影像诊断报告管理规范.docx

1、影像诊断报告管理规范一、影像诊断报告书写规范1 .模板格式要求与国家卫生健康委下属的放射诊断质控中心规定一致，且书写报告时应当使用中文和专业医学用语，其不相关词语不得滥用，标点符号清晰，报告出来不允许涂改，词语、词名要简练、推理要严密、术语要恰当、描述要形象、客观。2 .登录PACS所有医师均应使用自己的用户名和密码登录。因临时来科室工作的研究生和进修生可向科室网络管理员获取临时的用户名和密码。离开PACS工作站要注销用户名，以防别人盗用引起不必要的医疗纠纷。3 .准备书写报告当患者做完检查后，当天写报告的医师要登录系统，在PACS上书写报告。4.选择患者报告录人前要认真核对患者的姓名、性别、

2、ID号、检查号以及图像数目等。如有错误信息要及时更正，如本人无法解决，可请信息工程师协助解决。5 .时间医学影像诊断报告必须注明检查时间和诊断报告签发时间，签发时间又分为书写和审签两个时间，均应精确到月、日、小时、分钟。书写报告时，应写明扫描部位、范围、受检者体位。根据医学影像学检查的相关规定正确填写“检查方法”。如平扫、增强、薄层扫捅寺。7 .图像所见“图像所见”的描写可参照CT/MRI报告中各系统的结构化报告模版，并在模版的基础上进行修改，修改时注意模版中带“/”或“（）”的，为选择项目，书写报告时根据病例的具体情况加以选择或修改。修改完毕后应通读一遍，注意改正错别字，以免出错。书写应包括

3、以下内容:描述与临床诊断和（或）送检医师要求相关的内容；临床诊断和送检医师要求以外阳性发现的描述。8 .规范描述评价检查的成功与否，对于不常出现的伪影应加以描述和说明；详细描述病灶的位置、数量、分布和大小，密度/信号，结构及边缘;与邻近组织等结构的关系；造影及增强后的表现;并写清检查范围内其他所见。9 .诊断“图像所见”完成后,再修改并完成“诊断”。影像学诊断一般要求结论定位准确，定性不强求。诊断学意见包括:肯定性诊断意见;参考性诊断意见，一般不超过3个;建设性意见:提出进一步检查或治疗观察的建议。初级医师在PACS上完成报告后，要认真检查，核对并保存初步报告。上述工作完成后，使用医师要及时注

4、销用户名，以便其他医师使用。11 .医师签字诊断医师均需对报告进行签字，电子签名的打印形式则必须有登录管理的密码设置，保证为诊断医师本人的签字。为规范管理与统一装订，报告单大小建议采用A4大小纸张。12 .中级审核负责当天报告的中级医师对初级医师的报告做进一步的审核和修改。无电子签名时应打印一份报告并签字。13 .高级审查高职医师审查报告完成后，进行确认报告。对不需要进行修改的报告直接签字确认。无电子签名时，应对修改后的报告再打印一份并签字确认。14 .无审核医师夜间或节假日急诊无审核医师时，应要在报告处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告为准”等类似文字。15 .报告发放报告审核通过后，

5、患者可通过报告自助打印机自行打印，人工发放报告的情况下，应将已经审核的报告整理至“已写报告”文件夹,由工作人员发放并记录。二、报告审核制度及质量要求（一）审核制度L低年资住院医师在完成住院医师规范化培训的第一阶段（23年）培训内容期间,具有放射影像诊断常规、疑难报告书写权。2 .高年资的住院医师或主治医师经科室评审小组考核合格后取得放射影像诊断报告审核权，其中能力较强的主治医师及以上职称者可取得疑难报告审核权。3 .正高职称及各专业组组长医师在科室评审小组评审合格后具有放射影像特殊疑难病例报告审核权及报告复审权。4 .书写CT和MRI诊断报告者，必须经过相应的CT或者MRI上岗专门培训并取得相

6、关证书。实习生、研究生及部分低年资医师不能单独发出影像诊断报告，其书写的影像诊断报告必须经过上级医师审核方能发出。5 .根据国家卫生健康委的相关要求，医学影像诊断报告应该实行“双签名”。有条件的三级医院应该执行影像诊断报告“双签名”制度。6 .诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必须核对申请单、报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、医学影像学检查号码、门诊号/住院号、病房号/床号、检查时间等。7 .诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像，必须核对检查部位、名称和方法，是否达到送检医师的要求（针对性要强），不符合者需及时与主管该患者的经治医师联系商榷（亲自联系或请下级医

7、师具体执行）。8 .审核医师在审核报告过程中应注意修正住院医师错误或不恰当的专业描述用语，并保证描述与诊断结论的一致性，特别是诊断的准确性。必要时提出加做和（或）重做有关的医学影像检查，交书写医师落实执行。尽可能地减少误诊、漏诊的概率，提高报告的正确性。9 .审核医师审核后在报告上签名，有电子化签名的医院，电子化签名必须符合相关要求，必须具有用户名和密码设置的本人唯一登录控制环节,打印的签名应该使用手写体电子版,字迹要清楚，没有电子签名的医院须医师本人手写签名。（二）诊断质量要求1 .手术病例放射诊断定位正确率三级医院95%,二级医院85%;定性正确率三级医院80%,二级医院70%。2 .大型

8、X线机检查阳性率50%,CT检查阳性率60%,MRl检查阳性率60%。3 .三级医院甲片率240%,废片率W2%;二级医院甲片率235%,废片率W3%;一级医院甲片率230%,废片率W5%。（三）随访质量要求1.随访要有书面记录，资料要齐全。2.随访项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、X线号/CT号/MRI号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。（四）报告发放时间要求1. X线检查诊断报告急诊:摄影后30分钟内发出诊断报告书。普通门诊患者:摄影检查完成后2小时出诊断报告。需要讨论的急诊或普通患者，需在规定的

9、报告发出时间内书面通知患者或家属，说明推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间。(4)特殊检查(下肢静脉造影、子宫输卵管造影、胃肠道造影、胆道造影等)检查完成后24小时内发出诊断报告书。2. CT.MRl检查诊断报告(1)急诊检查完后30分钟内发出急诊临时报告书。(2)一般门诊患者:24小时内发出诊断报告书。(3)特疑难病例48小时内发出报告诊断书。(4)需要讨论的急诊或普通患者，需在规定的报告发出时间内书面通知患者或家属，说明推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间。三、影像诊断报告质控评分细则表1影像诊断报告质控评分细则(100分制)报告书写项目标准分值类别欠缺内容扣分一般资料6患者姓

10、名、性别、年龄、科别、病室、病床、住院号缺一者，如果临床未填写，则注明“未填”二字每缺一项扣1分检查部位1未写者扣1分检查方法2要求写X线摄影、CT/MRI扫描，血管造影未写者扣2分检查日期1未写者扣1分影像描述50字迹要求宇违清晰可辨，无错字、别字、涂改及添加，上级医师修改时内容不能超过3处，且不影响整体效果每项1分共5分版面版面整洁、布局合理不符合要求扣5分内容主要病变：原则上按照主要病变的部位、大小或形状，密度或信号、邻近结构改变、并发症之顺序描写，较简易的病变按满足临床需要描述即可每缺一项扣5分共30分伴随病变；与主要病变无关的其他作为第二或第三诊断的疾病，且放在主要病变后描写遗漏者扣

11、5分共10分，无伴随疾病者，此项不扣分诊断30定位要求写明病变具体的解剖部位，不能明确者写明范围错误者扣5分基本影像诊断病变的基本影像表现，如肿块（占位）性病变，渗出性病变、骨质破坏、骨质增生、溃疡性病变等错误者扣10分诊断30主要诊断原则上本次检查目的中发现的病变为第一诊断（包括重要的阴性所见），但如果发现有需急诊处理（如气胸、主动脉夹层）或有可能危及患者生命的（如肿瘤、脑出血）疾病则放在第一诊断顺序错误扣3分次要诊断按照病变轻重缓急原则排列，不遗漏较重要的次要病变遗漏者扣2分定性诊断列出在影像学限度内可能的疾病性质，如肿瘤、炎症、结核等。如诊断肿瘤，则尽量区别良恶性，确实确定不了的，需提出可能性大的倾向性意见或提出复诊或建议其他相关检查内容缺乏定性分析的扣10分医师签名5书写医师签名书写者本人签名缺乏或代签者扣2分审核医师签名无独立报告权的医师必须有上级医师签名，有独立报告权的医师无须其他医师签名缺乏者扣3分定位诊断3与临万R或手术结果相符不符合者扣3分定性诊断2指影像学限度内能够确定的疾病性质与临床相符（指良恶性或炎症、结核、出血等，不要求与病理细胞类型或细菌种类相符）不符合者扣2分备注:优良率应三75%