终末期肾病妊娠指南解读与实践.docx

1、终末期肾病妊娠指南解读与实践终末期肾病患者妊娠面临生育能力下降、妊娠成功率低、妊娠后诊断延迟、胎儿风险极高、母亲风险高等五大难题。我国透析患者超100万，育龄期女性占20%,终末期肾病(ESRD)患者成功妊娠仍以个案报道为主。2022年，德国、奥地利和瑞士三国联合发布了慢性肾脏病(CKD)与妊娠DGGG、OEGGG.DGfN指南，旨在为患有肾脏疾病的孕妇提供跨学科诊疗指导。内容涵盖CKD女性避孕及生殖能力保护，计划妊娠、妊娠和产后CKD女性(包括肾移植受者)的诊疗。妊娠期肾脏结构和功能变化妊娠期肾脏血浆流量增加60-80%,肾小球滤过率增加约50%。肌酉千水平降至0.40.5mgdl(36-4

2、5mol/L)；尿素降至18mgdl(3.0mmolL)以下；尿酸降至3.2-4.3mgdl(190-256mol/L)；肾小球过滤膜通透性增加，24小时尿蛋白定量可达300mg;肾脏体积增加。孕前咨询CKD女性的妊娠并发症(1)必须向以下CKD女性推荐安全有效的避孕方法：目前正在服用致畸药物的女性；活动性肾小球肾炎的女性；一年内接受过肾移植的女性或移植后排异反应的女性；提供避孕方法建议时，应考虑到避孕措施对原发疾病的影响。(2)必须进行风险告知：CKD女性妊娠流产、早产、子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿宫内死亡以及肾功能恶化等妊娠并发症的危险性增加。(3)重视血糖管理：糖尿病是育龄女性

3、发生CKD最常见的原因。即使之前没有CKD,糖尿病女性患高血压、蛋白尿和子痫前期的风险也很高。因此在怀孕前目标HbAl应低于7.0%。妊娠期用药情况(1)患有G3-5期或Gl-5A3CKD的女性应在妊娠和产后(产后6-8周)接受低分子肝素预防血栓。(2)对于患有CKD的女性，孕前就开始补充维生素D,治疗必须在整个孕期持续进行。(3)患有CKD的女性在怀孕和母乳喂养期间不得给予拟钙剂或不含钙的磷酸盐结合剂。(4)患有肾病且已有高血压的孕妇可给予钙拮抗剂，如硝苯地平或氨氯地平作为首选药物控制血压。甲基多巴、乌拉地尔或拉贝洛尔可替代或补充使用。(5)禁止使用ACE抑制剂、ATl受体拮抗剂或肾素抑制剂

4、RAS阻断)治疗；只有在必须使用利尿剂治疗的情况下，才使用利尿剂。(6)怀孕前接受RAS阻滞剂治疗的患者一旦怀孕，必须停止，转用合适的替代药物。接受RAS阻滞剂治疗不是终止妊娠的医学指征。遗传学筛查(1)接受环磷酰胺治疗的CKD女性，必须在专科中心制定生殖保护方案。(2)患有已知或疑似遗传性肾病的女性在开始计划怀孕前，必须提供关于遗传风险、基因型-表型变异、预后和选择(植入前遗传诊断、产前诊断测试、妊娠和产后选择)的遗传咨询。(3)如果在胎儿中发现一个或单侧多个或双侧肾囊肿和/或一个或两个肾强回声，必须对母体进行详细的基因筛查。(4)囊性肾病和发育不良表现出非常广泛的表型谱，具有很大的遗传异

5、质性。必须为有明显表现的患者提供产前医学、小儿肾病学、新生儿学甚至人类遗传学方面的跨学科咨询(特别是怀疑肾功能紊乱/羊水过少)。CKD孕期管理监测肾功能鉴于孕妇的肾功能与非孕妇相比存在较大差异,使用C-G、MDRD、CKD-EPI公式难以准确估计妊娠期间的eGFRo当孕妇血肌酊水平20.87mgdl(77molL),应进行进一步检查。当血肌酊值超出以下范围，认为异常：孕早期：0.86mgdL(76molL)；孕中期：0.81mgdl(72molL)；孕晚期：0.87mg/dl(77molL)。妊娠期应用血肌酎水平评估肾功能，为确保准确，应使用24小时尿收集的肌酎清除率来确定GFR0所有用于eG

6、FR测定的公式都是在健康人中开发的，未在妊娠的CKD患者中经过验证，因此不推荐使用。CKD孕妇尿蛋白应进行定量。蛋白水平21+(O.3gL)或以上的孕妇应进行进一步检测，以量化蛋白尿(尿ACR或24小时定量)。在孕妇中，蛋白尿300mg24h或蛋白/肌酉千比值30mg1111ol是病理性的，应进一步检查。怀孕期间，应使用24小时尿液和尿蛋白/肌酊比值来量化蛋白尿,在妊娠20周前发生的蛋白尿被认为是有肾脏疾病。CKD女性的产前疾病管理(1)患有CKD的孕妇应该从第11周开始或最晚从第16周开始每天给予15OnIg乙酰水杨酸(ASS),以减少子痫前期的危险；ASS的使用应该持续到妊娠第34-36周

7、如果先兆子痫筛查结果为阴性，可以考虑停止ASS。(2)早期器官筛查(DEGUM二级)可在妊娠第11周和第13+6周之间进行，包括子痫前期筛查(MAD、PlGF,子宫动脉阻力)。(3)患有CKD的孕妇胎儿畸形的危险性更高，应在妊娠20-22周进行DEGUM水平的胎儿畸形筛查。(4)子宫动脉多普勒超声检查，可以预测先兆子痫的危险性及妊娠中期血栓形成风险。(5)患有CKD的孕妇应至少每4周检查一次超声，明确是否有胎儿生长受限(胎儿发育、羊水量测定)。(6)患有CKD的孕妇应每4周进行一次血常规检查，每12周检测一次铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时给与补铁或给予促红细胞生成素。(7)患有CKD和缺铁的

8、女性应接受口服补铁，血红蛋白达到10.5gdL如血红蛋白V85gdl,应静脉补充Fe(III)衍生物。(8)当需要时，应推荐红细胞生成刺激剂(ESA)。CKD妊娠患者高血压(1)目标血压范围在no-135/70-851111Hg之间，每日测量并记录。(2)除非收缩压持续CnonInlHg或舒张压持续14090mmHg),且至少有一种器官表现(包括Sfnt-1/PLGF比值异常)，应诊断为子痫前期。(4)对于已有高血压和蛋白尿/白蛋白尿的CKD孕妇，如果出现严重高血压(16011011InIHg或降压药物加倍)和/或蛋白尿/白蛋白尿急剧增加(妊娠早期的2倍)，应在临床上排除先兆子痫。(5)如果C

9、KD患者怀疑先兆子痫，PIGF和sflt-1应作为额外的诊断参数。妊娠高血压管理的建议根据2018年ESC指南改编的指南如下表。表1.妊娠高血压管理的建议建议证据水平妊娠第12-36周的低剂量阿司匹林(晚上150mg),以预防子痫A前期A当SBP140或DBP90mmHg时，既往有高血压、妊娠高血压伴蛋白尿和子痫前期以及亚临床器官损伤/症状应采用降压治疗C如果SBP为160或DBP为110mmHg,CKD孕妇应住院治疗r推荐的药物治疗包括钙拮抗剂(硝苯地平/氨氯地平)、甲基多巴B(甲基多巴)或B-阻滞剂(拉贝他洛尔/美托洛尔)，它们被认为是安全的C(B-阻滞剂和钙拮抗剂)钙拮抗剂和B-阻滞剂在

10、治疗严重高血压方面比甲基多巴更有效B不推荐使用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、肾素抑制剂CCKD妊娠患者的饮食管理(1)在怀孕期间，应向CKD女性提供营养指导，根据其健康状况和共病调整饮食中的维生素、叶酸、铁、磷、蛋白质、钾和盐含量。(2)G3-5期CKD孕妇基础的膳食能量摄入量应为30-35Kcalkgd,在妊娠中期应增加250Kcald,在妊娠晚期应增加500Kcaldo(3)G3-5期CKD孕妇的血清钙和磷酸盐水平必须达到正常。(4)不需透析的CKD孕妇蛋白质摄入量必须为0.8-1.0gkgd+10g蛋白质/d。(5)需要血液透析的孕妇蛋白质摄入量必须约为1.2gkgd+10g蛋白质

11、/d。(6)G3-5期CKD孕妇每天的膳食盐摄入量必须不超过6g(相当于2-3克钠)o(7)应检查和补充G3-5期CKD孕妇的微量营养素和矿物质水平,特别是铁、叶酸、维生素B6和BI2、维生素D、锌、钠、钾、钙和磷酸盐的水平;对于需要血液透析的孕妇,补充的需求甚至更高(表2)。表2.CKD3-5期妊娠的营养建议CKDG3-5血液透析CAPD能量(kcal/kg/d)前三月3530-3525-30能量(kcal/kg/d)妊娠中晚期30-35(+300)30-35(+300)25-30(+300)蛋白质(g/kg/d)0.6-0.8(+10g)1.2(+10g)1.2(+10g)叶酸(mg/d)

12、62-5/25-OH维生素D31000-20001000-2000/锌(mg/d)1515/铁(mg/d)20-3020-30/钙(mg/d)20001500-2000/磷酸盐(mg/d)CKD4-5:800-1000/钾(mEq/1/d)根据血钾水平70mlmin的IgA肾病患者在妊娠期间出现并发症的风险较低。中晚期肾脏病、难以控制的高血压、肾小管间质损伤重的孕妇,并发症高。妊娠期IgA肾病治疗的重点应放在控制高血压/蛋白尿治疗上。使用类固醇或硫唾喋吟进行免疫抑制治疗后，肾小球肾炎仍进展迅速，特别是在妊娠早期，应考虑终止妊娠，并使用霉酚酸酯或环磷酰胺进行免疫抑制。妊娠期肾活检仅在肾功能急性恶

13、化的原因尚不清楚或有明显肾病综合征的情况下才应进行。围产期管理(1)除产前产科管理外，CKD患者妊娠必须由肾脏科医生进行管理。(2)在围产期必须注意保持液体平衡。(3)在治疗决策中应考虑到CKD和子痫前期女性肺水肿风险的增加。(4)CKD患者的分娩时机应根据产科指标，并根据肾功能恶化、症状性低白蛋白血症、肺水肿和顽固性高血压等肾脏因素确定。(5)在计划分娩时，应该暂停抗凝治疗。产后管理根据全国母乳喂养委员会的建议，应鼓励患有CKD的女性至少4个月的哺乳，并应得到适当的支助。在产后给药应注意对婴儿安全。非俗体类抗炎药(NSAIDs)不得用于产后疼痛的预防。肾脏病(急性或慢性)的女性必须在分娩后6

14、周内针对肾脏疾病进行诊治。新生儿管理需要透析的患者应在有透析室的初级保健医院(一级围产中心)分娩。患有CKD的重症患者和/或处于肾移植后状态且婴儿也有风险的患者应在初级保健医院分娩。已知有合并症的患者，在怀孕期间需要进行严格的监测，但对母亲和胎儿没有急性危险的，应在至少提供二级护理的中心分娩。重庆医科大学附属第三医院自2018年建立慢性肾脏病妊娠多学科管理（MDT）以来，已建成一套科学精准的慢性肾脏病妊娠MDT管理体系。MDT团队组织架构合理，管理制度完善，分阶段、分孕期精细管理、各个环节设置合理、沟通顺畅。MDT活动中涉及的肾脏疾病诊疗、血液净化、高危孕产妇诊疗、早产儿救治水平等核心技术保障有力，为CKD妊娠患者带来不一样的妊娠体验。目前，已有近100名慢性病肾脏病患者成功妊娠并生育健康孩子，其中包括透析患者，CKD5期患者。小结接受透析的女性妊娠仍然是一种具有挑战性和高风险的临床情况，受益于多学科和跨专业专业知识。共同、知情的决策应是所有育龄女性ESRD计划生育的目标。最佳的妊娠结局+良好的肾脏预后需要满足以下条件：详细的孕前咨询和风险告知、合适的妊娠时机、科学的多学科妊娠合作管理、准确的病情评估和优化的透析替代治疗，也离不开MDT精细化管理、经济、家庭和社会的支持。