广东省城市公立医院补偿机制总体方案设计.docx

1、广东省城市公立医院补偿机制总体方案设计摘要目的：本课题主要针对广东省城市公立医院补偿机制进行研究。方法：文献资料法、问卷调查法、实地调查法、描述性统计分析法。结果：在基础理论与补偿现状的研究基础上，根据广东省城市公立医院改革目标及预设条件，从财政投入补偿、医疗服务价格补偿、医院自身消化三个方面，设计了两套改革方案。结论：通过验证，基本符合省政府提出的改革补偿目标，具有一定的政策参考价值。关键词：广东省；城市公立医院；补偿机制；改革方案公立医院补偿机制是指对医疗服务过程中卫生资源的耗费进行弥补、充实的方式和途径，即对医院经济活动的耗费有补偿作用的各种要素的有机结合1。当前我国公立医院的补偿渠道主

2、要为：政府财政补偿；医疗服务收费补偿；药品加成补偿。长期以来，我国公立医院补偿机制被指存在政府投入不足、医疗服务价格扭曲、药品价格虚高等问题，饱受社会各界诟病2。近年来国家对卫生事业的财政投入比例仍然较低，并且医疗卫生服务仍执行低于成本定价的限价政策，在取消药品加成背景下，如何通过调整医疗服务价格，加大政府投入，改革支付方式，降低医院运行成本等途径弥补破除以药补医的缺口，建立科学补偿机制是卫生经济研究的重要课题。本研究在对国内外公立医院补偿相关的文献进行整理、归纳和总结的基础上，提出了补偿方案的总体思路与框架。通过收集和分析广东省城市公立医院经济数据,基于对目前城市公立医院补偿机制现状、问题与

3、改革预期的分析结果，提出取消城市公立医院药品加成后，需完善与之相配套的公立医院政府财政投入方案,为推进广东省城市公立医院补偿机制改革提供决策支持,为其他省公立医院补偿机制改革提供借鉴。1资料与方法1.1 数据来源自广东省卫生计生财务报表系统中提取2012-2014年的数据，包括全省的城市医院和区级医院，确定各年份均含数据的236家医院,作为本次研究的样本医院。数据主要源于:卫财报表02:资产负债表、卫财报表03-1:医院收入支出总表、卫财报表05:医院医疗收入及医疗成本明细表、卫财报表09:医院财政补助收入支出表、卫财报表11:医院基本数字及财务分析表。本研究采用分层抽样方式，针对政府投入、医

4、疗服务价格、取消药品加成三方面的问题，以问卷和访谈的形式，随机调查了广东省13个地市的卫生计生局（委）和31家医院，共回收有效问卷1838份。1.2 研究方法主要采用的研究方法：文献资料法、问卷调查法、实地调查法、描述性统计分析法。2结果分析2.1医院总体运行情况由于科教项目收入专门用于科研和教学项目，而财政补助收入中的“项目补助收入”的结余多为账面虚数，如将上述收入纳入医院总收入进行分析，往往不能反映医院医疗业务的实际结余情况。故本研究以“医疗收入”和财政补助收入中的“基本补助收入”之和作为收入指标，以“医疗业务成本”和“管理成本”之和作为成本指标，分析公立医院的医疗业务结余情况，如表1中“

5、医疗业务（含药品、含基本补助）”所示。根据2012-2014年样本医院的三年均值，计算以下指标的收入结余率。表1广东省城市公立医院相关项目结余分析指标收入（万元）成本（万元）结余（万元）结余率（%）医拧相关（含药品、含基本补助）862769784320301956672.27医疗（含药品.不含财政补助）81733858132030-258645-3.16纯医疗（不含药品.不含财政补助）49485515520240-571689-11.55药品322483429117%3130449.71卫生材料10424111103007-60596-5.81注：-“、收入”=卜助收入：-医疗相一疗业务成本+

6、管理费用:“医疗相关结余”=医疗相关收入一医疗相关成本：“医疗结余”=医疗收入一医疗相关成本“2.2有关各方对医疗服务收费补偿的认识（1）对现行医疗服务收费标准合理性的认识方面。在回答现行医疗服务收费标准是否合理的问题上，41.10%的医院管理人员和54.40%的医务人员认为不合理。调查情况如表2所示。对医务人员来说，医疗服务收费标准是医务人员劳务价值的直接体现，因此医务人员对医疗服务收费标准的期望与其他主体不同。表2各方关于现行医疗服务收费标准合理性的认知情况项目卫生行政部门人员百分比频率(%)医院管理人员百分比频率(%)医务人员百分比频率(%)频率患者百分比(%)合理/22.2025280

7、515.50部分合理26578049544030033104655010不合理1942.2037411049354401932080不清楚/22.20717SO2112270合计451000090100OO88998009209900(2)对如何调整现行医疗服务收费标准的认识方面。卫生行政部门人员、医院管理人员、医务人员和患者对调整现行医疗服务收费标准的认识情况。前三者大部分人均认为，在挂号、诊察、护理、治疗、手术等方面的收费应调高标准，在药品、卫生材料收费方面应调低收费标准。患者方面，除31.30%的患者认为手术收费偏高、37.90%的患者认为药品收费偏高外，大部分患者基本认为各类医疗服务收

8、费不需要做过多调整。结合患者认为看病花费金额是否合理(非常合理8.44%、还可以59.87%、不合理14.47%、不清楚17.22%)和医疗保险报销情况(非常满意8.07%、还可以56.84%、不满意20.85%、没有医疗报销14.24%)可知，暂且认为大部分患者对现行医疗服务收费标准基本持中立态度。2.3方案设计依据(2)改革方案设计首先要分清改革目标和条件，表3中十项改革目标主要摘录自广东省人民政府办公厅印发的530号文广东省城市公立医院综合改革的实施意见。以广东省城市公立医院2012-2014年三年的均值为基数，在下列假设条件下，设计改革方案并对方案的各项指标进行测算。例如：改革的首要前

9、提是维持医院平稳运行，收支结余率相对目前变化不大；病人费用负担减轻；医疗服务价格补偿80%左右、财政专项补偿10%左右，医院消化10%左右（假设该比例合理的情况下）；部分已实现药品流通领域改革的地区，药品进货成本约降20%30%,本研究做相对保守的估计，预计降低10%左右。研究中调研借鉴了其他省市较好的改革经验，比如安徽省、青岛市等。同时，通过咨询专家，结合对各利益主体的问卷和访谈调研结果，为方案设计提供基础支撑。表3城市公立医院改革目标及假设序目标相应的假设条件1降低药品费用租取消药M加成药品加成率铎为零,药而收入=药品进货成本2降低大型医用设品检查治疗和履验项目价格降低检食、化验项目价格3

10、环低医用耗材费用,卫生材料打包定汾卫生材料收入结余率保持不变或下诉4提开体现医务人员技术劳务价值的医疗服务汾格捉岛挂号、诊察、治疗、手术、床位、护理的项目价格5改电后医院能实现收支平衡,实际现金流保持稳定医院的一唉疗相关”收入结余率维持正值，丑无明显波动6财政与医保基金无风险.医院医疗收支总体平衡医疗服务价格补偿0%左右、财政专项补偿10%左右,医院消化10%左右7减轻患者的就医负担在自付比例不变的条n卜，当医院的医疗收入下降时,患者自付费用将下降S提高卫生技术人员待遇民疗业务成本中“人员支出”有所提升9提高医院运行效率，降低管理成本“其他一类成本和费用有所下降IO缩M药茄流通环节，乐低药从进

11、货成本和销售价格药品进货成本降低10%,销售价格=进货成本2.4具体模型设计取消药品加成背景下，基于医疗服务价格补偿、财政专项补偿、医院自身消化三方面，本研究共设计了两套改革方案。方案一的具体改革措施如表4,改革模型如下图1所示：17%50%50%25%33%80%财政基本补助卫生技术人员支出（补偿社保制度改革费用等）收入(0.97%)x药品加成材料加成*15%12%成本(+1.11%)药品成本医疗业务管理费成本:其他用3其他mi公立区院扑偿机制改革段型（改革擀施）4广东省城巾公立果陶朴机制改方惠斓,我（方案一）行项目（计算说明）调的数掘（万元）M%)调后裁据（万元）调整竣度（万元）消化占比（

12、1.氏疗相犬收人4行2行IS）8627477097871102253S3325752D医疗收入（行3至12合计）81733U94oo8179477686827481753E桂号收入254172950003812594127086517742,论喉收入Hl75625$00021263438708781398853,检起收入1029828934500S7535459-15447434-21.5264,化验收入4263772-12.0082952119-IB11653-15.7615.泊伊收入1120377442500I400471802$Ogo6390386、手术收入4312066133005

13、73504801422%18198397.卫生材料收入779753$4000779753S4000000IO8,药品收入322483338事九2911789SO.313044084362H9、药事服务费收入11951000119510000001210.床位敢入21537767000215377.67000000B11、护理收入JOO93547SOOOIll683M80707H25H12.Ktt161140J2000161HO320000815（二）财政基本补助4543118417.00531544857723301107616、tnfti$43202983i11S2542929Q一九厂130

14、117（-）医方业务成本Ib18至24合计）7M295787_!745536741124-25SM48933%-M595160-873067132OOO2911789833底疗相关收入Qt#后）（行Itr32）862769677-2.4184198435534鹰疗收入（减后）（行2行32）817339494-3497&8S2987035段疗相关成本盾）（行16-tr328432029SS235S2M25031兄医疗相关结余（茶金后）（行33行35）1956663-5.151S559324在，ABG.医疗嬉关收入然余军M2en至：UV若上建国JftHaur关R入绪余降辛28V2. 5改革结果测算

15、在假设条件下，采用方案一所设计的改革措施，相关的指标变化如下(图2)：(1)在未实现药品流通改革之前，“医疗相关收入”略有增长(097%),“医疗相关结余”下降(-5.15%),医疗相关收入结余率从2.27%降至2.13%；医院收支总体平衡；若实现药品流通改革，“医疗相关收入”下降2.41%,“医疗相关结余”依然下降5.15%,医疗相关收入结余率则从2.27%降至2.20%o(2)在未实现药品流通改革之前,医院通过医疗业务获得的医疗收入仅增长007%,增长的部分可通过完善医保支付由医保基金承担，不增加患者就医自付费用；若实现药品流通改革，医院通过医疗业务获得的医疗收入将下降3.49%,在不改变

16、医保支付模式下，医保基金支付和患者自付的费用均将下降3.49%O(3)调整成本包括：药品加成的取消额度、检查和化验收入的降低额度和人员支出的提高额度，四者占比分别为43.62%、21.52%、15.76%和19.10%o（4）调整成本的分担：财政补助补偿了10.76%、医疗服务价格调整补偿了81.75%,医院自身消化了7.49%o图2：2.6改革结果验证以2014年236家广东省城市公立医院作为验证样本，基于医院的当期的收入成本数据，按照方案一中的改革措施和各项调整比例进行测算，结果如表5所示：表5广东省城巾公立医院补偿机制改革结果验证（方案一）分类医院属性医BHMt（家）医疗收入洎化占比（%

17、财政演化占比（小）医院自身消化占比%）一级2577920352.36医院二爆8890262079-1105级别三境27736876B88未定缴41Hl37261647.52煤合123751211421346医随中国448995771234员51打幼2587201419-1.39专科40IiSSi2236-4067其他-49114169380717港市东而髭5而二而正彳记王/曲:苫E蔽而丽尼济二丁亏系女一瓦而希就不身潴化占比”若为负侦，则丧示医碗自身无需负担改革成本、由上表改革验证结果可知，全体医院总体的医疗收入消化占比为80.98%、财政投入消化占比为11.65%、医院自身消化占比7.37%

18、基本符合广东省目前的相关政策规定，即“医院因取消药品加成减少的合理收入（含药品贮藏、保管、损耗等费用），按照调整医疗服务价格补偿80%,财政专项补偿10%,医院自我消化10%的原则进行补偿”。从医院的级别看，三级医院的医疗收入消化占比为77.36%、财政投入消化占比为8.76%、医院自身消化占比为13.88%,基本符合8：1：1的原则，处于合理范围；一级、二级医院的财政消化占比相对高一些。从医院的类型看，综合性医院的医疗收入消化占比为75.12%、财政投入消化占比为1142%、医院自身消化占比为13.46%；中医、妇幼、专科的医院的医疗收入消化占比相对综合医院高一些。鉴于妇幼和专科性质的医院

19、因药占比较低、中医院不取消中药材的药品加成,故取消药品加成政策对其影响较小。1.1对比方案一、方案二方案二是在方案一的基础上对不同项目的比例进行调整得出，总体分担比重基本符合“8:1:1”的补偿原则。具体如表6所示：表6两种补偿方案的改革措il对比项目调整幡度方案一方案二药品加成-9.71-9.71药品收入-10.00-10.00财政基本补助17.0012.挂号费用50.0020.00诊察费用50.0050.00收入治疗费用25.0020.00F术费用33.0020.00护理费用80.0080.00检查费用-15.-10.00化验费用12.00-5.00卫生技术人员支出6.005.00成本药品

20、成本-10.00-10.00医疗业务成本：其他-5.005.00管理费用：其他-5.00-5.00财政投入补偿10.769.44分担比承昌疗服务价格补僚81.7580.89医院自身消化7.499.672改革措施的长效机制和补充说明上述改革措施和效果是基于广东省20122014年的236家样本医院的数据而制定和测算的，在实际改革中，必须考虑区域和时间影响，根据参加改革的医院实际收支情况测算改革的各项投入金额，并根据医院收支和财政情况的时间变化而调整改革措施。下面以“方案一”为例说明：(1)财政补助投入：方案一提出，财政基本补助须在改革当年在原有基础上增加17%(7.72亿元)，使财政基本补助达到

21、53.15亿元。在此后，为了维持公立医院收支平衡，财政基本补助需要在53.15亿元的基础上，与GPD的增长率保持同步增长。上述投入的金额是根据广东省236家城市公立医院作为样本数据测算的，在各地区城市补偿机制改革时，建议根据参加改革医院的实际财政基本补助数据、参考17%的增长幅度进行调整。(2)药品加成：取消药品加成是长期的措施，不随时间而改变。(3)医疗服务价格调整：价格调整策略应保持相对的稳定，同时为了保持医疗收入的整体稳定，必须在改革初期将挂号、诊察、治疗、手术、护理等进行一次性同步调整。价格调整后的三年内，应持续关注医院的收入总量和结构变化，并根据CPI指数及时调整所有医疗项目的价格水平。(4)卫生技术人员支出：方案一提出，卫生技术人员支出应在现有基础上增长6%(13.7048亿元)，这部分主要用于补偿事业单位社保制度改革费用增加部分和补偿公立医院在改革初期的亏损，以便更有效率地落实公立医院补偿机制改革工作。待改革完成后，这部分支出的增幅将逐渐下降，并主要用于提高卫生技术人员的工资待遇。(5)缩减药品流通成本：方案一提出，通过改革药品流通环节，可以将医院的药品成本降低至少10%,并极大地降低患者就医费用和医保基金压力。为了实现上述目标，需要有关部门长期努力，持续改进药品生产和流通环节，维持药品成本的稳定。