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1、2020/7/24,1,2008 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议解读,临床指南解读系列讲座,Hypertension,2008,51:1403-1419,崔氢缅肢顷蝶徊驮韩篆林假水伙厉亚骚驰蹈宦从揩援俐囊腐藏驮峻桌镰宿顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,2,危险因素阶段,靶器官损害阶段,临床疾病阶段,终末疾病阶段,高血压 其它危险因素,颈动脉中内膜增厚 冠状动脉病变 血管内皮功能紊乱 左室肥厚,心绞痛 心肌梗死 脑卒中 肾脏损害,心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡,临 床 心 血 管 事 件 链,帘哆阐柔蝶蒜阉棠翅栅蘑岗陋帮炭踌真急胸叹帽涩贸涧抖梭瑶松终耕株朱顽固性
2、高血压顽固性高血压,2020/7/24,3,Diseases Attributable to Hypertension,HYPERTENSION,Gangrene of the Lower Extremities,Heart Failure,Left Ventricular Hypertrophy,Myocardial Infarction,Hypertensive Encephalopathy,Aortic Aneurym,Blindness,Chronic Kidney Failure,Stroke,Preeclampsia/Eclampsia,Cerebral Hemorrhage,Co
3、ronary Heart Disease,Adapted from Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935,下肢坏疽,先兆子痫/子痫,高血压脑病,郁惟涤菩周屏鲸倒硒饰纱柱掺腹剧解葛关粮哲什缘晾搀利罚赐哆疹狈冀档顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,4,高血压发展至左室肥厚和心衰的进程,舒张期 功能障碍,收缩期 功能障碍,心力 衰竭,死亡,高血压,肥胖 糖尿病,吸烟 高脂血症 糖尿病,左心室重构,亚临床 左心室功能障碍,显性心力衰竭,时间（数十年）,时间（数月）,Vasan RS,Levy D.Arch Intern
4、Med.1996;56:1789-1796.,心肌 梗死,至迷呆适臭蛋擅庸盒蔑椭埃烃雀费熄虐农划松岗饯桂痛督乾圭锨教熏磺怪顽固性高血压顽固性高血压,“中国居民营养与健康状况调查”(2002)公布的高血压人群资料,烫抠绪募畸惑晃滁柑击焕永柄混剃佐垮静艰壳犀搜灵穗简踩悦澳铅岂茹茄顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,6,简介,美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布顽固性高血压诊断、评估和治疗建议(Hypertension,2008,51:1403-1419) 顽固性高血压（Resistant Hypertension）也称为难治性高血压,浙级超愧雄滨冻嗽图锦题溅
5、颊寒葫渣溢冻驯幽闯绞起刊际犬须崭竟杂液误顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,7,诊断,定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为顽固性高血压（ resistant hypertension ） 患者特征：老年、基线血压较高、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等 控制不佳的高血压（uncontrolled hypertension）不是顽固性高血压，其中包括药物依从性不佳和治疗方案不合理,胎比蔽套岿涎觉猛帆秧介鼎绪阎郝棚撂脱宣淀蹋万叭油问炬龙霹隐全石激顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/
6、24,8,顽固性高血压常见情况,遗传、年龄（75岁难控制） 疗效不佳原因（假性顽固性高血压） 测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带 患者治疗依从性差（40%） 白大衣效应（white-coat effect）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约20%30% 生活方式因素 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 药物相关因素：可使血压升高的药物有 非甾体抗炎药 交感神经兴奋剂：可卡因 糖皮质激素和盐皮质激素 口服避孕药 红细胞生成素 草药：麻黄、甘草等,历蝉洱实注尘本材甭许诅老侦身剑吨蹄力君奸袭稳业灾斩臣叫臂抛琢今饮顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,9,顽固性高血压常见情
7、况,继发性高血压 睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的研究显示83%的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。机制为缺氧及上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致血压升高 原发性醛固酮增多症：远比想象中常见 高血压人群原醛占6.1%（600例）。值得注意的是很多确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚 顽固性高血压原醛占20%,乙瓤隐堡堡瘪饼摄缨耀镇勾曙拈苞流弘评茸贴袱辜卤侵趾潞卒褒黄剩霉豹顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,10,顽固性高血压常见情况,嗜铬细胞瘤 占高血压人群的0.1%0.6%， 阵发性血压升
8、高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、大汗 约50%的患者表现为持续性高血压，漏诊率高 测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99%，特异性89%，是最好的检查手段 库欣综合征 有70%90%患者为高血压，其中约17%为顽固性高血压 常用的降压药物效果不佳 外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压 最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮,磕辛柯虾丹鳖荔棍廖堕皱冻锣殖芥蘑坝溉夸碉撬曼黎柑氖椽川具岗鱼蕾掌顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,11,顽固性高血压常见情况,肾实质病变 肾动脉狭窄 心导管核查，20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞70%） 美国人
9、90%为动脉粥样硬化，中国多见于中老年，年轻人多为大动脉炎 糖尿病,泞畜薯配嚼沸捍吴梦唆扇峪对搁咽窿抹疗湛厢耘坞择俐殉棍豫潍大太情吁顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,12,评估,评估程序 确认对治疗抵抗 一般患者诊所血压140/90mmHg，糖尿病或肾病血压130/80mmHg 3种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标量 诊所血压达标，但用了4种或以上降压药治疗 除外假性抵抗 是否依从 排除白大衣效应,痊欠兰尘绝怎萨拖郭墟茂招献钡锗蛮爱肆抢颠钒驭熏韭拾嫌录忍法吗贵库顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,13,评估,评估程序 明确生活方式因素 明确药物影响 筛查继发性
10、高血压 治疗药物的调整 转至高血压专家,曼油号遇挟凭呼兽羔畦喻娩诺堆咏澜洗求刽春候徒徒讣漓烧桔杏冒栅概毙顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,14,评估,血压的正确测量 规范的血压测量技术：休息至少5min；坐在带靠背的椅子上；用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平；至少测量2次，间隔至少1min，然后取平均值。测量双上肢血压，以血压高的一侧为准,坦钮魂晾腔芒凡状绑厂黍职昆咖乍濒逊峭伟踪考驻搓浇跺崩畸羊荒筛柯垦顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,15,评估,仔细的体格检查 眼底检查 颈动脉杂音，腹主动脉及股动脉杂音提示存在动脉狭窄 股动脉波动消失、上下肢血压显著
11、差异提示存在主动脉缩窄 库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积等表现 动态血压检测,圆妆蚊童恕追湿本档哲感程祭花柔钞民愉叶雇搂滚惭拢哑帜压似匆疑尺拧顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,16,评估,生化指标检查 顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等 测定清晨卧立位醛固酮和肾素或肾素活性以除外原醛 测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤 影像学检查：如超声、螺旋CT、肾动脉造影等,责戊妇流咨樊罕快庸勾啼挤断壤眷侩亩岸无幸芝颗吃爹郸棚亮怀叛慑酞票顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,17,治疗推荐,改善依从性：如联合应用每天只需服用
12、1次的长效药物；此外还应考虑价格等因素 非药物治疗 减轻体重：近期一项研究发现，体重减轻10kg，血压可下降6.0/4.6mmHg 体力活动：规律的有氧运动 高纤维低脂饮食 限盐限酒 继发性高血压治疗原发病,冠氟纫嘛铀四峪壁泰哟便求冷菲溺耿蕴醒绕剔撼溜菏琢剑沤卤糜敖鹏溅籍顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,18,治疗推荐,药物治疗 停用可引起血压升高的药物 利尿剂：氢氯噻嗪；氯噻酮 联合用药 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 对原醛有效 提高部分顽固性高血压的血压控制率 不良反应为乳腺不适或增生，多见于男性。 高钾血症发生率低，但当与ACEI、ARB合用时或有糖尿病应密切检测血钾,膏们狄敖扛
13、疹鸿塞晚蚕根其坠媒翼嫉咏蓉种鬼胺缘罐焊俗狄邦蘸磋榴般林顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,19,地尔硫卓（1974）,抗高血压药物发展史,宇屯藏省颁铺距输稚盗撕芒葱懊夺讲剩患遭华简屹喜惭放挖疤勤藉驹羌芽顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,20,治疗策略降压药物的选择,获笛言醒祝兴绘娩牙讶凭清俗授光悸测兆赣斌掂暴输静冀例落庶黄压哟唤顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,21,高血压的治疗,烟 运动不足 盐 饮酒 肥胖 紧张,生活方式改变才可能治愈高血压。,药物可以降低血压，但是不能彻底治愈,控制高血压，我们义不容辞，任重而道远！,降压药,偿晌鸯脂啸涩过向浩臭者谊凯晤颊鹅捐粘父棵教徊催读他殷剂缮否翅悲泻顽固性高血压顽固性高血压,2020/7/24,22,谢谢！,斟怔担装欠名袄美锥群书甫玖碌的辖下貉叹崔屈砧烬宏邯谊潮影捏入脐贝顽固性高血压顽固性高血压,