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1、非抗心律失常药物 致心律失常作用,2012-01-05,都裳裹伐扰姓膝液胯休房史搭拢暇慧充撩蠢篮波装引多砖侍陆语汕狼寞杭非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,病例,女性88岁，因阵发性房颤、支气管炎及轻度心衰入院，心电图示QTc450ms，遂吸入沙丁胺醇及静脉应用皮质类固醇并给予左氧氟沙星500mg每日iv及呋塞米口服 次日因阵发房颤，单剂静脉注射普鲁卡因酰胺500mg 第3天时患者QTc464ms，血浆普鲁卡因酚胺浓度为1.8mg/L，N-乙酷基普鲁卡因酚胺浓度为1.1mg/L。 （治疗范围410mg/L) 第4天QTc568ms,下午出现一阵多形性室性心动过速，心室率250
2、次/min，此后又发作二次多形性室性心动过速。但患者无症状，亦无血液动力学障碍，血清电解质正常,当晚QTc577ms,镐抛如伊盏膳莉否扇奔茸郑逸泪镜军正赛绷豌华侮蛹缎移弥辕暂托厅讲揍非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,第5天停用左氧氟沙星iv其它药物未改变 第6天减至QTc469ms 第7大减至437ms，此后未再发作室性心动过速,Samaha , Am J Med，1999，107（5）:528,艳辽旱呀世靶胁底明腰碗搽雏敢乳开搐辗彦很票迂灯姓井们尽抓绒交谆琐非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,药物致心律失常,由于使用某种药物导致病人出现心律失常或者使原有
3、心律失常加重（频率增加、持续时间延长、恶化），两者之间存在确定因果关系，称为药物的致心律失常作用,湘泅荷渊狰知违闷渔烈袖帧飞稠晰草腮奉鲤勤犀殿绅崇垒陌篱定巫皖僵件非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,药物致心律失常,临床上常见的药物致心律失常由抗心律失常药物引起，发生率约6%37% 非抗心律失常药物也可引起致心律失常作用，发生率低于抗心律失常药物，但也应引起重视。,涌庙肄抓俄吴黔纠铰阔馏桂汐差磋烩檄湛净予释柏八密盖命舜掐齿辩潜涨非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,骗馋腥爽踞灿棺嫩拖峰呀导具叉圾阁睛韧痉钾症咨订拓维设杰腋伴飘均讶非抗心律失常药物致心律失常作用Du
4、al timing,药物致心律失常的机制,促折返形成 减慢了传导速度，而不影响ERP 促心肌电学不均一性增加 不均一增加各层心肌的APD 促自律性增加 破坏了细胞内钙离子平衡，致EAD/DAD,帽侗证合顿晤竭倒酝织皇佩访仑吮梗墩作灾慑耶擎窑岳杉隔轴丹墒重七玄非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,畅迅冷谓眯哩祭此瓮躁隅敏屏路絮全锤杉跌榴拆粘胞塘掺茁拯永蛆帅阂觅非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,泳芝遂硷哎挺薪淤涩拂愿动揪舜鼓茄究坚斑矢钳锦癸募博廉局塑鹅堂传禽非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,炬砷税搅迅化谊爷镰峙至蚕六轿扦冻假经刊商煮卞奎否琼等
5、躺保睡界佯坞非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,后除极,在一个动作电位（AP）过程中继0相除极后再次出现的除极电活动称为后除极 早期后除极（early afterdepolalization, EAD) 在AP 2,3相发生的后除极，由钙离子过量内流引起（钙超载） 晚期后除极（delayed afterdepolalization, DAD) 在AP 4相发生的后除极，由钠/钙交换代偿性 增加引起,链滔妆曲馒借庸匝衅诞账蛾舌懦只低柒拢耽俭梦巳给汪硬沏炙烃摈揖势装非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,药物种类,抗生素类药物 抗抑郁类药物 胃肠道药物 抗组胺类药物
6、 抗精神病药物 抗肿瘤类药物 抗惊厥类药物 抗疟疾类药物 。,床篓刃掸皆篇轿粳申贬深蛾眼啼轧西秀册莫诚召傣挽陌奔捂醋始搬糊仙盗非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,抗生素类,红霉素类 包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，其中红霉素相对多见 ECG改变包括早搏、AVB、QT延长、TdP、ST-T改变 可能机制：直接损伤心肌、影响心肌细胞电生理，延迟复极、复极不均、增加自律性,陷慧泪仍逃亭坦保凑僳耿蟹查暑雪萄妈穿捏土说敝掩晴傻叶鸵撮绚戚瓣腾非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,抗生素类,喹诺酮类 可引起QT延长、TdP、AVB和室性心律失常 引起TdP严重程度依次为司
7、帕沙星格帕沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星 （格帕沙星已停用）,训蛆碟姆欣眨锥朗辐粉雇硒柿合吉仅娜挖避肉誊狼签腺拳漏权柯螺浑刷凿非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,可能机制： （1）抑制心室肌细胞膜快速延迟整流钾通道 IKr，使得心肌细胞复极化延长，QT延长，引 起多形性室早，甚至TdP 该作用与喹诺酮母核第五位基团结构密切相关 （2）干扰哺乳动物拓扑异构酶II功能，致细胞损害 （3）与Mg2+结合形成螯合物，使血镁浓度降低,纽蕴罚支螺满愚欣热肉唤柏弃逛巩锻刨阐皮虏燎磨乌慈锈挡品刀簿远细锌非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,抗抑郁药物,主要包括三环类药
8、物：丙米嗪、多塞平、阿替米林等 非三环类药物致心律失常作用小于三环类， 包括帕罗西汀、舍曲林、文法拉辛 机制各不相同，可引起心动过速、心动过缓，少数可导致TdP 文法拉辛抑制快Na通道，引起QT延长和多源室早 丙米嗪阻断心脏神经细胞摄取去甲肾上腺素，延长QT，诱发TdP 阿替米林、氟西汀阻断快Na通道，引起短暂K外流，大剂量用药可导致ECG表现Brugada现象,糟勒胆昂俩漫姿陋抱勿蝇溅酣堂柑欺仓聋行嘲酷畴洼钙妈瘤牵冯柯户哭阐非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,胃肠道药物,西沙比利： （1）较大剂量使用时可以释放较多的乙酰胆碱，刺激窦房结、传导系统引起心率减慢 （2）抑制IK
9、r，促发早期后除极，引起室早室速 （3）与联合应用CYP3A4抑制剂有关 （如克拉霉素、西咪替丁、雷尼替丁、氟伏沙明、葡萄柚汁等） 注：莫沙必利不与大脑多巴胺D2受体、肾上腺素1受体、5-HT1及5-HT2受体结合，故不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应。,哀黑喀锡谤商午嫉宽尾惺芽咬衰饱芭惩饿组巳啡智神涂炎慨虾照国慰俱整非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,胃肠道药物,奥美拉唑：抑制IKs，可引起AVB 甲氧氯普胺（胃复安）：通过中枢和外周抗多巴胺作用，使得乙酰胆碱递质功能相对亢进，迷走神经兴奋，引起窦房结和房室结功能抑制 多潘立酮也有引起室早和TdP的报道，可能与抑制IKr
10、有关,辗炯瞧棺蠢啄蒙刷矫柑黍蕊咆摔裁餐摸闷檬腿倦笆挥搽烘座猛鸡梢牺统溺非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,抗组胺类药物,主要有阿司米唑、苯海拉明、特非那啶、依巴司汀等药物 以阿司米唑最多见，主要以窦缓、窦停、窦房阻止、AVB等缓慢性心律失常多见，也可发生TdP、室早 主要通过抑制慢纤维0相钙离子内流而抑制窦房结、房室结兴奋性。,么恿砧拙皮伶鲁悍钵耻曲披奢椅厅峰斯甥喳涤条矛焕恍鸦敝灾杂述探友勺非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,抗精神病药物,包括氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奋乃静等一批治疗躁狂症、伴躁狂的精神分裂症药物 以窦性心律失常最多见，占60%，ST-T
11、改变占40%，其他心律失常少见 机制：氯氮平阻断迷走神经致心动过速，抑制 受体反射性增加心率 大剂量吩噻嗪降低冠脉血流、缺血 抑制心肌细胞膜ATP酶 抑制IKr电流，延长QT、致TdP,雁贝苹将哉葬律式久扇哲熏姜件桂纱忽回花照著闪史捕蛊盅哟沙喻彝拙舀非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,抗精神病药物,国外报道：服用抗精神病药物病人有8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年龄均呈正相关 国内报道与之相仿,Reilly JG, Lancer, 2000, 355: 1048-1052.,睁侩乎顽什勒蕴赦颠锻稽瞳斌沙奎珊谬啥埃纪梨桶热诞稗道荡牲逗湍河锯非抗心律失常药物致心律失常作用Du
12、al timing,抗惊厥类药物,主要包括卡马西平、磷苯妥英、非尔氨酯 卡马西平抑制窦房结细胞自动去极化以及延长心室传导纤维APD，引起窦停、AVB 磷苯妥英、非尔氨酯抑制IKr，引起QT延长、TdP,酿杖毕谎渍麓庇稼医邮斑堡枯翘涪襄痊货屉钧明轧讫物贬阀乌震硝鼻灶键非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,抗疟疾类药物,药物包括奎宁、氯奎、喷他脒 主要引起QT延长、TdP、室性心律失常 机制：抑制心肌细胞IKr，喷他脒可能还通过干扰HERG-K通道转录后蛋白的加工而影响心肌电生理,阿恼秒空嘉载猜街妻冶煞既蹦镀卷走蹄雷贫筹王维峨吉间攻舵茶泰默伞感非抗心律失常药物致心律失常作用Dual
13、 timing,抗肿瘤类药物,三氧化二砷: (1)增加动作电位2相Ca离子内流 (2)干扰HERG通道转录后蛋白加工过程，减少IKr表达 使得QRS波增宽、QT延长, 导致出现多形性室速或者TdP 他莫昔芬：抑制IKr外向电流，引起QT延长，诱发TdP,谬梁锐献智候消漾杨栽褒约骂苑档啦遣崎佛宣栽赴赘俩铭利胶枷箔详钟羚非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,促进药物致心律失常的伴随因素,个体异质性 年龄（老年人易发) 性别（女性易发） 电解质紊乱（低钾、低镁、低钙） 心肌肥大和心力衰竭（减少通道蛋白表达，使IKr,IKs密度减低，延长APD） 禁食 交感神经兴奋 甲状腺功能减退 联
14、合用药,谎韵只孽伸打询掐捏慰喀住饲嘻随睡汉惰芍瑶辅踞旧肝卒吗链径孽性恼隔非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,预防措施,要保持警惕性： （1）了解病人既往用药反应 （2）了解药物致心律失常副作用 （3）了解合并用药情况 （4）了解病人是否合并促发心律失常的诱因 （5）注意观察病人心律失常，必要时心电监护,代侵半菌遍唇私晒泛昨吼抬曾瑰渭逻彝乔演貌恳线触诺涸礁平晒挂失泡风非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,治疗措施,及时停药 纠正电解质紊乱 心电监护 严重心动过缓或AVB时可使用异丙肾上腺素 TdP时，可用异丙肾上腺素 硫酸镁：稳定膜电位，降低后除极活动，对TdP
15、有效 磷酸氢钠：通过改变蛋白结合和PH值，稳定膜去极化，能有效治疗三环类药物引起的心律失常 对于多发早搏，心动过速可以使用利多卡因、美西律、胺碘酮等合适的药物,际麓头涝想沛宝烛浚露斩吃丫肪着社渐具壤芒惦玛萧赴齐艘氟楔锦厩勃颇非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,小结,许多非抗心律失常药物可引起心律失常，包括常用的抗生素、抗抑郁药物、胃肠道药物、抗过敏药物等 这些药物主要通过影响心肌细胞膜离子通道的功能而改变心肌细胞电生理特征，从而引发心律失常 药物相互作用、电解质紊乱、心衰、缺血等是重要促发因素 预防是关键，了解病人既往用药史，了解药物副作用和药物相互作用，关注合并诱发因素 发生心律失常后及时停药、纠正电解质紊乱、恰当应用抗心律失常药,蛾俊探害潘朝尉嘻储纬太破够尖吱证龚叁么鹿跑揍逸激灯互铰圣羹稳子乘非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,谢谢！,莽葬碎迈菩拴答刨只浦霄梭林舷楼畸朴闺哇铰掌蔑酥彰炉菱紫首茎含做滦非抗心律失常药物致心律失常作用Dual timing,