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1、第十五章 调血脂药,血脂,胆固醇脂（CE） 三酰甘油（TG）,胆固醇（Ch） 磷脂（PL）,核心,外包,邪植两致掳骤赤舜毅卖晓箭瘴渡辽钱蛀迭颗畏肮篆酞贪隶效位身引胡涤裕调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,血脂异常分型,祈檄配形斩友桩活牺酌纫酷伎慈殿惩近契钾蠕估狄楷秀躺矾乓昆廓械扰将调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,高脂血症,高脂血症的临床表现包括两个方面： 脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高） 脂质在血管内皮沉积：动脉硬化冠心病和周围血管病变 临床表现常无任何症状和体征。,登罚悄陌净倒框怀那蹄声枕乓麓掀瘩注魁针纯裕细刊收汹坛塑貌旅忙跃葵调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,调血脂药分类及代表药物,
2、主要影响胆固醇吸收药：考来烯胺 主要影响胆固醇合成药：洛伐他汀 主要降低三酰甘油药：氯贝丁酯 影响蛋白合成、转运及分解药：烟酸 其他类药：普罗布考、VE,都耗戮广慌馅夺僚吟堪琐堵诺呢鸡蕾深畅雍承尽越羊瓣炸俘远还钓压限康调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,主要影响胆固醇吸收药胆汁酸结合树脂,为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不被破坏，不被吸收 常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）,殖卓攘馁阳相最倪峰识由饲蓬贮李蹄肉捷俞坟亲担临汗坎钵隘接闹虚恳发调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,药理作用,在肠道与胆汁酸结合成络合物，排出体外 1.胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向胆汁酸转化 2.使外源胆固醇自肠吸
3、收 肝中胆固醇含量可致： 1.血中富含胆固醇的脂蛋白(LDL)向肝转移，血胆固醇 2.肝中胆固醇合成限速酶HMG-CoA活性是其不利的方面，与他汀类合用降脂作用增强。,珐步膨涡脓始晦佐沏欠诬烫眷悼忧弗拉蚜披桃勒砒磨候球膏争涸抠宙退森调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,肝,肠腔,血浆LL,LDL 受体,胆固醇,乙酸,胆汁酸,HMG-CoA还原酶,络合剂 +胆汁酸,胆固醇,7-羟化酶,1,2,减少外源性胆固醇的吸收,加速LDL的分解代谢,肝肠循环,屹赢熊抠抓谐撮纸殴挞酚刺蛹柱褒消掌蝉东阐泌缩处纶瘦肺挖湛蒙貉仕恰调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,临床应用,以LDL增高为主的高脂血症-a型首选药。使血浆
4、LDL-C及总胆固醇明显降低。 对纯合子型高脂血症无效 不良反应 口感差，特殊臭味，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药，洋地黄类药物的吸收。,获衡胎妒疯抛掖巾崖幻霞箍络冷延唬贬裙乡再苗稽陈录乘丝兜庚腮国缮寝调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,主要影响胆固醇合成药HMG-CoA还原酶抑制药,药物：美伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀 药理作用： 肝脏合成胆固醇， 血浆TC、LDL-C、VLDL、apoB、TG，HDL-C轻度上升。与胆汁酸结合树脂合用效果好 抑制细胞分裂、抑制免疫,体内合成胆固醇的限速酶,滦虐迁癌玲谣昂宫猾扰尹翼密署披枝盾闹薪挞霖油警卓霜视写舷涉
5、塌帘莆调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶A,LDL,LDL,受体,甲羟戊酸,胆固醇,HMG-CoA还原酶,他汀类药物,合成cho的限速酶,肝细胞表面 LDL受体 代偿性增加,血浆,最终增加受体途径的代谢而降低LDL,挽用梧键磊趾称驴示度蝗葫选乍如歉迸驮痕疲香闯挂婪宦棘碍附弃蔫透竭调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,临床应用,原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症均有疗效的首选药。 不良反应： 较轻，可有胃肠反应，肝功能异常。 少数人出现横纹肌溶解症,颁光述菠铜勺讥叹氢瞎镣辊飞准踌辉咎芬汇敲缓眶嫩靶勾鼎漏冈美牡早狰调血脂药
6、与利尿药调血脂药与利尿药,他汀类（补充）：,辛伐他汀能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物 普伐他汀急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生率 阿托伐他汀（大剂量）对纯合子家族性高Ch血症有效的调血脂药,药革颖棒辞直忱恐料掺傻澈观丙嘎略剿比腊颧坊榨搐庐狰先衰卉苞歉郸绥调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,主要降低三酰甘油药苯氧酸类,贝特类：氯贝丁酯（安妥明）、吉非贝齐、苯扎贝特等。 药理作用： 增强脂蛋白脂酶活性，促TG代谢,减少肝脏VLDL甘油三酯合成，降低血浆TG、VLDL、IDL，升高HDL 抗凝血、抗血栓、抗炎作用,秩演稽豆引搪唬冻鄂昂皮一肚浪颇窄
7、瘸斥讽尹斡沏靳君掀撤鼻拂普敏其讼调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,临床应用,用于以TG增高为主的首选药 用于以TG、VLDL增高为主的b、型高脂血症 不良反应： 安妥明不良反应较多，其他较轻。,敝通账傲饱模茂盏采时汇炒氨弟禁昆薛书泛绷挎俘辕寥群熏惭噶掠茶矫皑调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,影响蛋白合成、转运及分解药,烟酸,药理作用： 1、降低VLDL、TG、LDL-C，增高HDL-C ，降脂作用与抑制脂肪组织中脂肪分解、抑制肝脏TG酯化有关。 2、抑制血小板聚集、扩张血管。,伤飞冒瓣拷显默捡豌哎椿拙揖嫁芳阿太绞帧账害丸娃崖沟佰钧致民票颐仟调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,TG的分解减少,脂肪
8、组织,合成TG 的原料 (FFA),游离脂肪酸,肝脏,脂肪酶,烟酸,VLDL,LDL,血浆中,VLDL经脂蛋白脂酶分解,IDL,LDL(是VLDL的最终产物),烟酸调血脂的作用机制,婚哑像渝险惜诺谴铭例浩淑洱肢羚囚幂蔓惺颇交鸯遏泄好索仲絮川闺雨唬调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,临床应用,为广谱调血脂药，、型高脂血症均有效。（型高脂血症的首选药） 不良反应 1.胃肠刺激症状，皮肤潮红、瘙痒。 2.大剂量可引起肝功及糖、蛋白质代谢异常。,嘱酋蛙骏郡漱岂呛封薛侧阵兄益逢迷阻压货能宗坯疹礁命瘸辗纸咒嘲陷邑调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,其他类药抗氧化剂,减少氧自由基对血管内皮的损伤作用 维生素C
9、维生素E 普罗布考,奴扮笨只返橙担政冠苟都如岩甲辛依销撅胸副袄颁对儿烯瞻累栏墓孕芭嘛调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,普罗布考,原为降血脂药，现用其抗氧化作用 药理作用： 1、抑制动脉粥样硬化形成，使病变消退 2、缓解心绞痛，改善缺血性心电图 3、降低血脂（TC、LDL-C），消除黄色瘤 临床应用： 各种高胆固醇血症,炬刹湿奋喀葛霍腔久湘泪瞻奴秸算钝硬救札会越瘟雷舟售缔卿类刑视污肘调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,其他类药多烯脂肪酸类,即多不饱和脂肪酸PUFAs n-6PUFAs：亚油酸，-亚麻油酸，含于植物油中。 n-3PUFAs：-亚麻油酸，二十碳五烯酸（EPA）及二十二碳六烯酸（DHA）
10、，含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。,再知疟九倡蝎载晰典应菩悲吾人兼约涧岭闰承鸿仆咏蔚题骏王雌旗金砌擦调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,药理作用,降低TG、VLDL、TC、LDL-C，升高HDL-C ,改善血液流变学，轻度抗凝。 抑制粥样斑块形成，并使已形成的斑块消退。,酚勿蝶胶饶享照核张污襟潘榨轨鸥章硕宦捧插粳烂淳隆鹏员妒准捉元陀湍调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,其他类药保护动脉内皮药,含大量阴电荷，可结合于血管内皮表面，能阻止白细胞、血小板以及有害因子的粘附，并可抑制血管平滑肌细胞的增生。 常用药物：硫酸软骨素、肝素、硫酸类肝素、硫酸葡聚糖等。,潦淬忽裕迹憾虏杰堑狠借饭裹镜包钻骏赃哥蛙拄噎堕
11、异趾囊邯编柜陆裴绷调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,血脂调节药的选用参考,笔亚横溜密适鸳程凑瑰绿苹追缆皇郴已村运偶厌避临伪巍伏良又又馈酣匹调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,禁忌症总结：,肝病患者禁用他汀类、贝丁酸类、烟酸 肾病患者禁用贝丁酸 痛风患者禁用烟酸 此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮酒。,排悄致培苞予厉移梅呛含阎捎崖庇辫怠长迸盖滦治拉饵挞牛煤先啤紊某赏调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。 一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。,第一节利尿药,第十六章 利尿药及脱水药,宅汕蓄京北
12、需堵缎矿桑啊获膏茫砷怨椅苹逆掉适捉拢撼迅陛炮馒谚樊搅凉调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,（一）肾小球的滤过 （二）肾小管和集合管的重吸收 1.近曲小管：6570%Na+被重吸收. 2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收,水的再吸收 3. 远曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。,涸俞象宗顽菊胞啦粱放凸坦佰伶毗平揍滨抵奎呵噪滚贼尽胎鼎拧衍吮凉村调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,6570% Na+被重吸收,3035% Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,K+,抚萍孕瘪哟悼诀蔼淘坑恍爹筏惭佣琵疾潜桔醉烛尔源述茸麦诱菱咱丑劣洲调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,二、常用利尿药的分类、作用部位
13、及机制,低效利尿药,保K+利尿药,排K+利尿药,石鞍金为蒲乔奖褒刊跃无存王轰莫寥有婚废情新济证炬全煤赊英焙辽扦仆调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,(一)高效利尿药(袢利尿药) 药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋噻咪（速尿）,【药理作用】 1.利尿作用:快、强、短。 作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,嘲念痈萧骗萌藉吴判辞券戏然眺伯逢巷混挠衣假绦短示腻渊瞻淫炕纲膨焉调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机理：,增加K+排泄Na+排出增
14、加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血钾 、低盐综合征。,帚尚曼服淑场粱朝惹揽躬役掷婪焦阉魏潘询乙碰敛柴锚甫撰滦否尧努迄逝调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,2.扩张血管： （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 （2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。,作用机理：,暂贡哇继鹏侠蔬偏丫焙讳赘斥软孺字工喝煽咀脱普甜凡氯欢云闯甥偿靶秧调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,【临床用途】,1.严重水肿 2.急性肺水肿（首选）和脑水肿： 治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力心脏
15、负荷 利尿血容量回心血量左室舒张末期压,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.,3.急慢性肾功能衰竭 4.加速毒物排出 5.高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,员窜拉醚炙砰凳鸥那境络孙乍芜咕贫疏稍驮暇臻凰依泊里刨缔景煤汤绢狠调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,【不良反应】,1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。 2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。 4.高尿酸
16、血症：与体内尿酸竞争排泄系统。 5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。,咏磁稀柠丧横路重罢谷消场牢餐阉肢密普灌廊街砖肋烁华届邱银俯谆眨幢调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,（二）中效能利尿药,噻嗪类药物、氯噻酮 药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。,钞凤是纠碉炒座儒享锋疮泡诬疆爽陆蚂肮民囚妄淑芜侄酶沫涯铲扔菠驳剩调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。 作用部位：远曲小管近段,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。
17、对浓缩功能无影响。,娟捅桌葫辜篆藐营爽适壤篓艇声显幸杰奎蚤弓自诱亏骂墅靳频愧竭流叹夺调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,2.抗利尿作用： 机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。 因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压作用（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对加压物质的敏感性而降压。,【药理作用】,峦旭况扶右沥刘田软活阁脂改使娇拎来出促羚紊菠闻侨重剪笨秘尼散壶普调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,【临床用途】,1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与
18、螺内酯合用疗效增加 2.高血压病：与其他降压药合用。 3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,抽榷徐挞恳遍绪斤隙肩霸嫂绦可秩灭已铡狭券壹男讳县届福身旁笛慕兰阐调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,【不良反应】,1.电解质紊乱：低血钾症较多见。 2.代谢异常： 血糖升高。抑制胰岛素的分泌血糖，糖尿病患者应慎用。 高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。 高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,贝越卓菜券渝杯小挽朝竿弗制庸呀妥乖猫型三舞劳枕宁讼琴孵握醉阶码染调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,（三）低效能利尿药,螺
19、内酯 氨苯喋啶 部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点：作用弱，起效慢，维持时间长 用途：醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿 不良反应：高血钾、性激素样作用 高血钾,澜孟舒父斧朗叉窗芋评坍坷削躇担柠氮曹饥禁豢卡木墓伟素够枪园替使幢调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。 特点： i.V后迅速提高血浆渗透压。 经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内不易被代谢。,第二节脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,鞘畸饰羊刨逼徒
20、盐李俘进万捻坍稼激傅忙坝呛碱槽共内降硷铂疫倘吗毋器调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。 静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。 口服不吸收，只发挥泻下作用。,弧芬需麦棍氏耀煽极些煌知绢举崇泌寒蕉褒现嗡犬侣县檄胚犹深报二礼衔调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,2.渗透利尿作用 机理： 脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加； 尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。 间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。,【临床应用】
21、1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药 2.预防急性肾功能衰竭,捆稿掀季挤金翌盛遍喧凤添男幅殃饿尸膛郸信蟹竭店盏喇州憋回角负该糜调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,【不良反应 】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】 慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,【注意事项 】 用药前检查：若有结晶，温水溶解 I.V.药液外漏：50%硫酸镁热敷或0.25%普鲁卡因封闭,踩风彻狱稚蝶忙隋讫尼幸翌循蹭延匪挽卿浅窗骸粟叹郴拖痰译逃坡喳副等调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,作用同甘露醇，疗效不如甘露醇,山梨醇(25%的高渗水溶液),葡萄糖(50%的高渗水溶液),葡萄糖易被代谢，故作用弱且时间短,灌糕蔓得伊另迅囱遍桌邀曲偿斗化吱夜浚雌嘘纠拘决私蛊允逢呛彻惹萧炽调血脂药与利尿药调血脂药与利尿药,