1、医院进修生管理制度一、进修生进修期间严格遵守本院各项规章制度。二、各科室根据医务科分配接收进修生，未经医务科批准、科室擅自接收者发现后立即退回原单位。三、进修医师报到时必须上交执业注册证书复印件，进修医技报到时必须上交相关专业中专以上毕业证书。医务科审核以上资质后，方可批准进修申请。四、进修专业和时间必须严格按计划进行。进修生不得擅自中途转科，缩短或延长进修时间；违者不予发放各类进修证明。五、各科室应设有专人负责进修生管理事宜，其主要负责安排进修生的学习、工作、生活，并督促完成进修生教学计划及补贴钱款发放。进修生必须服从科室进修管理人员的安排。六、进修生报到当月内必须接受岗前培训，培训完成前不
2、得上岗。岗前培训包括：应急救援培训、医疗质量与患者安全培训、院感培训、药品安全使用培训、消防安全培训以及科室内部培训等。七、进修生入院后必须经岗前培训及科室考核后申请相应医疗权限，由医务科审核通过后方可在本院从事医疗活动。八、进修生从事医疗活动必须在本科室上级医师在院监管下。九、进修生必须积极参加由医院或科室组织的培训和学习安排。十、进修期间如特殊情况需请假者，事假5天内由科室批准，5天及以上则需选送单位盖有公章的证明，并经所在科室主任同意签字后上交医务科审批备案；病假必须有我院医疗诊断证明书及门诊办公室公章，并由科室备档，5天及以上病假上报医务科审批备档；无故旷工者，酌情通报原单位处理，并即
3、时终止进修，进修费用不予退还。十一、进修期满6个月，考勤全勤，经审核可颁发进修结业证书。十二、进修生不得收藏、复制本院病历资料，不得以本院名义为第一作者发表文章。十三、进修生不得以广告性质介绍患者或家属去其它医院诊疗。十四、进修生若在本院医疗工作中发生医疗差错或医疗责任事故，对本院造成一定损失和影响，应立即终止其进修,并不予发放结业证、退回原单位。医院锅炉房安全工作制度一、遵守医院各项规章制度和安全制度，严格执行各项操作规程，采取合理的运行方式，保证质量，节约用气，不断提高节气技术水平。二、上班人员坚守岗位、严格执行安全生产和操作规程,注意掌握水位、炉温、压力阀门等情况，保证锅炉的正常运转和安
4、全。三、认真做好全院医疗、生活等方面的供气，特别是高压消毒间、食洗衣房等部门的需求，确保医院各项工作的顺利开展O四、锅炉房设昼夜值班，保证医疗工作的随时需要，做好交接班和记录工作。五、严格执行锅炉年检制度，做好日常锅炉的检修、保养，严防事故发生，发现有损坏后应及时维修，不得借故拖延。六、凡借故不能完成任务而影响工作者，应追查责任,酌情处理。医院应急物资管理制度应急物资是指在事故即将发生前用于控制事故发生，或事故发生后用于疏散、抢救、抢险等应急救援的工具、物品、设备、器材、装备、药品等一切相关物资。二、采购入库应急医疗设备、药品、后勤物资按审批程序采购，填写入库清单，经验收后统一入库存放，应急物
5、品管理要建立专帐。三、储备管理1 .经检验合格的应急物资，必须实行分区、分类存放和定位管理。根据库房条件以及物资的不同属性，将储存物资逐一分类，根据其保管要求，仓储设施条件及仓库实际情况,确定具体的存放区。为方便抢修物资存放，减少人为差错,对应急物资进行编号定位，结合物资存放保管目录，把库房、货架、层次、货位四者统一编号，并附上标签。2 .应急物资应妥善保管，以保护物资的质量。储备物资应防止受到雨、雪、雾的侵蚀和日光曝晒。3.加强对应急物资的管理，防止应急物资被盗用、挪用、流失和失效，对各类物资及时予以补充和更新。库管人员做好应急物资的日常维护保养，主管科室每月定期检查一次应急物资的储存情况，
6、确保效期正常，检查人员每次检查时要进行详细记录，留存备查。四、储备种类及任务应急储备物资包括处置突发事件需要的应急后勤物资、在应急医疗事件发生后用于抢救的应急医疗设备及应急药品三大类。主管科室根据各自职能，完成各自应急物资储备任务。五、应急物资的调度及使用应急事件发生时，总务部根据院应急办的指令，协调应急物资的迅速调度、使用。应急物资调用根据“先近后远,满足急需，先主后次”的原则进行。建立物资调剂供应的渠道，以备物资短缺时，可迅速调入。应急储备物资仅在应急预案启动情况下经院应急办公室、院领导或应急总指挥批准方可使用。传染病预检分诊制度一、设立传染病预检分诊点，配备完善的消毒隔离设施及防护用品，
7、严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。三、预检为发热患者或者疑似传染病患者的，分诊护士应当将患者引导至传染病诊室就诊，初步排除传染病的患者,可到相应的普通科室就诊，疑似或确诊传染病的转传染病院就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。四、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。五、对呼吸道等特殊传染病患者或者疑似患者，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员，采取医学观察及其他必要的预防措施。医院核心
8、制度一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）或接诊科室（首诊科室）对所接诊患者、特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。2、首诊医师除按要求必须详细作病史采集、体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断已明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。3、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急
9、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限,需转院者，按转院制度执行。5、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失者、由当事人承担责任。二、三级医师查房制度（一）科主任、主任医师（副主任医师）查房制度1、每周查房12次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；对新入院患者应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
10、2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历、医疗及护理质量，发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（科主任、主任医师每月抽科内每位医生至少2份病历审查）。4、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议。6、决定患者出院、转院等。（二）主治医师查房制度1、每日查房1次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加；对新入院患者应在48小时内查看患者并提出处理意见。2、对所主管患者分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方
11、式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。3、对急危重患者应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和切实可行的处理措施、必要时进行晚查房。4、对新入院患者、诊断不明或治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。5、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。6、系统检查病历和各项医疗记录、详细了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见，及时发现问题和处理问题。7、检查医嘱执行情况及治疗效果，避免和杜绝医疗差错事故的发生；签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。8、倾听住院医师、护士的意见。（三）住院医师查房制度1、对所管的患者实
12、行24小时负责制，实行早晚查房。对急危重患者及手术病人应重点查房并增加巡视次数，随时观察病情变化并及时处理，必要向上级医师汇报；对新入院患者应在入院8小时内查看患者。2、查房前要做好充分的准备工作，如病历、各项相关辅助检查及报告等。查房时，住院医师要介绍病情、辅助检查结果及提出需要解决的问题。3、及时落实上级医师查房意见及其他专科会诊意见，分析各项检查结果的临床意义，提出进一步检查或治疗意见。4、核查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱。5、询问患者饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。三、疑难、危重病例讨论制度1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断
13、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2、凡入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定、科主任或医疗组长主持、本科（组）医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。4、讨论前由主管住院医师将相关
14、医疗资料收集整理完善，写出病历摘要，必要时提前将病历摘要提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。5、主管医师应做好书面记录，附病历存档并登记于疑难病例讨论登记本；记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、危重病人抢救工作制度1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。2、对急危重患者的抢救工作一般情况应由科主任、正（
15、副）主任医师负责组织并主持（急救情况下可由当时在场的最高职称医师主持，同时及时通知科主任或正（副）主任医师）；特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、业务总值班或业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3、参加抢救工作的医务人员必须分工明确，应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，要无条件服从主持抢救工作者指挥；但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救工作者认定后用于抢救患者。4、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者；因紧急抢救实施口头
16、医嘱，护士必须复述一遍、确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。5、参加抢救工作的医务人员，尊重患者及家属的知情同意权，主管医师应根据患者病情适时与患者家属进行沟通,口头（抢救时）或书面告知病危并签字。严防差错事故和医疗纠纷的发生。6、抢救过程应由主管医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。8、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告、组织抢
17、救。凡涉及法律纠纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。9、急救用品必须实行“五定”，即抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、定期消毒灭菌，及时整理补充、班班清点交接，确保齐全完备、随时可用。10、各科室应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平，并记录于抢救记录本上。五、死亡病例讨论制度1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内进行死亡病例讨论。需进行尸检的病例，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。3、死亡病例讨论由科主任或正（副）主任医师主持，医护人员和有关
18、人员参加，必要时医务科派人参加。4、死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。5、死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。六、术前、术后讨论制度1、术前、术后讨论是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一、必
19、须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行、也是对术前准备工作的最后一次检查。2、对重大、疑难、致残、重要器官摘除以及新开展的手术、必须进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，二级手术由主治医师以上确定手术方案，三级及以上手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。3、根据手术级别，术前讨论由科主任或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级以上较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持、手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加、并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。4、对于疑难、复杂、重大手
20、术需相关科室配合的，应取得麻醉医师会诊意见或在术前一周内邀请麻醉科及有关科室人员进行术前讨论。5、经治医师应在讨论前做好各项准备工作、负责在讨论中汇报病情、提供有关资料、做好讨论记录和登记。参加人员应对诊断及其依据、术前准备情况、手术指征、手术方式、要点及注意事项、术中可能出现的困难、危险、意外、并发症及防范措施、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后观察和护理要求、患者思想情况与要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主管医师记录，附病历存档。6、发生严重手术并发症时，术后需及时讨论。全科（或全病房）医师和护理人员参加，认真分析、制订进一步治疗方案
21、总结经验教训，不断提高医疗护理质量，并记录。若需行再次手术的需填写非计划再次手术申请表。七、护理分级制度（一）护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。（二）分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者BartheI指数总分，确定自理能力的等级。3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、临床医护人员应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（三）分级依据：1、特级护理（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。（2）病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。（3）各种复杂或大手术后、
22、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、一级护理（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（4）自理能力重度依赖的患者。3、二级护理（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的的患者。(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4、三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。(四)实施要求1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。(五)护理要点1、特
23、级护理：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(3)根据医嘱，准确测量出入量。(4)根据患者病情，正确实施监测基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。(5)保持患者的舒适和功能体位。(6)实施床旁交接班。2、一级护理(1)每小时巡视患者，观察病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(4)根据患者病情，正确实施监测基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。(5)提供护理相关的健康指导。3、二级护理(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化
24、2)根据患者病情，测量生命体征。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。(5)提供护理相关的健康指导。4、三级护理(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。(4)提供护理相关的健康指导。八、查对制度(一)临床查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。2、查对医嘱者必须认真、仔细，尽量避免各种干扰。3、护士接到医嘱后，处理医嘱者应查对与电脑医嘱无误后，方可转抄和执行该医
25、嘱，并记录处理时间、签全名。4、医嘱要求双人查对，夜间医嘱执行后由下一班护士再次进行查对，每班做到小查对，每日做到大查对，每周护士长参与总查对。5、医嘱查对无误后及时记录并签全名。6、对有疑问的医嘱及时向医生查询，严禁盲目执行医嘱。7、夜班护士一人处理医嘱时，将危急医嘱口头向医生复述一遍，无误后再执行。8、除抢救病人外，护士不执行口头医嘱。抢救病人时，医生下达的口头医嘱，护士执行时必须复述一遍，经查实无误后，方可执行，用过的安甑必须经另一人查对无误后方可弃去。并注明口头医嘱下达时间、地点及内容，事后请医师据实补记医嘱。9、凡服药、注射、输液必须与医嘱，治疗卡进行查对，严格执行三查八对一注意，可
26、疑医嘱核实无误后方可执行。10、执行药疗前，要仔细检查药品质量有无变质，标签、批号、包装、失效期是否完好，如发现药品过期或药液变质、变色、浑浊、沉淀或絮状物及药品瓶盖松动、瓶身有裂痕、瓶签不清者一律不得使用。如多种药物同时使用时应注意检查药物有无配伍禁忌；药物准备后，必须第二人查对无误后方可执行。11、易致过敏的药物，给前应询问有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用；毒、麻、精神类药品、需再次查对后使用，且用后保留安甑。12、执行药疗时，病人如提出疑问，应及时检查核对无误后方可执行。清点和使用一次性物品时，应检查使用有效期和包装密封情况。不符合要求，不得使用。13、采集标本护士应掌握各
27、种标本的正确留取方法，严格遵医嘱执行；采集前应认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行；标本采集时要携带检验单再次核对确认病人，必要时病人参与确认。（二）输血查对制度1、确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管（标签上必须注明姓名、科室、床号和采血者签字）、当面核对患者姓名、年龄、性别、住院号、床号、诊断和输血治疗同意书，核对无误后方可采集血样。2、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单备注处签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应
28、逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。3、医护人员或者专职人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。4、配血合格后，由医护人员到输血科取血、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况。5、输血前由两名医护人员按照“三查、八对”标准，
29、严格核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，同时在输血单上签名（包括输血时间及执行者、核对者的全名），准确无误后方可输血。6、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（三）发药查对制度1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核，审核内容包括：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁
30、忌；其他用药不适宜情况等。2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌、对药品性状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对：处方颜色是否正确、处方内容是否齐全、处方剂量是否超限、处方与病历是否相符、处方医师是否具备精麻药品处方权（四）医技检查查对制度1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对:姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师
31、以上审核后发报告。发送报告时、应查对科别、避免错送、送达时应与科室有关人员进行查对签收。2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。（五）供应室查对制度1、回收器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及清洁度和预处理情况。2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁度并标识消毒灭菌日期、有效期及签名。3、灭菌时查对温度、压力、时间、灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4、发放无菌器械和物品时，
32、核对物品名称、数量、有效期、消毒灭菌效果和包外标识，杜绝发放过期物品。九、交接班制度（一）医师值班、交接班制度1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由科主任或科秘书负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不允许个人私自换班。3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制、不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上
33、资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位;三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。5、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。6、值班医（技）师必须坚守工作岗位、履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度、但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。7、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班，接受交班医师交办的医疗工作；急危重患者、当日术后患者必须进行床前交接班。值班技师应对设备情况与XX
34、人员进行交接。XX人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待XX人员到位交班后方可离开病区。8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。（二）护理交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新人病人，在交班时安排好护理工作。3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室,阅读护理记录，交接物品。做到
35、七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。6、交班内容包括：（1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检
36、查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。(3)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。(4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或
37、物品遗失，应由接班者负责。10、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面,简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。十、临床用血管理制度1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输
38、血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班签字同意，并记入病历。4、临床用血适应症根据临床输血技术规范执行。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上
39、专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，但事后应当按照以上要求补办手续。5、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单。6、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。7、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%o十一、医疗会诊管理制度一、会诊分类：按范围分为：科
40、内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊。二、具体流程：（一）、科内会诊：对本科室内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由管床医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。（二）、科间会诊：是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予的会诊。1、由管床医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师审查签字。会诊医师必须为主治医师以上人员，一般会诊在24小时内完成，并认真书写会诊记录。2、会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动请本科上级医师再次
41、会诊。请会诊科室如认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊。3、超过3个专业及两次本专业会诊未能解决问题时及时申请全院会诊。（三）、急诊会诊：被邀请会诊的科室必须随请随到。应在接到会诊邀请的通知（电话）楼内10分钟内，楼间20分钟内到达申请会诊科室。（四）、全院会诊：是指由科室根据病情需要或患者及家属提出的要求，医院组织相关科室参加的集体会诊。1、需要全院会诊的病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务科提出全院会诊申请并填写申请单，经科主任审查签字后提交医务科；医务科同意后,负责协调及通知会诊时间及相关科室人员参加。2、会诊一般由申请会诊科室主任主持，医
42、务科主管人员参加。3、参加会诊医师必须是副主任医师及以上人员。4、申请会诊科室将整理好的会诊记录电子版和科主任签字的纸质版上报医务科存档。（五）邀请院外会诊制度1、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请上级医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意（患者不具备完全民事行为能力时应征得其近亲属或者监护人同意）后,应将病人病情资料及拟邀请专家情况报请医院医务科批准。2、我院邀请会诊时，应向被邀会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院
43、公章（或医务科专用章）。用电话或者电子邮件等方式提出急会诊邀请的，应当及时补办书面手续。3、医院根据诊疗需要经患者及家属同意邀请外院医师会诊的，会诊费、差旅费由患者方承担。4、上述规定如有与卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定相背的,按医师外出会诊管理暂规行定执行。（六）应邀外出会诊制度1、我院医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊。2、邀请会诊医院，需向我院发出书面会诊邀请函（急会诊应事后补填）。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医院公章（或医务科专用章）。3、我院外出会诊原则上仅限于急会诊，普通性会诊应
44、在不影响单位正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经主管副院长或院长批准。医师外出会诊需由我院或邀请医院派车接送，不得私自驾车前往。4、有下列情形之一的，医院不派医师外出会诊：(1)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；5、我院医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。6、我院医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。7、我院医师
45、在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治或转我院治疗。8、外出会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。9、医师外出会诊中涉及的会诊费用及差旅费按照医师外出会诊管理暂行规定执行。10、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。11、为了加强对医师外出会诊的管理，我院医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师
46、外出会诊情况与其年度考核相结合。三、处罚规定（一）未经医务科批准备案擅自外出的，一律视为非法行医，期间所发生的任何医疗行为，医院不承担任何责任;（二）违反本院医师外出会诊管理暂行规定的行为将记入医师个人档案并进行通报；（三）在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。医院药剂、医技、护理人员参照上述规定执行。十二、病历书写基本规范与管理制度1、病历书写应符合卫生部2010年颁布的病历书写基本规范的相关规定。2、病历书写统一应用蓝色墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。3、各项记录时间统一
47、使用公历、按照”年、月、日、时、分”顺序记录、时刻统一采用24小时制式。4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写、尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、联合公布的”简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。6、度量衡单位一律采用法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPao7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。8、病
48、历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。9、疾病诊断名称、编码依照国际疾病分类”(ICD-IO)书写、手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。10、诊断名称使用“初步诊断、“入院诊断与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”、主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断。若“初步诊断与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间;若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若”入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见
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