1、医院质量安全管理制度为牢固树立全院医务人员以人为本，以“患者为中心,质量第一”的思想，强化医务人员法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，通过法制化、规范化管理，消除医疗安隐患，减少医疗纠纷以及避免医疗事故的发生，根据国家卫生管理法律、法规，结合我院实制定我院医疗质量安全管理制度。1、对医务人员不断加强医疗质量安全和职业道德、职业纪律的教育，不断提高职业素质，增强安全意识。在诊疗活动过程中，各级各类医务人员应始终坚守以奉献为核心的职业道德和特有的行为规范，全心全意为患者服务。2、严格执行执业准入制度。各科室应当依照卫生法律、法规的规定，聘用合格人员从事诊疗、护理工作。对于没有从业资格的
2、人员，科室不得安排其单独从事诊疗护理工作。对见习期人员、实习学生、未取得执业资格的研究生的从业管理，严格按照国家及医院的有关规定执行。进修人员的从业管理按照国家及医院的具体规定执行。3、全院各医疗、医技科室所开展的医疗业务项目应是卫生行政主管部门依法批准的，未经批准之业务项目，任何科室和个人均不得私自开展。如需开展，需按照法定程序提出申请，经医院报卫生行政主管部门批准后方能开展。4、各科室应建立、健全以医疗安全和岗位责任制为中心的各项规章制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病历书写基本规范等各项规章制度，做到按章办事，违章必究。5、严格落实首诊负责制，各科医师要认真书写门、
3、急诊病历。任何人不得借故推诿或拒收病人。在检查和转送途中有危险的病人，医护人员应护送，以防发生意外。急、危、重病人所需急诊检查的项目，相关检查科室应优先检查。涉及多科抢救的急危重病人，由病情或伤情为主的科室负责收治，涉及科室协同抢救，严禁科室间和医生之间的相互推诿病人。6、为提高门、急诊质量，必须确保有一定数量的技术骨干在门、急诊工作，并保持相对稳定。各临床专业科室科主任应定期检查门诊、急诊工作质量，制定切实有效的医疗安全措施，确保医疗服务质量。7、对于住院患者的诊疗管理，我院实行科主任领导下的三级医师负责制。二线医师（中级职称及其以上人员）是住院患者诊疗管理的第一责任人。在诊疗活动中，一线医
4、师（初级职称）其以上人员）在二线医师的领导下，负责诊疗计划的实施、患者病情和诊疗效果的观察等工作。负责医疗文件的书写与保管。在诊疗工作中，当患者出现病情变化、诊疗效果不理想，或进行有难度的诊疗技术操作时，应当及时向二线医师汇报，请求二线医师当面指导或亲自诊查、操作。二线医师负责诊疗计划的制定及修订，交由下级医师或与各级医师配合完成。在上级医师的领导下，负责急、危、重、疑难病例的救治工作。对重要问题的决策以及重大手术、操作等工作，应请求三线医师指导，或请求三线医师亲自主持。三线医师（副主任医师及其以上人员）对下级医师的诊疗工作负有指导之责，应当定期检查诊疗计划的执行情况。主持急、危、重、疑难病例
5、的救治工作，主持特殊、疑难和死亡病例的讨论以及术前讨论，决定重大手术方案，指导或主持困难诊疗技术操作和手术。8、严格执行三级医师查房制度。普通患者入院后，一线医师应当及时接诊并提出初步诊疗意见，一线医师每天应对所管患者查房两次。在患者入院48小时内，二线医师必须完成第一次查房工作。三线医师或科主任应于患者入院后72小时内完成第一次查房。医师日常查房的时间及内容按照医院的有关规范执行。9、严格执行会诊制度。患者在诊疗过程涉及其他专业问题需要相关专业科室帮助处理的，责任必须及时邀请相关科室会诊。责任科室申请会诊时必须严格履行会诊制度的规定。被邀请科室应委派人员在规定的时间内完成会诊工作。会诊人员在
6、会诊过程中对有关问题不能确认时，必须请求本专业上级医师或科主任协助处理。10、各级各类医务人员在工作期间应坚守工作岗位，认真履行岗位职责，不得从事与医疗活动无关的工作。在值班期间，各级、各类值班人员应严格执行值班制度，坚守工作岗位，做到随叫随到，积极参加或协调对患者的抢救、治疗。对突发事件，必须及时逐级上报，不得拖延。n、严格履行交接班制度。对每位患者应当做到床旁交接。对危重患者、当天手术患者、新入院患者、病情有突然变化的患者在交班簿上须有交接班记录。12、病历书写必须做到内容真实、完整，描述准确无误，分析科学有据，记录及时清楚，各级医师的查房记录或指示在病程记录中明确无误的显示，各级医师签字
7、规范、正确。各科应当采取有效措施，严把病历书写质量关，确保出院病历甲级病案率90%,杜绝出现丙级病历。加强病历安全管理，严格执行病案管理制度，防止患者隐私泄露和病历档案丢失。13、医技科室应以保证工作质量、提高工作效率，满足临床诊疗需求，方便患者为工作目标。对于设备的维护与管理，工作质量控制以及从业人员的管理、培训等工作，严格按照国家及医院的有关规定执行。各种检查报告必须在规定的时间内发出。14、各科室应对抢救设备、器械和药品做到专人保管,经常检查，及时补充和维护，保证能随时满足抢救患者的下丽15、在进行诊疗、护理技术操作时，应严格执行诊疗、护理技术操作规范的规定，规范操作。任何科室或个人不得
8、对技术操作规范随意简化或更改。16、医、护、技、药人员在进行医嘱的开写与执行、处方的开写、药品的配发、实施手术、进行各项技术操作、临床用血、各种标本的收集以及各类报告的签发等诊疗、护理技术操作时应严格执行查对制度，以达到准确无误，确保患者安全。17、在医疗活动中，应当严格遵守卫生部医院感染管理规范、消毒技术规范等相关规范性文件的规定，严格管理，规范操作，防范医院感染事件发生。18、执行保护性医疗制度。在诊疗活动中，对患者的隐私，必须保护，不得将患者的隐私向无关人员透露。19、严格执行知情同意制度。医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，并及时记录。对病人进
9、行输血、手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗时，应当取得患者或其代理人的同意并签字后方可实施。20、患者在接受诊疗服务过程中，拒绝进行必要的检查和治疗中途要求终止诊疗，或因经济原因要求更改诊疗方案的，诊治医师必须在病历中载明，并要求患者或直接关系人签署知情同意书。21、严格执行手术审批制度和手术分级管理制度。各科室在进行重大手术、疑难危重手术、毁损性手术（毁容、截肢、重要器官摘除等）、新开展的手术时，必须履行手术审批制度。此类手术必须经科室审核，科主任签字并报医务科批准后方可实施。医院突发新闻事件应对制度为加强对医院宣传工作的管理，提高应急处置能力，及时有效地应对突发新闻事件，保障医疗工作
10、的正常开展，按照突发事件应对法要求，结合我院工作实际，制定本制度。一、认真学习、宣传、贯彻、落实突发事件应对法（以下简称突发事件应对法）精神，了解、掌握突发事件应对法的基本内容，深刻理解突发事件应对法的重大意义和立法宗旨，进一步增强干部、职工对突发事件应对法的认识。二、加强对医院新闻宣传工作的领导，党委书记负总责,各分管业务的领导负责督促各分管部门的宣传工作。三、健全和完善医院宣传工作管理办法、医院新闻发言人制度、医院新闻宣传工作通气制度、医院信息通报制度、医院新闻采访接待制度等各项制度，切实做到从组织上、制度上有效保障突发事件应对法落到实处。四、宣传科要了解、熟悉医院各敏感部门应急预案，了解
11、各部门的工作任务和职责。五、宣传科要加强自身应急能力建设,做到脑勤、嘴勤、腿勤、眼勤、手勤，使医院突发新闻事件得到有效应对。六、建立医院、职能部门、临床医技科室三级突发新闻事件速报网点。组建院报通讯员队伍，加强卫生新闻写作培训工作。七、配备必要的新闻宣传工具，保障医院新闻信息畅通，并得到有效报送，为宣传科应对突发新闻事件提供可靠依据。医院食堂管理制度为加强和促进食堂管理工作，进一步提高后勤服务质量,确保食堂卫生和食品安全，保障供应，更好地满足广大职工的就餐要求，特制定食堂管理制度如下：一、食堂经营范围1、严格执行医院制定的经营范围和卫生防疫部门规定制作销售食品。2、未经医院同意不准外购主食及制
12、成品加价出售。3、经营单位只准在经营的范围及地点内进行加工销售,不得超范围或私自设点。二、价格质量要求1、主食要足斤足两，做到碱性适宜，严格按规定价格销售。2、副食种类按不同季节选配，要做到有营养，味道好，新鲜，卫生，高低档搭配。3、主副食品要明码标价，后勤服务中心加强成本核算，严格按批准价格销售，毛利率不得超过25%,否则给予经济处罚。三、食品卫生要求1、对主要原料（油，米，盐，面，肉等）实行集中采购或定点采购，供货单位必须各种证件齐全，做好进货，发放使用记录，严禁私自采购原料，否则给予经济处罚。2、不得采购，加工，销售腐烂变质，假冒伪劣，不经检疫，有毒的食品，如有发现从严处罚并追究经营单位
13、及当事人的责任，并由其承担一切后果。3、食品分类，分架隔墙，离地存放，生熟分开不混杂，不制售冷荤凉菜，不使用未经洗涤，消毒的餐炊具，不使用白色泡沫餐炊具，若有违反给予经济处罚。四、食堂环境卫生及工作人员管理要求1、食堂周围环境要保持卫生，安全，与外界隔离良好，无闲杂人员进出食堂。2、食堂内部环境整洁，规范，无老鼠，无苍蝇，无嶂螂及其他有害昆虫，室内无油垢，地面无污物，无蜘蛛网，窗明几净。3、工作人员衣帽整洁，勤洗勤换，有健康合格证并挂证上岗，出售食品时要戴口罩。4、工作人员要树立服务意识，态度要热情、周到、友好。5、餐厅卫生要保持清洁，随时清扫，及时开门关门，桌椅摆放整齐，不得随意搬动，保证使
14、用完好。五、设备设施的管理要求1、食堂布局合理，有相对独立的食品原料存放间，粗加工制作间，消毒间，照明、通风、抽烟装置符合要求。2、有符合卫生要求的洗涤、消毒、保洁设备，有够用的冷藏设备，有防尘、防蝇、防鼠、防潮等设施。3、必须配备足够防火防盗设施，定期检查设施完好情况，做好食堂内防盗、防火、用电安全工作，如出现问题由责任单位或主要责任人负责理赔并承担相关责任。六、监督、检查、整改方面要求1、后勤服务中心加强对食堂工作的日常检查，并按照本制度规定的要求逐项检查，发现问题及时反馈经营单位,并作出相应处理。七、其他方面1、严格按食品卫生安全法和承包协议中的要求执行。2、严格按规定的售假时间执行，任
15、何条件下要保证一日三餐的准时满足供应。八、以上规定自公布之日起实施。医院突发事件报告制度为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害,提高应对突发事件能力，根据传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例制定*市人民医院突发事件报告制度。一、医院突发事件包括突发公共卫生事件、大批伤员救治事件、突发安全/恐怖事件、重大火灾。二、各部门、科室在接到突发事件信息后，应立即按照相关规定逐级向有关部门进行报告。（一）感染管理科负责网络实施直报传染病疫情；（二）感染管理科负责报告医院感染爆发疫情；（三）医务科负责报告大批伤员救治、食物中毒、群体性不明原因疾病；（四）保卫科负责报告医院火灾、群体性事件、突发安
16、全/恐怖事件;（五）医院总值班负责非行政办公时间突发事件报告。三、任何人不得瞒报、谎报，必须及时、准确报告突发事件。如违反此规定，相关人员将给予处分；造成严重后果将追究刑事责任。医院感染监测与报告制度一、按照医院感染监测规范，医院应进行综合性和目标性医院感染监测。综合性监测对所有临床科室的住院患者和医务人员进行医院感染及有关因素监测；目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展医院感染及其危险因素监测，如抗菌药物临床应用及细菌耐药性、泌尿道插管相关泌尿道感染等监测；以分析发生医院感染危险因素，采取针对性的预防措施。二、临床医生熟练掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例进行诊断，诊断明确后，经治医师
17、24小时内通过电子病历系统上报，并填写医院感染病例报告表，报告医院感染管理科，并做好本病区的医院感染病例登记，同时对感染病例进行病原微生物检测。三、同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过3例以上，应立即报告本病区医院感染管理小组和医院感染管理科，科室感染管理小组在医院感染管理科的指导下积极查找感染原因和途径，采取相应的消毒、隔离措施,有效控制医院感染的流行与暴发。四、医院感染管理科负责对监测资料进行审核、登记与汇总，每月进行统计分析，向临床科室反馈，对存在的问题提出整改措施并督导落实。特殊感染及严重感染病例及时汇总分析反馈到临床科室。临床科室医院感染管理小组针对反馈意见，制定本科室改进措施，完善科室医院感染管理工作。五、医院感染管理科每月对医院感染发病率、微生物标本送检率、每季度对多重耐药菌进行统计分析，检验科每季度对细菌分布及耐药情况进行统计分析，相关数据经审核后在医院质控简报、OA、医院局域网等平台进行公示反馈，并纳入质量考核。
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