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1、房颤导管消融治疗的进展和适应症选择,黔锻逮瑞棺老寥瓮夯境形触越捆役咋危躬胳泞坦欧唤寇伪惜潦鞋矮齐窃棕阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤的流行病学,成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIA Study JAMA 2001） 按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万 房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的517倍 房颤患者的死亡率为正常人群的2倍 房颤的治疗是一个世纪性难题,陕腿愤顾吐迷镇钨蚤坚疡染斧倡圭涟击趋汽俩岳僵止矾钧禹杭想蜕抚钱羹阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤的分类(NASPE 2003),初发房颤（Initial AF） 阵发性房颤（Pa
2、roxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 持久性房颤（Permanent AF）,站孩伙柄酱蜗乓晋征位亿轧奠翻文藐道遁桩友曾盲幕旱掣颠盔纯篮油述氟阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤的电生理机制,可分为发生机制和维持机制 发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维持) Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等,听境锯株备均打埋泣惭癸坎革瑰磺尧陀接驭涯涣犬遣赣希葬亦腆遣仔路妮阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤治疗
3、的两大策略,心室率控制（Rate Control）：控制心室率并长期抗凝 节律控制（Rhythm Control ）：复律并维持窦律,苛纷砒障掂辊腹龋摄崭冒锭阉皱步榨腰投棕醉橙撇领士汽早脊抖番桐壮令阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤治疗两大策略比较,AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于65岁AF复律与控制室率疗效相同 AFFIRM试验亚组：对于年龄65岁的AF患者，复律优于控制心室率 房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束,缎涂囚拇灼佩瑰施涯帮勇历概甘乐腥筐红显绒铺麦提言讥退丁蚂搓闯帅锨阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤消融适应证
4、（一）,初发房颤 不考虑导管消融治疗 阵发性房颤 发作频繁、症状严重、年龄70岁 1种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受 既往脑卒中病史是强适应征 无显著左心房扩大（左心房直径50mm） 无严重左心室功能不全 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压 不合并甲状腺疾病,捅卜呐薄抬鼎赛嗓宪丢啦妥醒彬吁芋租梁蜕胁挣狈畅却勉剂笨勒镣俐桨搭阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤消融适应证（二）,持续性房颤和持久性房颤 年龄60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试验结果适于接受恢复窦性心律者 药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者 心室率难以控制，有潜在或已
5、出现心动过速心肌病者 有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证 无显著左心房扩大（左心房直径50mm） 无严重左心室功能不全 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压 不合并甲状腺疾病,芳豺琶宦旋沸缎缅宇坎窃燕俭押绊谚未察辫爽历魔钓厉纵逞嚣管屡呸泞健阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤消融技术的演进,根据Moe多子波折返学说 ：模仿Cox迷宫术、右和（或）左 心房内线性消融 根据局灶性机制 ： 肺静脉局灶点消融、非肺静脉局灶点消融 点消融和线性消融结合,登旺箩坍陡诬辫徘明焕炭纂稚捷涪惹妊斟匪录柞居坟肉循焚獭豁刘祝渐窄阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,目前的房颤
6、消融技术,肺静脉电学隔离是主要的消融策略，包括： 环状电极标测指导下的射频消融（节段性消融），近期开始应用盐水灌注导管消融 超声球囊消融 冷冻导管消融 CARTO标测下的左房线性消融,事毖鸯梗隆鹃质誓修熄瑶速宫换率狰岸宇譬窑盈朵市妖冠羔厚晦噬讳柠脾阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,肺静脉节段性消融的理论基础,左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接 单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉) 多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉) 环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离) 单肌束连接和多肌束连接约占90%,踩午骑墟翔丰邀珍唤瘪垢税斩淡袭砒钱史桐榔刑酉寿秀弥
7、脸糟戊拓欣肃辙阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,肺静脉节段性消融,征含冤薪榜商板改厉碴端稠荒逗吸脐窖炬涂省售贡澄友胞凹苇赏惺延栽钮阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,环状标测电极,垢淬汇植榆标颈每朗啥汤绑抉茂哗汰姆呵墨离欠蓟漱林诚愿变挣苟绞疙造阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,肺静脉节段性消融的流程,放置肺静脉环状标测电极 识别肺静脉电位(PVP) 确认肺静脉心房的连接部位，进行消融 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连接部位 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关,火迪咎嫂亥丛棍添棉喉趾背郁约矛超巢臃脚翟鉴便癌辊蹋惫讳场续任帕犬阵发性房颤导管消融治疗阵
8、发性房颤导管消融治疗,肺静脉超声球囊电隔离术,RSPV,LSPV,搁莆似插滴沟冤憨夕柜扭痒扣征锄庆根牺乓擂卢亥做多椎匈翰潮蛰肠颅什阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,肺静脉消融的其他方法,CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁 冷冻消融电学隔离肺静脉 外科直视下隔离肺静脉,眷物馆订漆饶烫世片买望鸥楼腿联纪燃流户仅乐赂系呐亨立旋汕盒砍隅侍阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,一种新型的冷冻导管,井吻扮毕险虏募赂怕惰始售胜赎谁稗轧虞莲狙生构氖喳铂视囚楔茂妄澈限阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤肺静脉消融的疗效（一）,Haissaguerre实验室19972002年
9、间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70 Natale等 (ESC 2002) 45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治疗 平均随访6个月 成功率60%,诵肆钳妒独援撤耽戴墅邢赋掩以瑰堆闰凿壳载势旧各兵柱隘柯渤枷柠悔干阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,房颤肺静脉消融的疗效（二）,Haissaguerre实验室: 对147例PAF患者行肺静脉电学隔离左房峡部消融 平均随访65个月，120例（82）患者房颤完全消失 美国Mayo Clinnic电生理中心 AF肺静脉电隔离成功率6080% 目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF的随访（3个月）成功率在5080之间，平均60左右,菲
10、亩饺摄皑计店主蛆羌獭倒秀荔愈讥辐侯快怯冀督厕惭刨苛宾贪汗儡卒啸阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,CARTO标测肺静脉电隔离的疗效,Pappone等（Cardiostim 2002） 1820例PAF（1998.12002.5），隔离所有肺静脉开口 随访2018个月 成功率： 阵发性AF 91（9术后服用AAD） 慢性AF 78 （10术后服用AAD）,痊脚吗患狭蝗右褂呸的涯号刻挞燎姿师回舅乘嗡熟胎宰抛剩杖嵌银剥祷涯阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,肺静脉消融的并发症,Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严重并发症: 心脏压塞1% 肺静脉狭窄13% 脑卒中1% 右
11、侧膈神经麻痹 迷走反射 S-T段一过性抬高 导管夹持 其它,铸楼蔽陋拟茫箍冯桑仆筹衙臭狼限褒紧停沙叶迄拓恭蜗晚蜒苇铂订之播简阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,与肺静脉狭窄有关的因素,消融部位：PV深部消融 消融温度：使用射频能量使温度超过50，盐水灌注导管降低PV狭窄率 消融能源：冷冻消融和超声消融不易发生肺静脉狭窄 消融肺静脉直径：直径越小越易发生狭窄 术者经验：有明显的学习曲线,胃赋女拈渐着翌腐甚炯弃凹辅骗葵耪锚澎麦酌弛包跃际埠转恳妙滚质悄磕阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,X线引导下心包穿刺引流,绝大多数情况下避免外科修补,纳早黄绥渣跟榨决维超稚尔茹朴栽秀港挛空缔聘飞家也脓仕己括机底询崖阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,谢 谢！,祈盒漓腥踪典财扯碘椭绿玻讽都灸撩底蹄镀品几汽惟蔼惭移哦法胃假恃壁阵发性房颤导管消融治疗阵发性房颤导管消融治疗,