表13定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：年月日定点医疗机构申请表医疗机构名称法定代表人机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位住所地申请门诊服务口申请住院服务口补充科室服务口申请康复服务口申请生育服务口申请体检服务口联系人联系电话医保管理部门卫生技术人员构成员工类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计近三个月门诊人次次均门诊医疗费住院人次平均住院日业务屋情况人均住院费人均日住院费业务收入业务支出类别总数药品医用耗材服务项目科室设置情况科室床位数科室床位数科室座位数大型医疗设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗设备是指单项次收费在100元以上的设备。（医疗机构基本情况、特色及承诺）申请内容及承诺法定代表人：（签字）（申请单位印章）年月日填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2 .“医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门3 .“申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。承诺包含单位基本情况、中报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
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