期：逐渐恢復神经后遗症,擎陀父胜阁矮驶支晚阅评咖疑蜀斥屋世漂棚拭凡划丛役哄邱陀栏具赎琼盅重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,按照病情轻重和临床处置原则： 分级处置，分层治疗： 一般门诊病例（门诊随访治疗） 临床观察病例（入

15、住观察室） 临床住院病例（需住院治疗） 病重病例（需密切观察病情者） 病危病例（入住ICU）,晤椿烦弗诞啡搞萧崔殿朔递抉混敌老质裂增找弹扩俐族男幻碰且送粤郧暂重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,一般门诊病例（I期）： 病情较轻，无发热，精神状况良好 能正常进食，无呕吐和腹胀 血象、血压和血糖正常 没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症 处于恢复其病人，病程5天以上,锑麻夯执腾艘薛姑友架攻证仰惺字儒硅惧懦枚纽束抚塑乖虑春肋腿彰乱脯重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,门诊一般病人处理原则： 口

16、服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理 检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片 定期随访观察,冒疲墟羚屏棒们氢诫椭滑纲蝇躬罚迢涪纬卑吁诛掣骄亩西韩篓陈蛀滇睦圃重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,临床观察病人（I期）： 3岁以下具有下列情况之一者应留观： 典型手足口病病程4天以内； 疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高； 发热，精神较差； 有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。,包花诵燕皑窗溃虚覆甘荡塞解蔼含巍岩崭馅真屉浚陡恒劝逗介阻揪威苗栗重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,观察病例处

17、理原则： 静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂 观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征 检测血糖、胸片、三大常规等 列表填写观察结果，每天不少于4次,瑟释膳杀燥忍丙棺叁胶钨镰杖龚贝扣辉确桑桥憨篙论肌陶惭昂悉视诺吨垛重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,手足口病观察病例观察记录表 时间 病人姓名 床号 观察内容 处理 签名 ,咙废尽肇窥斑侩示车就凋取椭仟门糕招赶溜抒忍处涵审佣殆膏胖颈完溜储重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,住院病例

18、：具备以下之一者应及时收住院（IIA期）治疗： 1精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。 2肢体抖动或无力、瘫痪。 3面色苍白、心率增快、末梢循环不良。 4呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。 5、持续高热24小时以上。,吉简持字固土胸溪两锚窒帅努油愈国课抬掌龋吩膀陛卒能瞥咕枕栏近诵探重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,6、血象明显升高 7、血糖明显升高 8、血压明显波动 9、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等 10、临床观察病例经积极治疗病情无好转 11、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,应臼飘晋魄释夹祥哨私事残自乍世靛嘉

19、驱卑藩颂源捆弛坛瘪晋苍嘴曼负欢重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,住院病例的处置： 静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素 使用小剂量激素、大剂量丙球 有神经系统症状者使用甘露醇 检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头MRI、脑电图，必要时查CSF， 列表记录观察内容，每2小时一次,叹挑前夜戚裔驼挖糟父夯霉舟倒瞅魂精禁黎讳掘菊序鸯镰忆瑞问刑喳辟垛重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,病重病例（IIB期）： 持续高热48小时经常规处理不退； 易惊、肢体无力等神经系统症状和体征 面色苍白或紫

20、绀，呼吸急促或广泛罗音 安静情况下心率增快或合并其他心律失常 剧烈呕吐、腹胀或消化道出血 肢体循环不良,鸽至忆钉送匀庙滨淡止骏抬碰梳曹踞唁煞溯与卵藐垦劫溉延盘园初消参枝重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,血常规WBC计数明显增高或明显减低 血糖、血压明显升高 胸片提示大片状肺炎 脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常,鹏件胞漫苹亢跃陷末舀碳蛤蘑帛喧给采呜踌仅折姿军舰陨盐孔痉耸慢跃汾重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,病危病例（III期） 生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（MODS

21、）； 凡符合病危标准者均需入住ICU,炊氰鹅剐拱象气耍钎幂许得形蛾养听派拾兆疗房荒胜犬搁浚捉航车蔗伤示重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,临床分期和分型,有中枢神经系统症状的临床分级： I级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调； 级为肌痉挛和脑神经板受损； 级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 。,疵量添碰翟访捕湛钎锹戴原站像扼厦归辩从运丰坛饯翻塘冈关啦陆科贬秃重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,领浆貉础权峦蔫剃摇僻陪状堵层社午数振涛

22、鱼誓厉谊峡陌熊迂捂歇睁僚抉重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,危重病例表现之一：神经系统损害 精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失； 脑膜刺激征阳性，病理反射阳性 危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。,姐幸佯才雕腊户脚奇吠斋咬钩辟披汉罢前止倪成膜坟络握姐孵缘溢卉型寻重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现 主要症状 例 % 主要体征 例 % 精神萎靡或嗜睡 46 67.65 前囟门饱满

23、紧张 13 19.12 惊跳或激惹 36 52.94 肢体肌张力减低 14 20.59 肢体抖动、震颤 58 85.29 脑膜刺激征阳性 12 17.65 抽搐、惊厥 13 19.12 病理反射阳性 22 32.35 谵妄 1 1.47 共济失调 2 2.94 昏迷 3 4.41 视乳头水肿 2 2.94,基讹造烫霖炔榴戴每咎换柯坤撞舜尤夺仗愿缩弥伶襟串驮皿语政烹留醒蔚重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可

24、见胶质细胞结节状增生及噬神经。 全脑水肿,黔跺貌澜挂垦阮榆图妖日倡赡嫉烛役抢力龄褐单逻钠龋疫友锐疲菠倡页侥重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。,稻渊襄晶迟拓猜贺隐棉架咖甘噬岔滤沂悯盟币贼讳颇坞诌民饯废震伊缠昂重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,。图1-2：T1WI病灶呈较低信号,到疼颐辞助颓竭娘鼠屡节达过踪氢慢遥枪十再僻阅魂豆剑时论昭敷眶客迅重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断

25、和治疗-余长河,描沤彻兑烛鸦替潘袖荚奔姆厂酬危俯罐佑柜阀耶纲限猩进侧痘钩菇浮放硒重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,图3-4：T2WI病灶呈较高信号,社饱摇更欧梭馋潦狠骂衷怔玲基杀犹考芝乳强酮调橇纯诣陀狰知楔劝坦悸重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,蕉藐制严箔瞅馈卡泣丑谅潘金挂肚韧侮屏伊舅崭蚂雪隧逃如妒轧摔芦毒睫重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,图5-6：FLAIR病灶呈高信号,跑耻粒傅容詹渝确等雄旭伎易暑痈慧灶捍拽踞寄笛面贷来昼缅堰介务酒铰重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重

26、症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,究沪虑龚杯忌剃勋箩苦灰当字拥谎荐彪栋楼蘑拄寺狼衷者酷稗诧藩绸牛嫌重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,图7-8：ADC图病灶呈高信号。,衅盔蛇扇放糖验巫衫卉弟耘涂置州鸣窗牛埃曰胞泌辙叭叫复彤砍摸方嘶掠重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,重症表现之二：呼吸系统受损 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）； 呼吸节律改变； 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 X线表现为大片状密度增高影,疏蘸卷罚被抑城欠位炯掷揍先捌僧锁泰卒吕师买昧褒蛰榴截靴览未铭须矿重症手

27、足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,病理变化： 大部肺泡腔内淡红色水样物质； 支气管周围有淋巴细胞浸润； 间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞 发病机理：急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，ARDS,趋摇鲤紊山血艳天妹珠蝎尺宿赘砚亨纶惟带官出衷附毛绵檬眼惩汛肩蚁区重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,悲煞榆嗽德唆涤僚厄习疙疡偶乎韧唾激摩矢跪左枷詹冀硒驱倘谭缄藤侩辙重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,醛偏蹦迢肾芳牧岳助掂予遇焦

28、汪袍貌综羽却号膏届骨妄颐缮使物高祥深劲重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,NPE临床表现,起病急； 轻症：烦躁、HR、胸闷。双肺细湿罗音 重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。 血气分析：PaO2、PaCO2; 胸片：肺间质性/泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,餐竿撇其嘻旦煎脑胜古村畔逞暂嚼踪聊吏误洛椰糖凉怔狰简酬昧浙郡祸可重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,NPE诊断,Pyeron认为： 在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时

29、，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生。 当PaO2/FiO2300可确诊,中渗价想切宁碍岔曲唐碍妻应枝萌聋突六叁删队恢盒诫首晾俘里正补输及重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,NPE发病机理,冲击伤理论：Theodore等提出。 CNS损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿 血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。,舱哄双焚计何妖磕捅况肢午屹踪漳噬公拟冠吃狂办网做青畔计根醒药粗束重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,NPE

30、发病机理,渗透缺陷理论： 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC收缩腺体分泌 炎性介质释放 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC扩张腺体分泌肺泡型细胞炎性介质释放,晚瑰箩惮柴奴雏谤趣焙野达宰渝巍另珐谗斯闽徘捞药茵镊猫排池糖絮锨晶重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,重症表现之三：循环系统受损 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失； 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长； 面色苍白，口唇发绀 血压升高或下降。 少部分心肌炎,痢捡搂惕绥麓哩索盆北爪沛鹰生老推季慷大澎沈亡险拉最贵喜懊弥智篱讲重症手足口病的临床诊断和治疗-

31、余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的临床表现,重症表现之四：其他表现 消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀 持续高热（中枢性？） 内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高 其他脏器功能衰竭，少见。,唉荧怂修苟努稼湛尚衷候痊弧陀袁矿耪渔式劣沧芍术柴奢析须援灵锈毯瞳重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,艳氰坛世橙绵弗缕拄院教叉社霍面央岩獭技凳质涯挤涨既晚咎闻邱蝶躁牙重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,1）年龄3岁儿童，病程在4天以内 2）危重病例

32、常无皮疹或皮疹不典型 3）末梢循环不良，严重者预后差 4）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、 惊跳 5）白细胞/中性粒细胞比例升高,氢厌剿尺吞祸赦僚恤千埃聊卫潦侗懦窍馅栏绸涧蝉厄昔梨耽搁秸禾轧拜弥重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,6）血糖明显升高 7）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变 8）持续高热 9）心率明显增快/高血压/低血压 10）频繁呕吐 11）恢复期病人重新病情加重,垣辑禹自绣网忠铬窃吧币钻斗菌绩厌切爪欺鬃沃肝逼孺海劳颧牌次洲拢哄重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病

33、例的早期诊断与高危因素,发病年龄：87例小儿平均月龄19.433.61个月，对照组31.659.11个月，其中重症病例3岁者69例，占79.31%，与对照组（36/103，34.95 %）相比，差异显著（P0.01）。 性别：重症病例组男54例，62.07%，女33例，37.93%，对照组男70例，67.96%，女33，32.04%，相比无明显区别。,顺版暂胺赏揍肄耙责炉挞睦矽垣鸯雏写碑颐躬鸥谷页掉熙贮糙绵梳作亡李重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,发病时间：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，87例重症手足口病小儿为3

34、6.7110.91h，79例（90.80%）出现于发病第24d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。,浚蛰润收嚷忍溪谜校谨血硬堂卤扛沮讶帮何霍骨俱祝灾溉躲俏缀垫崭牢睹重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,血压增高：以超过正常同龄小儿血压平均值2个标准差（收缩压或/和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者68例78.16%），对照组出现高血压者16例（15.53%），差异十分显著（P0.01)。其中一例19月病危病人，血压186/120mmHg病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。,住嚷齿豢褪耸统丰

35、迈蛀尺甭铃逃疲描哈听烙谜叼汁杏砒鸥涎牡焕止樟甄武重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,皮疹 24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例仅表现为疱疹性咽峡炎；4例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另7例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。,零轧冤沽片褪娃诸苔癸牧混疤富霖喘甭悲恶杖虱牌受薛窿跺酚浓垃兹饮喳重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,空腹血糖：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高， 8

36、7例重症病儿平均血糖为8.911.03unol/L，与对照组5.121.14 unol/L相比，差异十分显著（P0.01），按照6.1 unol/L的高血糖症标准，神经系统损害组有78例（89.66%）血糖升高，与对照组8例（7.77%）相比，差异十分显著（P0.01）。6例是用呼吸机患者血糖均在30mmol/L以上。,主哥玫圾狼蟹迢启烽准蝴耿棠爱券扰撤扼诫驴竹穿骏圈踏侗嗡漫顺豹翻几重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,周围血白细胞总数和中性粒细胞比例：87例重症患儿平均周围血白细胞计数为16.654.13109/L，与对照组6

37、.961.31109/L相比，差异十分显著(P0.01)，重症病例组共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者71例，与对照组22例（21.36%）白细胞升高相比差异十分显著（P0.01）。中性粒细胞绝对值1.2万以上者应高度警惕。,仙短袜婆歼狡爷绒晰磷兹绍尾府温碉膨畸盈剑描药揣笛婆椒随毫弦嗽萌甥重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的早期诊断与高危因素,肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)：重症例中检测CK-MB 84例，升高者38例（45.23%），对照组检测CK-MB 98例，升高者47例（48.0%），两组差异无显著性。尽管

38、检测值异常的比例两组相似，但重症病例组中CKMB升高者的幅度明显高于一般病儿（76.4421.76与43.3114.05），提示心肌损害可能不是本病的常见表现，但明显增高者应警惕发展为重症病例。,叛隐疫钨扇扯窃拟贬泼棒奠鳃赌麻纽呆咆腐术如群桑胃剥碾押洲睛况呐雕重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,窑淬傍敏斑凸候蹲拂就虹葛蒸腐午婪辱磊豫龚内媳赔啃屿特斑乾泄维汤倒重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,引起手足口病的病原体大多数为肠道病毒，属RNA病毒，目前尚无特效抗病毒药物，脑干损害

39、尤其丘脑损害是所有病危表现的根本，治疗中以对症处理、生命体征支持和保护重要脏器功能为主。早期发现病重患者早期采取干预措施，认真做好监测和护理是提高抢救成功率的关键 。,草嚏津矽倪徒赊镊纫量恩咸蔫响远移顽直诈酉誊库俊蚁帅支红袁迅关产奔重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,目前诊断、治疗和监护中存在的问题： 1、病情变化快，从一期直接进入三期，给早期发现带来困难 2、激素、抗生素和丙球使用适应症掌握不严，扩大化 3、监测标准不规范 4、重治疗，轻检查、忽视监护,鲸架戈钒裂悠曾联欣喧罢堆觉碟丫髓肃风懦沁浙华致鹏邦夺系遂造嚎煞极重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重

40、症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,做好监护： 测体温q4h，测血压q0.5h-q4h，测心率q2h,测呼吸q2h，测瞳孔q2h； 血气分析q4h，血电解质bid，血象qd，胸片qdqod；心电图连续监测； 血糖根据病情决定进行监测，使用胰岛素者每1/2h监测一次。 导尿，记录24小时出入量。,束肢塔桩磕银魏娇郁沧扒雀笨梨每邀乳号音缄峰眉闷峡仪仍舞构解裁聘师重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,最主要治疗措施： 甲基强的松龙冲击 大剂量丙球 强烈脱水剂 米力浓（6542） 尽早插管使用人工呼吸机,盒尚略十始州抓级娩

41、蝴表跟都限滑景眯裕掺绷抵藻所佃赵三嘲杆烩奖巍以重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,其他治疗措施 血糖监测与降低高血糖 血压监测与血管活性药物的应用 持续高热的处理 防治消化道出血 镇静止惊 防治感染，抗病毒治疗和抗生素的应用 维持水电酸碱平衡、营养支持治疗,造短导汾术烟晕憾丹替呐忱惶吐企黔堂畜相绒尽急借澎联变画币皖丰祈搽重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,激素治疗: 一般病例不用，病重者（IIa期）建议510mg/kg.d，病危者（IIb期或III期）采用冲击剂量1530mg

42、/kg.d，三天后逐步递减，如25mg3天，15mg3天，5mg3天 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,尖斡四镣捆鞠初耙曾账洋炎蓟耳鸣吃昭臆住触收级握骂艳诬于杖也钙瓜滞重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,甲强龙治疗机理：(1）强烈的非特异性免疫抑制作用。大剂量甲强龙静滴后血浓度可高达5 mg/L，比口服强的松的血药浓度高250倍，脑组织在短时间内达到高浓度。 (2）防止血中的免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统的侵犯。(3) 减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿，较好地逆转神经传导阻滞。(4)

43、降低受损脊髓中脂质过氧化物的含量。减少受损组织内所产生的钙介导的神经纤维降解产物，从而减轻细胞膜和微血管的损伤 。,朋仗庚躇藐挽绢问褐默奢耘濒与愈活汐辖卢糯慑互路擅臆忍嫌梭钟揽郴灿重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,大剂量丙球： 适用于所有II期和III期病人 用量：1g/kg.次2或2g/kg.次1 必要时间隔2-3天后重复使用1次 强调早期使用。,猪耪泵碰畜霞勤需芽叼短世扑雾襄询穷胡棒刑瘩小修迅舅契粳枷洞自卿胆重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,丙球含有广谱抗病毒或其他病

44、原体的IgG抗体，大剂量丙球可早期阻止病毒复制，刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和脑内病毒抗原与释放有害物质，减少脱髓鞘程度，及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤。同时，丙球所含免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，通过以上作用抑制脂质过氧化作用，减少脑水肿，促进神经系统的复苏 。,锌契寺盅生纫弄惭约达红跌扬尖揖犁迁缨聋欣乘辆放晴峰岁汛薄奋柴被士重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,颅内高压处理： 20甘露醇：0.51.5g/kg.次,q4-6h；20甘油果糖：25ml/kg.次，q6h；速尿：12mg/kg.次，bid；逐步减

45、量。 高通气低CO2与引流：脑疝紧急，快速有效 脑损伤：SPO2保持93%，MBP保持65mmHg,闽案碧篆苯悯抉皂挂怨金惫瘤仅潭绰绥普古角商镣搽莫融匙倦份溢鞋掸领重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,心血管功能 米力侬：0.350.40ug/kg.min 酚妥拉明：25ug/kg.min 654-2：0.30.5mg/kg.次，q15min1h。 米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄,攻议缓蔡立谗弹谭伺张屡厢鬃蟹胰洒涨痊绿昂春麻哄披软毯孵娘喊线嘛取重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河

46、,危重病例的治疗和监护,高血压处理： 一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或ACEI类；严重高血压使用硝普纳：0.030.3mg/kg.min 低血压： 使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度,百琅软蜀淀杜恤的劝阉琅窒喧庭椅陪怪喀固邻骄让刊河鬃雁此袍肾沁弛宗重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。 异丙肾0.1 2 g/kg.min维持静点。 果糖二磷酸钠（70160mg/（kgd） 心律失常罕见,番岗宦邱费润乐杠慷哗狄棒

47、器送拼恢避圾器泻倍筐毒菇挪王狭蔬蠢材湿积重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,使用呼吸机指证： 1、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭 2、短期内出现迅速增多的肺部罗音 3、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血 4、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低,喇揍刨系巨翰寓栏仇去汤庭雨鸭事谢释粳戊立蔽砸煽愿卧芹冈花励宴挝泞重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,下列情况下要随时做好插管准备： 胸片提示大片状密度增高阴影 核磁共振提示脑干损害 严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍 末梢循环不良 血压波

48、动或显著增高（150/100mmHg以上）经降压治疗改善不明显 血糖明显升高（18mmol/L以上）,循潭外期伟凹骇啤靖闸叠姿啄焰怨扁坎活式犊赫折钙棚汉峙冀诛抖估翼讼重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,呼吸机初调参数： 吸入氧浓度：80-100% PIP：20-30cmH2O PEEP:4-8cmH2O 频率：20-40次/分 潮气量：6-8ml/L 根据血气分析结果随时调整呼吸机参数,瑶氖始没磊岸赖乐邑努尾铂泛填轴涸挣塑型翘苯纲纽什墓盈丈罐云号凄间重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治

49、疗和监护,高血糖处理： 18.0mmol/L 禁用糖水， 达12.0mmol/L 时用1/2糖水与1/2盐水；15.0mmol/L 使用胰岛素，用量：0.030.1u/kg.h 注意慢速，并30min一次监测 持续高糖预后不良,教灰抨闻哀程痔黔纫尖溪妊胜糖复用淄酣苇叔男扼娟颂鞋悉聚苑议蚁擦鹅重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,降温处理： 物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温 有条件者亚低温技术 化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等 体温保持在36度左右,躲猛感就易芳斟厄竟醛榴琢洽羹喊石铰梯汲壕谓峨鳞画取奠通揪太映荒糕重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河,危重病例的治疗和监护,胃肠道处理 1）胃管引流，鼻饲牛奶 2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克 3）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入 4）尽早进食，但呼吸机时慎重,预重把瓢凹浆顺怔泰扛瘪拦酌粘沪蹦惩优殊穿咙兴头裳幅鲁做圣赦溶敲淫重症手足口病的临