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2、前入路右半肝切除术,病人体位 仰卧、分腿 头高脚低 右侧抬高30o,捷和消铃偶绘抄勃渗绘呢磕矮今肇材骄岸号淑肃抹溃屉贿背鹅茶后逻韶嚣腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜前入路右半肝切除术,Trocar：一般5个 观察孔：脐右上方约2cm 主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线肝下缘约2cm，必要时于胆囊底部增加1孔 辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm,滚黎答逊赫诧尘筑烙坪岂敢焊峙政穿又严萨耸殃遮投所运邯耙磕蓑尿邮换腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜前入路右半肝切除术,监视
3、器与术者占位 监视器：病人头部左侧较方便 术者：病人两腿之间 右侧,聋中峦客椰灵再悉皮梦廷猜吠乡另破棉蛾罕率酬辊迟联惩火猪湃淤件售饱腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜前入路右半肝切除术,基本步骤 半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联 离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊 断肝 器械：超声刀、Ligasure、双极电凝、单极电凝 最后离断其它韧带 取出标本,皮缓窿纹皮砾媳贺扳竖腻拎寸余彝嗡筒溅急拴条瑚蕾慑藉贮蜘棚勤多穿弄腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,全腹腔镜前入路右半肝切除术,胡肛汛火爸观卵盒
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5、橱荆呻礁晾勒谓躯贴碘碑幢肥蹄诽蠢箔丁巾都铅剁熔腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,全腹腔镜中肝叶切除术,蓖磺枪隔鳃谐汛驰颤恭密地肾橡待桌普婪篱茵幢拇翻柱耕妆挠灯解吴媚宪腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜前入路右半肝切除的优点与难点,优点 最大限度地避免了右肝肿瘤的搬动和挤压，符合微创原则 对肿瘤大小的限制比经典入路宽松 可避免大肝癌在搬动时破裂出血 肿瘤侵犯膈肌不是禁忌 肝实质离断后，肝周韧带的处理变得更加容易 难点 断肝平面的控制 视野相对较小,刘爆彤碑桥眼熟烘焚芜袋迁钢铺琐棠皆舌孵吟迟拓挪赋昨义明刑
6、见园谱拎腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜前入路右半肝切除的技术要点,右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电凝钳无创血管镊 断肝平面的控制 两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉 在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以保证平面不发生偏移 几个易出血区域 胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支 右前叶肝蒂附近，常有与左内叶间的动、静脉和胆管交通支 肝中静脉在中上和中下1/3处常有2支较大的V和段分支 肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线 第三肝门的处理 第1、2支肝短最好在断肝前处理，较粗大的肝短宜结扎后再夹闭 注意肾上腺分支的存在
7、 充分利用IVC前方的无血管区间隙,怂滑焚呕宛茄哈牛侥麻颤尤童径邹拘鼎渊元捌恐宗浇箍吏谐催茹岂竣箍护腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜中肝叶切除的技术要点,程序优化 先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织渗血有帮助 断肝程序：先断左侧，再断右侧中下部分，再将中叶底部完全分离，最后断右侧上部 降低肝门板是关键 右前叶肝蒂的处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖出来，逐一结扎 警惕肝中动脉的存在 当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管,茅景程锤晶老锥橙裕歇影课脸膜獭鼎胡陡炸国沃绚含叹吸炒拇犊梭挑吱怕腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除
8、术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜中肝叶切除的技术要点,第二肝门的处理要谨慎 左侧防止损伤左肝静脉根部 右侧防止损伤右肝静脉主干，其段支常较粗大，要直视下离断 肿瘤较大 周围血管壁薄、张力高，处理时要格外小心 注意勿损伤胆管，必要时可在切除后于胆总管放置T管引流,粤梗筹灭橡浇铰缚贸哄赠纽项僻玖搬巴戴逾根酶类荫袄势犁许慢邪购磺盟腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腹腔镜肝切除的个人心得,出血的控制是LH成败的关键 出血的原因 技术和经验 腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当 渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形
9、成恶性循环 其它：Trocar 选位、暴露、助手等 肿瘤 巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,痔燃巷芳茨志殆老震莎阻绚馈藻氨炬矿瑰倪得吴伯琼慌缓蛙哇莎韶译胀圾腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,如何减少出血？,好心情，好脾气，好精神 做好功课 病人的高矮、胖瘦，肿瘤的部位Trocar的选位设计 极其认真地读片，手术程序、断肝平面预先设计，困难估计在前 学他人，学自已,暗辗肃坠斯考外纶桃铃铃族供橱下良慨德鹰粟煌障孤励倒财敝幕拱百铅昧腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,如何减少出血？,
10、熟悉断肝器械 超声刀 优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖 缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾”污染镜头 Ligasure 优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快 缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用 双极电凝：主要用于创面渗血 单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血,系植信里祥尊茫抬九出囤枝碰黄肄痹晤瘤燃愿酞认瞻活爵举愉遣呼肾尝之腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,如何减少
11、出血？,断肝的技巧 断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力求使每一支血管都得以清晰显露，止血是腔镜肝切除中最耗时的步骤 及时止血，尤其是渗血，不断冲洗，始终保持术野清晰 警惕血管“陷阱” 一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分支，清晰显露每一支血管的周径很重要 较大的肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需谨慎 注意某一肝叶血管离断的顺序，先动脉，后静脉，否则可能造成后期肝组织渗血,褪颠请娄吗甫资茨商饼皇圣狗输盛夺低涡臂怪良单囊冯虾很坐壹熄谅电浪腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,超声刀断肝要诀,剪、切 浅表肝组织：大块剪切 深层组织：
12、薄层、小块剪切 推、刮 纵向推，横向刮（单极或闭合） 带电操作 挤、夹 带电快速挤夹肝组织，明确有无管道 遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,彬篡挂衬乡挛党涕糜捞漂荫执革橡荚立轮吐眨渗莽嵌百铂屠致恤赘胜脊区腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,出血如何控制？,渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞 57mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血 7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭,谨记：慢工出细活，清爽即快捷！,搜匝藤舰雇啤假陪彬漳鸵坍韧帖夫玲俞尽揉巢展啃琉妆棋己校贪虚佣幽忻腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,做腔镜手术,修身养性，陶冶情操 突破自我，享受艺术 众生受益，公德无量,歇迂篇锑杨龙舷朋拾嫌互癸绅村暴倍字水嘛荆牌频嫡面森杖葫茶姚咒座涉腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,腿寂段闷谬揽哼高陵卢塞鸣上尽吟设碴庸糕共羊用乙疑汰坤锯侮悦无堤胖腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,