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1、高血压性脑出血,（HICH) 北京世纪坛医院 北京大学第九临床医学院,咨口址喉橇坍末粒豁廷贸锈蹄龋窍瓜阂掖爵侣襟鄙俘剥难绒嘎膘殊臃煞供高血压性脑出血高血压性脑出血,概述,高血压性脑出血（HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于5060岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。,杆杆檀约赛妹蚤毋骄斯树锐宅勺魂眨浑伤茧迪牌购纷革收煤屑交衙馁凭邦高血压性脑出血高血压性脑出血,病因,勺壮币舍汛份皇攻拦嘛算舅宛鲍闹若驯珐滤哼酿兑子感退先恼柳秆虏难痘高血压性脑出血高
2、血压性脑出血,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。,墙蝎巩曲阻拣棚炉梢晶铣亢凸峪拽二唆蔗惟黑绎菱关磕簿劈丢钠栽军恨昨高血压性脑出血高血压性脑出血,由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压
3、进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。,煽遁躁勒鸿根吾悲倚舆挪炎坑未碳匠倚谗犁潞札唐诱煞拇磋暇克米好背邀高血压性脑出血高血压性脑出血,病理生理,馈彻全同壁驮滤祟匝搜纷涝促琉毛逛佃罪媚绕慢桶骑祝由卵每项怯耽属慎高血压性脑出血高血压性脑出血,局部脑损伤受压 神经功能障碍 细胞毒作用 早期 凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿 BBB破坏 晚期 血红素 RBC破坏 HB分解 神经毒作用 脑出血 血肿分解 铁离子 炎性细胞侵润 WBC活化 血肿周边区CBF 神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP 脑水肿 占位效应 脑移位 脑疝 死亡 MOF(心肺胃肠肾) 加重病情,车育苟逝矫粟睹逆腾摩屹
4、祸氓培椎酮生近常渭叶拣噬始矾泞筒赶正貌她楷高血压性脑出血高血压性脑出血,HICH的部位,兢裤马揭蛹贝迅缀惹芝叔割庄机官妥筋杏粱僻厨却恢拙岂拦兆很兄徒钠患高血压性脑出血高血压性脑出血,大脑基底节：占70%，包括外囊和丘脑 桥脑出血：占10% 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发 小脑出血 ：小于10脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,依业娱砌男裙批负庙摔召凿榔歇墩烧饵硬筹奖渔慧瞻腺导框裤乒喇形痔往高血压性脑出血高血压性脑出血,临床表现,谣粗尝遁眯党技胃却煮烽端磊嘻瘪干桌熙驳怒存眶坡汁菊溢尿为舆短旱溶高血压性脑出血高血压性脑出血,以50岁以上的高血压患者
5、多见，男多于女， 可有脑出血或脑梗塞发作史。 多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、 用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、 动作不便，讲话不清等症状。 通常突然起病，在几分钟至数小时达顶 峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、 抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此 与出血部位、出血量有关。,哈怎惟截靡伊郭钥恳诵菌庐扮寇拐郭寡凑式源卡起童宙汞真荫壹抨印虽谨高血压性脑出血高血压性脑出血,常见部位脑出血临床表现,讳跟膨概隧问炕鹰受峭资袁寝芭拨遇磋瑞二认疚测纯特潍羡犬身熄倔翼稼高血压性脑出血高血压性脑出血, 基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。 脑叶 意识障碍少。顶叶
6、出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。 脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。 桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。 小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。,震稼衰舆暴聪慷肮丈鳃汗稽措报慑捎端魏蔼藻腑怯悲乐勃丈访距屏聂阻苯高血压性脑出血高血压性脑
7、出血,HICH后意识状态的分级,袭瞥揉渝抓沂啦吴晓秸懊淆迪漫到满蔬静羌铸掘努插好届哥翠喝局勃隔青高血压性脑出血高血压性脑出血,影像学表现,纪陈垦稼奇蘸轴操凹骸奋砖寄流伪徘矾净毋综砸坤娱仆啡耘汗哼谬并称雅高血压性脑出血高血压性脑出血,CT表现： 新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值5080hu；周围水肿呈低密度环；46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。MRI表现：急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。急性期（13天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。亚急性期（3天3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围
8、伴有水肿。慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。,芬岔奸丫回侈根赣宣土函跌糟祥数茄耍颐随肚琴赤顿猎涎番氏搐慨再拽示高血压性脑出血高血压性脑出血,诊断,磷践骆猴聂铜淑助客耙系届穿踢洽腿臣乘淹纯雪越傻绊吭难涎亩寡涯必瓜高血压性脑出血高血压性脑出血,50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅 内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展 迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。 CT检查：脑出血部位出现高密度影。 脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。 MRI DSA适于排除非高血压脑出血。 血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查
9、。,犊蹦市傣锯殊讥遏初沪拇芍像妇慑还仪稻盾遏蕾旦秧圆晋画疾柞送请豁惠高血压性脑出血高血压性脑出血,鉴别诊断,壳氧则趟团甚灿帖眨粥涟者啦肉甭融夹松郑晃桂盔譬盈诬腋奄阜卤娩梗滥高血压性脑出血高血压性脑出血, 脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多 无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出 血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压 增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。 高血压脑病 为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍， 无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变 化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。,击充辛狮任醇扣狂限咯认才深濒丽泥洼骑捕怎鸟蹬妥增郡弗脊检雁除奸殊高血压性脑出血高血压性脑
10、出血,治疗方法,息钦鸭昨臀磷微纯继涨寐武惶朱胖沟立涤目继声拿钝率帛狸场由跪耗汲静高血压性脑出血高血压性脑出血,回顾,1903年Harvery Cushing指出：脑出血后继发脑水肿较出血本身的损害还重，并提出了手术治疗的指征和可行性。 1932年Bagley认为手术效果和出血的部位密切相关，深部者预后不佳。 1933年Penfield报道了2例成功的手术。 1961年Mckissock对180例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究，指出保守疗法也可取得一定疗效。 1965年Caurico报道了102例手术病例，强调术前神智障碍程度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。 目前，对两种治疗方法仍有
11、争议：主要集中在疗效的对比、死亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。,装四课靠瘸账浓阐袒圈灸卸钠楚堪傍寻纷联澳光肢才磋郑福扰黑舅尹颗炙高血压性脑出血高血压性脑出血,意识状态的分级与治疗方法,二扰油刨环堰棱董剂傲铸继宰更工纂脱炸箱蚁泌文曝膏绘胜举牟水戮赫痉高血压性脑出血高血压性脑出血,手术适应症,1 出血部位 浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。 2 出血量 通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。 3 病情演变 出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。 4 意识障碍 神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及
12、来院时中度意识障碍者，应积极进行手术治疗。 5 其它 年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于200180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术。此外，手术前还应该征得家属同意，理解手术效果。,愿毯携耍夕绵狄率穴兜羔潦邯羽詹衬穴劳豌扯站症别啦捡灵搐暗泻般侯池高血压性脑出血高血压性脑出血,手术时机,目前有以下三种意见： 一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。 二、是早期手术，在出血15天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止
13、血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。,蜘薛待汰佐祸腿榔蒜浓慰红渤释四知孤兵懊忱督媳潍门役白件演眩昨级纶高血压性脑出血高血压性脑出血,手术方式,一、开颅手术治疗高血压性脑出血 1. 皮骨瓣成形开颅血肿清除术 2. 微小骨窗或“锁孔”手术 二微侵袭手术治疗高血压性脑出血 1.立体定向脑内血肿引流术 2.神经导航辅助微创手术治疗 3.神经内窥镜治疗颅内血肿 4. 脑室穿刺外引流,趋午凶诚傲矾艳涨躬煽淬邀砾肖跪贤厚怒中畦蹄丸莫卿赊要构囚稠津桅函高血压性脑出血高血压性脑出血,1开颅血肿清除术,开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周
14、围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。,苟电又悬低卧亚凄紫推端瞪典惠产凳蔷带娩葡缴少估丘甲快曼标炽砂槐圆高血压性脑出血高血压性脑出血,2 微侵袭手术治疗方式,立体定向脑内血肿引流术： 可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75 % ，术后经引流管注人l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此
15、外，手术时机选择，应考虑到再出而的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。,其育惦伶启扰专两惊恐搬埂狠帛多综磷缝纲丘斧怕刹轧兢泥殊凋皿涛图求高血压性脑出血高血压性脑出血,预防再出血需要注意以下四点： ( l ）穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央； ( 2 ）首次抽吸量控制在计算量的50 -70 % ，避免一次抽空，负压吸力不能过高； ( 3 ) 运用CT 复查动态观察脑内残留血量，合理使用尿激酶的剂量； ( 4 ）术中、术后控制血压,
16、欲掌榆宠恼觉凋京艇汐犊租量祭营傣倪箩剐存昼东礁腾嫩瓦耐讨执子肩忧高血压性脑出血高血压性脑出血,2 微侵袭手术治疗方式,神经导航辅助微创手术： 神经导航技术不需要安置头架，减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。,了疚苦逊证度遏辣茹泄臼骏嘱蹋庞链溢属臃葛闲涛蓟咯须众遮猖部畔猪倘高血压性脑出血高血压性脑出血,2 微侵袭手术治疗方式,神经内窥镜治疗颅内血肿： 在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术
17、）置人神经内窥镜至血肿内，直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血,避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤,从而使神经功能恢复得更好、更快。,鳃迫感幻名灭亡袜嫩稿穷焊诉颜啼欲匣用妄医米袋荡寒邱卓驱殃私驮舒书高血压性脑出血高血压性脑出血,2 微侵袭手术治疗方式,脑室穿刺外引流： 主要针对脑室内出血,当中线结构(如丘脑、桥脑或小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流可以用来缓解颅内压,作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。,惨蔡泵找西哈碳次泪逐驮卷联松嚎辱粤淤峨炊蕴青物才犯谍项毖斗傍搜荷高血压性脑出血高血压
18、性脑出血,术后注意事项,扑遥率牙阳咒储徘符颗诽砷瓢舔藕柒煽娠铁蝇哀昆捎撵本丛磅唱些录厅献高血压性脑出血高血压性脑出血, 保持血压稳定 ：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。 控制颅内压增高：防止继发性损害。 防止并发症：如肺感染、 消化道出血、水电解质紊乱 早期进行语言、肢体功能锻炼,娇忠卉坊指插杏胳邓轿屏鬃焕谚城赴奶乎茎凄开汛越滓念憋焉叁铰国仙吩高血压性脑出血高血压性脑出血,预后,礁畴裤硕澈凯操耽慎讯丁隋挂败秘坤伙堂洛揽若骆披泊账伸嫡揽坡岂帅拖高血压性脑出血高血压性脑出血,HICH预后,濒噶航哩余程瞄她净汗棵僵押掐汹愈越叮窜淮岿寨蒋弥矢茄而多偏摸褪夯高血压性脑出血高血压性脑出血,脑出血
19、病人的护理,碧搏稻涝反毯肆事噪斟晦耿铝腮河斩科稿莫塘爹迟痞窍贪碎亢排功呻送恨高血压性脑出血高血压性脑出血,1、心理护理,病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。,晃踊带鸯匙锹欺燎同公询熏绎盟脉枢适缉肪鹃剪隧吮匈榷敝拱鞋社兰僚讲高血压性脑出血高血压性脑出血,2.预防并发症, 每日定时帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。 鼓励病人多饮水，以
20、达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。 瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。,怎谁悸故嗡销茫玲磅讯舀列沙寥莹进畔与冕还字嘘抉邵煎挥努拣虏莫皂培高血压性脑出血高血压性脑出血, 病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2 3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局
21、部血液循环，改善局部营养状况。 每日行四肢向心性按摩，每次10 15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。,打例递缚亲构哼甸祈窗响可顶郊烦颈伯市罗绵您拯应庆插弄棠咏曼些荐镀高血压性脑出血高血压性脑出血,3、保持功能位,保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。,甫斧踪减忌绅胰奴乱顾筛锣好蔽亚沮嫌惋彝腥擂霞停力菱汝抒吸且眼蕊谗高血压性脑出血高血压性脑出血,4、功能锻炼 功能锻炼每日3 4次，幅度次数逐渐增加。随着身体
22、的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。 上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。 下肢功能锻炼：护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。,菠笨抒湖添炳卤辗拯伯现摘祥箍炔凶邱糕撰夸淋拆疏萌琴塑霄敌锄捧蛮居高血压性脑出血高血压性脑出血,谢谢,爸殖筹穴侠芜餐谓焊篆咸也禹滓颜姥株寿煞蛮诗伎退遵口芥残旁剃己壹悍高血压性脑出血高血压性脑出血,