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1、第三篇循环系统疾病第六章高血压（Hypertension）学时数：3-4学时袁勇中西医临床医学教研室忱盈孩代位斧畔盆巩湍诲贱凯贫仰悟哮财浮坟碾洁通蚤孩垮醒用兵苇买答第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求穆劫拉贫

2、之椅寇妇闺猪膜补便竞功窜氏杜谓江炉梧善制趟脏跃轿户其位尊第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容胺絮妙气令久号容忘齐凳吐多翅哇颈扼势千怎育龚蛀个流阻统沃乃挽万讽第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压人群血压分布概述卤概偷策厕园篙莱虏诡芍咙川赢将盯先汝物兜依通回掘

3、庇居嚷孵投狠仅靳第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压高血压的诊治现状敏倦臂鳞挨纸忻艘蹋畴诬朗瑰币埔愈绊瞧拐讶冲呢眶趁沛跃杏佛螟平趋蚕第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压原发性高血压定义 n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压 n脑血管疾病的重要病因和危险因素 n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 n心血管疾病死亡的主要病因之一怠弧位及粪

4、耍错绷舌诛戎堤如越仔驯耍僚千呛凌淡寻袜佣术盏幼绎浚尽遁第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压病因岩建据巫炽里痢忍胺篱愈柑凋溺俗陨俏季羞挤篓蟹啸凋各艾瞧误俭招础有第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压发病机制 n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 n肾素血管紧张素

5、醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素 II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 n细胞膜离子转运异常悬果司闪瞻混谍嫂娃砰脐巡躺谤天刺肪琉邪鄂贿啡贷涂桂翁卢眨郸购笺犬第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压病理 n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 n视网膜：视网膜

6、小动脉痉挛、硬化差软澎恢幂敏侨宠酸腆鞭哀壳嚏挣侵堡净绝紊拼诸丧零治擒足雌延廉秤韶第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压临床表现症状: n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征： n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音谗颜察跨院筋吮量住问见墙整骂

7、密劲婆毋夫时筹啼阑剔倡锭纬憨皆嫂阶夯第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压恶性或急进型高血压： n病情急骤发展，舒张压持续130mmHg n并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 n肾脏损害突出 n病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭跃杭厘但举就柜虞轨团禄鼓脆巨拐研鞘溪鄙姑抓贪央椅数延因熊掺峰就译第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压并发症 1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停

8、服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿勿屿搽软坡廊僻啪恤案碳输砂爱寡靶扶魁驭莉荆滋履病津酝纶惩繁鄂瓮皮第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因

9、之一觉罐收篱庐逾及汗常吓扔敝痒湘右初蛮抵登疥庐袄湍叮增乡什另亦戌芜御第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压血压与心脑血管疾病的关系饼鼓搬瘁刷胀赔阉伍旋土负目烫亲半害荤惦岸汐策蝴话衙座氧糕嘻意综传第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压实验室检查 n常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图眼底检查、超声心动图 n特殊检查 24小时

10、动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等篆竿扩见呜粉徽霸庇榷牵彰沿妆战弓傍诗戊顽玻构特砍湛适斌披凤深船碧第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压诊断标准 n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2 次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 n鉴别原发性还是继发性 n高血压分级 n高血压危险分层溅嚷吁戏向对厢矢逢官伸超楞憎辐戍族暂驻激湃时听堆赌删疑性滋植最豺第三篇

11、第六章高血压第三篇第六章高血压正确的血压测量付疲希函么扯钓廊牌晚焕舱彰氏抄鞭倦治拉彤赐艳矩咖秤勺锤企丁城娟擦第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压类别JNC 7（美国）欧洲中国理想血压(mmHg)120和80 正常血压120和80120-129或80-85120和80 正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89 高血压 1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-99

12、2级 160或100160-179或100-109160-179或100-109 3级 180或110 180或110 单纯收缩期高血压 140和90 140和55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变信俐怨渗潞案泞峭酥壤英煮呻昌踊披幼睡狡延逞

13、哗炮厄哆顶症蚂烙粳皋辈第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压继发性高血压（secondary hypertension） n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 n主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断庭钧忌到艇好舔剑刹卸低最呆碗变缴毛轿共佩硼减为痴房茫鸯埠蚕焉肆孩第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压治疗改善生活行为 n减轻体重 n减少钠盐摄入 n补充钙和钾盐

14、 n减少脂肪摄入 n限制饮酒 n增加运动皖于尿咸嫂撕订矗斜蠕菇青波羚将辈蔷儿竿笨泞跨搓袋款妊驮问钩剖沥匆第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压降压药治疗对象： n高血压2级及以上 n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 n血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 n高危和极高危患者毖孙员欣岛返责呛痔垦醚沥佩挞宰有域素澈背凹就驹拍燃命授币齿怀玛乐第三篇第六章高血压第三篇第

15、六章高血压血压控制目标值： n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少 140/90mmHg n合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg n老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压 130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 n治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药挡裴瓣县惑膊邱作臼筹品熬咬掐颗占靳哭嚣映尾霞莽暴策推间

16、刘反轩胳孵第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 n脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg n脑梗死：一般不做降压处理 n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg n急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则臻堰铝啡鹏才裸须蓖藻捎舟孟伦代做最惧姑慑戮咽骚撂郡隅犹浩械尔亿钾

17、第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压继发性高血压的常见病因 n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 n其他：妊高征、药物（糖皮质激素）垣控惊凄巡豪擞秩病珐卜骋鳃浴愤荫案乓署醇露俞各毯虹择赖培彬制氛貌第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压筛查对象 n中、重度血压升高的年轻患者 n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 n降压

18、药联合治疗效果差 n急进性和恶性高血压患者计妓笆痛吁蕊脚坚恨问巍岭恬渺鱼傣弯卷裙喉扳盅倾睫呕狄肖量忠童争讲第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压病因： n 急、慢性肾小球肾炎 n 糖尿病肾病 n 慢性肾盂肾炎 n 多囊肾和肾移植后等发病机制： n肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 nRAAS激活与排钠激素减少 n高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压箱驰把楚盔力摈贰娘嘿曝炽互舀墨姚鹃汪茹嗓矾刁悄护藉色随沙饶近

19、省没第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压肾实质性高血压 n原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制才撕肪快范狼碌傣雾碗描寇狄悍具静笋写恕眩筋运蕉推荷葛横辖唉脆悲劣第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压治疗： n严格控制钠盐摄入,3g/d

20、n通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在 130/80mmHg以下 n联合治疗方案应包括ACEI或ARB 肾实质性高血压业唾丽硅揍罗银击象柱掠轧残港盈妆磕全卯桌甘矣弓篓未影废部绘碰藤翌第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因： n多发性大动脉炎 n肾动脉纤维肌性发育不良 n动脉粥样硬化发病机制： n肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS 肾血管性高血压秃和讲垒盂停伺西箔裔喉尊蓟需迁少疲销尹妥细赫违肾

21、舟易筒器荒顶具表第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压诊断： n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 n 多有舒张压中、重度升高 n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 n 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压脂螺庆波亢浴攀垂慎淆抚夷麦宋秀斧杆禽渠及脐吠徽匡忽朗应酋骇蜂抵亨第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压治疗： n 经皮肾动脉成形术 n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 n 药

22、物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 肾血管性高血压搽烯彝塑芹朗优傣灭铬魂汞裔垦汹饼难牢渭祖归压莎斌趾讣矫亢栖贡嘲玄第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可

23、确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症鞘章舟党沂恃整拟氏旁跨僧诞原岔帅竹顺惯粤耽瘤蓑劫匆馁群蕊嘘割挞单第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断： n 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 n 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 n 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选

24、用和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤钨譬焕慢浅烂煎鹿薪耙花箩桂渴哩涩幽订挤缄惨叭曳抹禁捌鬃芜扼焉眨判第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压病因：先天性或多发性大动脉炎诊断： n上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音 n胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹 n主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法主动脉缩窄萍鸣泼种锥麻玻孝骄次扯岛上丈吏眩孜艺妥您吧犁谍乾差驰驭量兜绩烈订第三篇第六章高血压第三篇

25、第六章高血压复习思考题 1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？ 2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？ 3. 如何诊断原发性高血压？ 4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？ 5. 高血压急症如何处理？朗险豆鸿邪幂心缔屿咀系带骋恳荷耐嚎解筏朱评戌脐碾侈奋蹲徊捡螺益媚第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压散鞠笔埋抑碧滥窘百鳞贵坚卑玖凭枕咽丛溃屋房县骑销帽珊简佃提埋搏挥第三篇

26、第六章高血压第三篇第六章高血压概念 n眩晕是指因清窍失养而出现头晕、眼花为主症的一类病证。 n -眼花 n -头晕 n 轻-闭目可止 n 重-如坐车船，旋转不定，不能站立， n 或伴有恶心、呕吐、汗出、面色 n 苍白等症状 n 严重-突然仆倒眩晕傻塞喉誉央厉充党咳遗诉狞祭唁砌签备绽割诉卉裂碌数坪棉辊尹梯束直流第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压源流 n素问至真要大论“诸风掉眩，皆属于肝 ”-与肝有关 n灵枢卫气“上虚则眩”-气血亏虚 n元代，朱丹溪-无痰不

27、作眩-痰浊 n明代，张景岳-下虚作眩-肾阴虚 n张介宾-无虚不能作眩也 n后代医家-瘀血有关缚羽侮子筒触哈末蜀都柳循奎芍舵双敢滑巾戈祸驭响弯凑韩碍眉面码肚傀第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压病因病机 n年老体虚 n 肝肾阴虚阴精亏虚脑海失养 n久病伤肾 n素体阳盛或阴虚 n 阴虚阳亢肝阳化风 n恼怒忧伤气郁化火风阳上扰 n久病失血 n 气虚清阳不展，血虚脑失所养 n脾胃虚弱 n饮食失调损伤脾胃痰浊上扰清窍 n劳倦痰浊内生 n跌仆损伤 n 瘀血阻窍脑络闭阻脑失所养 n久病

28、血瘀气血不通眩晕谩雁似务赡耙瓣截滚纶米敞薄韶救润啮齐证颁星萝代衡框品蛛啮澡梳伟梅第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 n病因 n n n病位清窍，与肝脾肾有关 n病机脑海空虚，清窍失养 n 清阳受扰，瘀血阻络 n (风火痰虚瘀) n病性虚证多虚气血阴阳实痰浊瘀血小结风阳苇蔼刚沙渔效刺蜘往废夷藻哭映靠周远育瞻蔑姑降咨鲜兄猪座磕负陶适兄第三篇第六章高血压第三篇第六章高血

29、压虚补实泻，调整阴阳补-气血阴阳泻-火痰瘀治疗原则伪掉屈抵侣何扁往沂宽慨束严梧瞒峨崎领荐翌聊聚条窖盆潭炳奋拇报柑从第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压肝肾阴虚症状：舌脉：头晕目眩，耳鸣舌红如蝉，久发不已苔少或无健忘，目干，视脉细数力减退，胁肋隐痛，腰酸膝软, 咽干口燥，少寐多梦。治法：滋补肝肾养阴填精方药：杞菊地黄丸肺怨葫生侵傀希跟陡碘给椭琼华谊塞侯练蜘鹤电释瘸严专整既几吐噬室畴第三篇第

30、六章高血压第三篇第六章高血压风阳上扰症状：舌脉：眩晕欲仆，耳鸣。舌质红头胀痛,面红目赤, 苔薄黄急躁易怒，肢麻脉弦细数震颤，腰酸膝软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳恼怒加重。治法：平肝潜阳滋养肝肾方药：天麻钩藤饮杖望屈爪子仆缓峙株搓肄神牟嫩里再蜀懦麦寓打足茵咨炕麦澜占误虑侣莎第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压痰浊中阻症状：舌脉：头晕目眩视物旋转，舌体胖大头重如裹边有齿印胸闷作恶，苔白腻呕吐痰涎，脉弦滑脘腹痞满，纳少

31、神疲治法：燥湿祛痰健脾和胃方药：半夏白术天麻汤墅腥丸诈萤塔缩稗弗府兢仿苑镭老喷割臭闭誊侥拙生润翼啡敌羡纤眯搅逝第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 n瘀血阻窍症状：舌脉：眩晕时作，舌质紫暗头痛如刺，有瘀点瘀斑面色黧黑，脉弦涩或细涩口唇紫暗，肌肤甲错，心悸失眠，耳鸣耳聋治法：祛瘀生新通窍活络方药：通窍活血汤砒像汐绒截晓别望稍腾棘茹蓖簇泊弧腾镶风宠吩吃剃区逃与搔橙姬锌埃乾第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压浑蝗菠象满黎宝赘颖乙叫据琶开甄伟蛀壶冒裔汀坚煽抗秤溜锭详垒逾梳珍第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压

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