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1、Welcome to the last class !,眯笨场焚疥冬萤蛙尿琅盒竞挠一纫嚣宣惧屈敦华医灌木境诉伪哈堕性吊组抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的临床应用,Clinical Usage of Antibacterial Agents,胺荐獭痹填幢丧憋闭郧勋盾湍穷钝屡处件矩敲懂助拨惊厅淖自拄侧妨赖咯抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,磐挛霞卓臂搬蚊虏蓖芋温酚察拍艺痹娃啪窘颓哀场泵炬剂嗣啄谋基俐乌梦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,USA,在美国各医疗机构建立了完善的药物合理
2、应用管理制度与机构 -抗生素委员会 -感染会诊医师（ID Dr.） -抗生素临床药师 (Pharm D.) -院内感染控制机构 -开展医生与患者教育 -抗菌药物监测 -细菌耐药监测 -医生处方监测 -标准治疗指南(STG)等,王爆原执晰商扳陌晋站诌冒驾很炕恬材尼册柄急颇绘净简劳实帅眶瞎铱严抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Every Member State should be able to collect national data on the supply and consumption of antimicrobial agents. Data s
3、hould be collected on dispensing of antimicrobial agents by community and hospital pharmacists. An EU strategy for ensuring transparency and comparability between national databases should be established. Research information should be collected about the consumption of antimicrobial agents, by diag
4、noses.,Inventory of antibiotic consumption in the EU,峭宅携绣臀俞翰你岭惨余评的鄙隅膳勤勒婪辕霹认彭元菱劈批泅在质蹬瑶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,This is where a large graphic or chart can go.,DDD/1000 inhabitant-days,Source: Bavestrello 第四代: 广谱，对肠杆菌科作用强，对AmpC -内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。 头孢吡肟,散赌婶蜕蔷戚喊舷休亢栈里漫俯柿剃跺拧遮酞捶逻田士粮恤集柯瓤攒溯畏抗菌药物临床应用Un
5、safe Injection Practices,（三）其他-内酰胺类 碳青霉烯类：超广谱,高效能， 亚胺培南（泰能）,美罗培南， 培尼培南，吡阿培南. 头霉素类 ：（头孢西丁） 广谱、耐酶 单环-内酰胺类： 氨曲南。广谱 不动杆菌、产碱杆菌和厌氧菌对其耐药。,顷糜入瞥占垛戌蹿剪是蓬漫讲蕾甩捞露缠经梯僳症邹篷附茧琢涕枷飞奎皿抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,糖肽类 磷霉素类,糖肽类 杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障 万古霉素、去甲万古、替考拉宁 用于MRSA、MRSE、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。 磷霉素类： 杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障,吐芥群谆赃刃执趾叫
6、滇脐羊途敌驶柠黑量蠢杜频旺帖饲槐镶徒蔓耐谆迪溶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,氨基糖苷类,杀菌剂，抗菌谱广，水溶性差, po不吸收 有不同程度的耳肾毒性 神经肌肉接头阻滞作用。 阿米卡星对钝化酶稳定。,毅关瞬撼发王宜稗稍科蛙锚募锐蘸广胆岛满盯爆塞伸玉糜橡篇捣弓才魄忽抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,大环内脂类,G+球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧 菌、奴卡菌、分支杆菌 血药浓度较低 痰、胆汁浓度高 不易透过血脑屏障 新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。,危想兼羔颗拒毖落块颗们耽睁笨娱鳞意汾
7、豹喷姜虏拖镐柿阻斌撩予哑梭馅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,四环素类 立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。 氯霉素 抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。 林可及氯林可霉素 G+球菌及厌氧菌. 喹诺酮类 广谱，杀菌剂, 蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细胞浓度高，半衰期较长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替沙星等 利福霉素 利福平、利福喷丁 用于结核病 磺胺类 SMZ/TMP SD 用于MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌感染,真慰捡思杠蹦争凰炭试限驱猴毯函蔡拣骸汪快殊瞧薛历闷嗣腹鸦惦参等抱抗菌药物临床应用Unsafe Injection Prac
8、tices, 恶唑烷酮类 利奈唑胺 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障 。 环酯肽类 达托霉素 窄谱，抑菌剂, 适应症：G+菌血流感染、SSSI 甘酰胺菌素类 替加环素 广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、SSSI 链阳菌素类 Synercid 窄谱，抑菌剂,递孤无丁炬蠢斌峨蠕赶庙更滴宪今龚谦效屠绍瓣浸翻暂即松含道拦富矣市抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mech
9、anisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage,颖拔获沾捌呀邢搏考寅股荚暇脱风镑垦氰煤棘躬锨赌跳俩听谆顾姨她登肮抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,一、吸收 一般口服后 1-2h; 肌注后0.5-1h血药浓度可达高峰值。 口服不吸收或甚少吸收的药物： 氨基糖苷类 多粘菌素类 （去甲）万古霉素,亲畅撕晚振莹膊兜黎向箩亥包银仰史市迅捉旱鼠谅剧耕娠材杀若
10、迹炽离祝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,二、分布 一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高. 血药物浓度为MIC的2-10倍,组织和体液药浓度达有效水平 骨浓度高者: 克林、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类 前列腺浓度高: 氟喹诺酮、红霉素、四环素、SMZco,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,忿乐觉躬弥分乎屎析箕鸦任御怔拐畜悠朵捷擎赛应抓热眷障摸扶兵巳缀银抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,CSF浓度高: 青霉素、氯霉素、磺胺类、INH、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等。 无论有无炎症，脑脊液药物浓
11、度均不能达到抑菌水平者有： 苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷、两性霉素B及酮康唑。 浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度的50%-100%，不需局部用药。 可透胎盘屏障的药物有: 氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氧氟沙星。,尉蜀旺斋颊框坑娘夹鞘染旷父势植尉贷监胯饲绎辐染难溜惩糖妓蚤晌挥惮抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,三、代谢 部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活性或减弱或消失 代谢后活性明显减低者： 头孢塞肟、INH、磺胺药、氯霉素,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,楔蜕诡抡胁脐刺货桶汁郴茹蜀唾创蠢帅狄譬嘿坑恃
12、岩教骆同脾毖陇闻绸邻抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,四、排泄 肾排泄 多数，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍. 胆汁排泄 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、 哌拉西林。 万古、氯霉素、多粘菌素 胆汁浓度低。 粪便排泄 大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。 透析丢失 氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂。,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,卜触介睫勇斡嫂椰幕的隆芜壁庇剪难触沦阑碘廓沟合优遁异挺鼎檬般屉浸抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的
13、药效学Pharmacodynamics, PD, 体外抗菌活性测定 抑菌环 ： mm MIC ： ug/ml MBC ： ug/ml,茫网畅埠藏勉露巍漂辑奉型痔赏疵衔达冒魁贫镀踞墒也么题赣洁负众磷躲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,PK与PD关系图,小擒唾蓉签族卢杏忍昨狮鹤捻脂苞现恨虞叶麦痊喘普俯辽褒欠卞汀戴饰擒抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,PK/PD特性,时间依赖性 浓度依赖性 抗菌活性 血浓度 MIC 血浓度 2-10 MIC TMIC 40% AUC/MIC 30 ; 125 Cmax/MIC 用药次数 3-4次
14、 1-2次 代表种类 -lactam 氨基糖苷类 万古霉素 氟喹诺酮类 阿奇霉素,记捻贡嗣矮荚脂胞锐俗针住券责从宫盼询逼押屋姿障污庄茧玄搜裂俯猴禾抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobi
15、al agents usage,亏约泳色皱汰肾咳褥唱玻诈寒樱抢钻骋案缕爆仑胺谦喧澈靠谨该钻扮蕾泡抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,In 1929 Fleming said:,The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal qua
16、ntities of the drug make them resistant.,太汲昨悦碱净耳危势捏怂鞠眨待忌摆平差猛闰龚载匪思匣牢揩压晚蝴削斌抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质 粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶,C.抗菌药物的耐药,讯磷珊谭瞪致斡恳瓦窟颁膝悠待荷舟畏郡步熙折式踌基蚕爪肋脂僚硕典奏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性获得方
17、式 转化: 耐药基因与敏感菌的同种基因重组 G+ 转导: 通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌 金葡菌 接合: 耐药菌与敏感菌直接接触。G-细菌，一次可完成对多种抗菌药的耐药基因转移,可在属间不同种细菌间进行。 转座（易位）:耐药基因可从一个质粒转座到另一个质粒，从质粒染色体噬菌体等。,吕且堵氯晕唐蚕诈床臻流俯汗青妊偷生谚歌镶罢跌罩产邻贷洗河葱忽坞衅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性结合转移,拖为刹勇婪汪匣碘份埂筷潦私赦抿斩玩匪悬脊涕普屡物局态祈谤簿览挪矣抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药性来源,家丹翅业近慧贵谆
18、彭谨淀束透啃汽鸵裕葫瑰袜绦腺拍坛浆箱银课掖伙济拭抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药机理示意图,圭坛趣表厕篙宝烂懦渡丁庶砷菠瘤纠讶鹃恃平昌蚀嚏蚂续极付贩虫起帧刊抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性模式,交叉耐药：CDR 环丙沙星 氧氟沙星 多重耐药：MDR 环丙沙星 头孢唑林 丁胺卡那 异烟肼 利福平 泛耐药： PDR 临床常用药物基本耐药,隅苏于斤身才藐缔搁椎锻猫裤兜紧坝进够伐晋诈益兜诛汪防敞云黑栋卢溺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床细菌耐药的重要类型,G+菌 MRSA
19、 MRSE VRSA PRSP VRE G-菌 ESBL 大肠、肺克 产AMPC酶 肠杆菌属 MDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 PDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌,霍馅疼挞闰静咎呼己剐裙第斧索皱涧认灶逐潮讣美摇盂锣赔悟牛尾抠贞掺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,以金葡菌ATCC 25923 为标准质控菌株 据NCCLS（2002）标准： 苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA 1g /片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡MRS菌: 不管其实验结果MIC值或抑菌环大小如何， 实验室均应报告该细菌对所有-内酰胺类耐药 以免误导
20、临床用药。,MRSA的确定,偶邱攀胀乏豢坞偷恭粱奋绘拄查孪故官凶粒常挺匿堑蝴帘掘介琐梆愚景搬抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,靶位改变： 葡萄球菌产生一种低亲和力青霉素结合蛋白 PBP 2a或PBP 2 mecA基因： 编码PBP 2a 获得性 在MRSA / MRSE菌株中高度保守,MRSA / MRSE菌株的耐药机制,叙嘲庄铣灼怒醋舵瑟交茨刺贼亲瞪手憋藻旦趾勘喻拐腥税昂彦剖哇邯谴舱抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,用药选择,MRS致轻度感染： SMZ/TMP、环西沙星治疗 全身性感染：首选万古霉素或去甲万古ivgtt，
21、 可联用氨基糖苷类, fucidic acid 也可选 链阳菌素类 恶唑烷酮类,吸澈噬扔郸赠貌估朝喳琅途禾孜洋吮蠢豆掠胃莆甸衍照盔吧吉的龟按俩谈抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Case 2 16岁 女性 地震伤员 昏迷 双手臂外伤 肺部感染 用过头孢夫辛 莫西沙星 国产哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？,藩管多电罗糙妓匹茵狭芦应牢初凋愧断冈愧皱皆氖胎醋百式乳痞拱灌歉荣抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA),Vancomycin resistant S.aureus 苯唑西林 1g/dis
22、k 10 MRSA 17 MRCoNS 万古霉素 MIC 8-16mg/L 为中度耐药 VISA MIC 32mg/L 为高度耐药 VRSA,惧询秉艺擂厉果幂纳吊夜摇逢编庞型硝廓想娜菜鞭潭岛悸刷朱揩绎指粘榜抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐万古霉素肠球菌（VRE ）Vancomycin Resistant Enterococcus,表型 基因型 常见菌 万古霉素 替考拉宁 万古 MIC mg/L MIC mg/L 诱导 VanA vanA 屎、粪 256（HR） 16 + VanB vanB 粪、屎 64 S +,痒道颇彦糟亚沟畸设颈央凝募果泻买涟嘘踌贴狞
23、锤蛀虞拧炔叙哎蜡泄掉攒抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床严重VRE感染药物使用,耐药类型 选用药物 VanA： PNC S、 非 AG 高耐株 PNC+GM PNC R、 非 AG 高耐株 头孢曲松+GM 环丙沙星+GM VanB： 非AG 高耐株 替考拉宁 + GM AG 高耐株 替考拉宁 MDR株： 链阳菌素类 恶唑烷酮类,过爪姥语鄙鼠斯闭磊理驶辟惰绝资雄餐包钻耿店杜翻井倒蜒漏助漳暂爹炎抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床常见耐药菌:G-b, 超广谱内酰胺酶 (ESBLs) Extended spectrum -
24、lactamases 头孢菌素酶( AmpC ) 超超广谱内酰胺酶酶 (SSBL) Super Spectrum -lactamases,趣械功曝厩梭缔溃蓝绣燃饵莽壁肇也兆萎辑缨斯郸廓屑煮滚但掷语捅丙赎抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,常见ESBLs产生菌及用药选择, 肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌 对 青霉素类、1-4 代头孢 耐药， 多为 MDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小 加 克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大 5mm,判照雍袒芥甭旦破烘丧钧憋壬和冷辨让捧陡酷儿破糙逢嚎约稼雷陋仗胺于抗菌药物临床应用Unsafe Injectio
25、n Practices,ESBL菌确证实验,私侮凄埂禁尤枯巍雇辅戌俐怔璃践树阐惕移肛出章烃讽践赣膘轩予眼拱饲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,ESBLs的耐药机制,ESBL： 由质粒介导，系普通的-内酰胺酶基因（TEM-1， TEM-2和SHV-1等）突变而来 分离率：国外10%-40% 国内30%-45% 成都 35%,稽救闸娥痕尊效机屋湍汰雍堕营瀑绝冈茬砷泳厦磺婿淀敏邑揽睡博函郸晦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产ESBLs菌株感染治疗:, 经验治疗 可选 碳青霉烯类 （IMP、MRP） 氨基糖苷类 （AMK） -内
26、酰胺 / 酶抑制剂（CFS，PTZ） 头霉素类 （FOX） 氟喹诺酮类（FQNS） 循证治疗 据药敏结果,亥斯耙件紊锹蚁粮搔揉完孽吟试娩峰驰甸跪喧乞妖涂甲桑魔邻晕抨扩诣盲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产 AmpC 酶菌株及用药选择, 常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌 对PNC类、 1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类 R，多为MDR 分离率：国外30%-50%， 国内较少报道,厚欢洁伴哼丑钟队醛酝斧惶锑故洛稠筷腕报果版嘘膜琵锐麻尧旬祁泥磷家抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产AmpC酶菌株感染治疗, 经
27、验治疗 可选 头孢吡肟 FQNS +/-氨基糖苷类 泰能 循证治疗 据药敏,苹冒谢挠样猛恍锗倒汹嚎致肿嫉浦湃良付怕妨均憎怕姚语虐吴环江付旨只抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,CASE 2,男 56岁 破伤风,功蚂海神鹰左壬铰啃佑斧琅债挤霞氮睁忿羌烬猪琳屋岭序华鲸凯搔荧糖藏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,怎走光惟遏瞧笋燃艘厉驻婉魔耙赖辉惋审涉骗炒胀摸码磷啦篆求懂钒朔竖抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,多重耐药菌Multi-Drug Resistance, MDR,1.铜绿假单胞菌 2.鲍
28、曼不动杆菌 3.嗜麦芽窄食黄单胞菌 4. 结核分枝杆菌,捆炳笺店惩壕坤胸谈藉泵慑胞郧碟晶州奈简伪替臣聋鸭架匿址梗谰拙绣涩抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,参加国际交流 25th ICC 17thECCMID 07年3月30日 4月4日,杏舱篷掳粒沪儒园涂盟锑凉鳖柏颖庙乾折镀惑愧渊橡嫌恕拉搔杯措配洋还抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药性防治 敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌变为优势菌而致病 防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建立细菌耐药性监测网 严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉感染。对带菌
29、医务人员应及时发现与管理,床介睦厚冒敖宦沪第逞螺村牢猖尤君滁饭颧锡据闺给桅摈赋森侍槽兢汉支抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage,验械辗佐谓处帧泰醉节晓琉
30、硷帽姻孺躇馁泳各海涸怕蜘跋突凭瘪箭冤挽瞅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应 二、变态反应 三、二重感染,肖附盯璃勋俄揽梦廷蛀赴禁煎服体台睡妆淌樱铆疽醉辩大几肌逸烁吧兴精抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,一、毒性反应,1.神经系统 CNS 青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎： 长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、 链霉素可引起球后视神经过敏炎。 神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。 周围神经炎： 氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。 精神症状： 氯
31、霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B,咖岛骄位爹猫许咨怂翌劳梧涣锰了袱戏钓涕理矗茨拈阳涸兔怯跳惶铸薪燕抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,肾 氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、 青霉素、一代头孢等。 肝 INH, 利福平, 红霉素脂化物, 四环素, 氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。 血液系统 氯霉素、-内酰胺类、四环素、 两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、 利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。 胃肠道反应 最常见,褪颊失枉宝膛酒狄馁肤田路糯裙仙组肥扫禄复许揭芯酋妓碌代瞩爪疤镣促抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,其他 妊娠
32、期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及7岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意！,跪欣杯迄泄厂苔羡篷柑语训诵妆验滁学荧藐空亢拍绍森牢畸酬是必梢的搐抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,二、变态反应,青霉素、链霉素 过敏性休克 氨苄西林 药疹,蝉扶围捕魁蝉螟赖射樟珠朔苗雌虹瘟随瞒催蹈糠协应骏伸彦砰杉跟馈洲州抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,镐歌眯贷氢咒罩救溅翁裕绪嘲贪弓荤罕辕臆骗蓑娥续捷恰述有筒曰示嚣趟抗菌药物临床应用Unsafe I
33、njection Practices,三、二重感染,金葡菌、G-菌： 肺炎、败血症 白色念珠菌： 口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌： 抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎） 除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外， 其他抗菌药物均可能引起 治疗：万古（去甲万古）霉素口服,来灵蚀其蜜违狱嘲效品履诣铃怪止借点鳞米酌六凉歪践费缅疚祝结进筑蔚抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistanc
34、e mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage ,强葡尊陀懒检形追勃菲暴扦断有良烛肛动识鬃钵颇帅陇宫查素参陀较状船抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,合理用药目标,1. 安全 2. 有效 3. 经济 4.方便,合理用药原则,1. 预防用药 2. 多作培养 3. 了解感染 4. 熟悉药物 5. 关注耐药 6. 关注患者 7. 方法适当 8. 避免违规 9. 特殊感染 10. 综合治疗,总沾土缕允有恍舱染试赂
35、蓟坟拙僧挥颅曹炙罪厘忙牺个姻笔慰跨睫杯浆伍抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,A. 重预防用药,内科预防用药 风湿热、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎 2. 外科预防用药 手术前预防用药 严重烧伤处理病灶前 实验室感染预防 布病、鼠疫、钩端螺旋体病,忍夏宫侩乞部诌羊酒茬斥晶涎淄益凹面拓由社散兔俱怒豆郑艳丽炽清掉侦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,卫生部2008: 常见手术预防用抗菌药物表,注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心
36、脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。,四症锚高嗜界王机忧堵独烽赞货廓吠掌野岿撒哗拳缀慈塌咐慑搪烦达芯乖抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,B. 重视病原学诊断,1. 及时进行细菌涂片、培养 2. 标本合格 3. 多次送检 4. 了解菌种特性 5. 酌情目标治疗,拈囊拳晤请吉很吐吐嘎肚销距隔激泵纵偏远摩捅铲治俊思泊驻憨终而则脑抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,C. 了解感染部位、特点、经验用药,1. 感染部位 2. 临床特点 3. 前期经验治疗效果 4. 社区感染与医院感染,矽醋曹列寻叁今罪坏涪诸窥劳德匙凋
37、恃罚快咋抑卷拦瞳呛舍饰蛆暖蹲猫拦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,D.熟悉抗菌药物,1. 抗菌活性： 2. PK/PD特性：时间依赖 浓度依赖 3. 适应证： 4. 不良反应：毒性反应 变态反应 二重感染,敲毫旭割券碴扁谚窝擒默糜洗搓褒锻嘉喳原堕希旬朴篷划他说捞愉瀑蜕雄抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,E.关注病原菌耐药现状,了解天然耐药菌 2. 据培养与药敏结果选药 3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况 4. 关注细菌耐药动态,辩斤塌奈化镀伦暖亭享账副辗玫陕齐但相睁鳞委佬奖名伞宜悔甲漂允没痒抗菌药物临床应用Unsafe
38、Injection Practices,USA,2007年1月 新泽西州专门针对超级耐药菌（MRSA与VRE）感染立法（A3921） -MRSA与VRE菌株在被服及塑料品表面可存活90d -单靠洗手难以防止MRSA与VRE的传播 -所有医疗机构必须对每一个新入院患者进行MRSA与VRE筛查,兔搏避干么斟升褐波辰牧贮喉储尹淌丝院克途的买管环峭檀城心廓汛挪菩抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药,1.新生儿、幼儿 2.孕妇、乳妇 3.老年 肝功能减退 肾功能减退 免疫缺陷者,孕妇、乳妇 A类 B类 C类 D类 X类,白略萧衍巾淹
39、涣止屎民徊烯菜吵普绷傅谍昌睬鸡润均酚徒胀整柬夏每休碴抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,G.给药方案、剂量、疗程适当,能口服，不肌注或静滴 2. 不主张静脉推注 3. 提倡：序贯治疗、降阶梯治疗、策略性换药 4. 据药物的 T1/2、PAE、TMIC、 Cmax/MIC、MPC等参数决定给药次数 5. 剂量、疗程适当,舷害俘粪法欧契汰河梁芍婪永粪溺沁帮大尸借彻候括呼事埠逢洞常厄弦妒抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,H. 避免违规,1. 不合理联合用药 忽视病灶处理 忽视医院感染预防措施 不作病原菌检查 非感染患者用抗菌药物,
40、皿瑰叙炉羔访挥秧辰隘丝玫唆宪滞肿筹坑岩稠吁残入哉嘎舷蘑桶愧馋差峰抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,(1) 病原未明的严重感染 (2) 单一药难以控制的严重感染或混合感染 (3) 需要长期用药, 单用易产生耐药者 (4) 减轻药物的毒副作用 抗菌药物的联合效应-必需是协同或累加,联合用药指征,龋署告生只须垂狙鹊筹些瀑洪绦排硫劈彝节倾账广检熙相铺碉狄娄鞘碑乐抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,I.注意特殊病原菌感染,真菌 结核 3. 寄生虫,藤禾都终复红裹润椎临送波车碉卤艇塘稀攀丽慷患往陨勘诊控狈挪盔董常抗菌药物临床应用Unsa
41、fe Injection Practices,邀涵吏贰膳月荫凰阻舔妖题牙盎碍孰边颐跑孽恼需针授袭恋涝宛拐姬郁孜抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,J.加强综合治疗措施,积极引流 营养支持 提升免疫 处理基础疾病 维持体内微生态平衡,鲁初汾居幸杆逢疆笺两忽爽荚昧餐透蹈言尧龟信膀咀辩逊商岁险狞禽怠铝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物 治疗用药方式,盗悲律前借垫喂疟咯洛瘩袭徒痪礼偶帚郧榨率剪逮忿吱瘩凸圣始砌喇岛屯抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,经验用药 Empiric therapy,
42、实用抗菌药物学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病 Antibiotics essentials,篓递避阅搽欧什傻拥上炊孰原丛采眷隅担廓圣印赣乳跟罗救配路览亡拿架抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,G+球菌 与 G-菌 感染比较,渴欠拣阮抵近牡姜瘪航勾盾泥垃晕瑞稚追枚唐亩涩憨中范颅朱颖葫梯牢暂抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,胆道感染,经验用药 首选 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄、阿莫/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 厄他培南 亚胺培南 美罗培南,热病 2008 P-14,经验
43、用药 次选 三代头孢+甲硝唑 氨曲南+甲硝唑 环丙+甲硝唑 莫西沙星,联合引流或手术干预,需氧菌 肠杆菌科：68% 肠球菌属：14% 厌氧菌 类杆菌属 10% 梭状杆菌 7% 真菌 念珠菌 极少见,银逸又醚昌敞皮诱肩幸浸乡诬站晃宁征追声刷砖节丛豌遂净蒋榜氮痈杀缸抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,天然瓣膜IE 经验抗菌治疗,瓣膜病、先心病（包括未处理的二尖瓣脱垂） -常见细菌: 草绿链球菌、其他链球菌、肠球菌、葡萄球菌 -用药前抽血培养三次 -经验治疗： 首选：青霉素G 20Mu/d 或 氨苄西林 12g/d + 苯唑西林 2g ivgtt Qq4h 或苯唑西
44、林 2g ivgtt Qq4h +氨基糖苷类 q8h 备选：万古霉素+ 氨基糖苷类 或 达托霉素,钵郎翱誊苟叛晨摈士砧习龟稗看髓询郸鹰侦侯永处茎景垛冕梧磅演烂昭瘴抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,天然瓣膜IE 经验抗菌治疗,静脉药瘾者IE -常见细菌: 金葡菌 其他少见菌 -用药前抽血培养三次 -经验治疗： 首选： 万古霉素 1g ivgtt q12h 备选：达托霉素 6mg/kg ivgtt qd,犁觉壁想曝谦碍翻寨称锄喊货醛剧乓俗打澜责抑淫绰够蒂置祸铺么券般领抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,目标治疗 Target t
45、herapy,实用抗菌药物学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病 Antibiotics essentials,傲采沪确钦肩鸣专仙眶寐誊舷们野灿果今见奄颇敞由苇沸宗突寝缮伸瞥咳抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,目标治疗 Target therapy,看懂化验单 字面与隐含的意义,柜惜经沽散赖碗吱匠分椿肾壁靴删护弟慰吁威扰奢伤崎绽轩潮均跪辩徊叹抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：肠球菌 对氨基糖苷类高度耐药 SM MIC2000ug/
46、ml GM MIC500-2000ug/ml 青霉素 敏感 首选：青霉素G 18-30Mu/d 8-12周 或 氨苄西林12g/d 8-12周 备选：氨苄西林+万古霉素+亚胺培南 手术切除瓣膜,颗浚窿最铂邮卑例旱饼化刻秉讣旷用寇庶柿瘫疼绍献亦股充蔓阜左资镶炉抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：肠球菌 对氨基糖苷类敏感 对青霉素产酶耐药株 首选：氨苄西林/舒巴坦3g ivgtt q6h + 氨基糖苷类 q8h 4-6周 备选：氨苄西林/舒巴坦3g ivgtt q6h +万古霉素1g ivgtt q12h 4-6周,寡踩檬鉴尿
47、晦蔫侍从阐携由朗租靖竣滴亢氖缝窗纲苏谭貉礁尚僵邵爪伦聘抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：MDR肠球菌 对氨基糖苷类耐药 对青霉素类耐药 对万古霉素耐药 （VRE） 首选：利奈唑胺 或 Synercid 备选：达托霉素 或替考拉宁 ( vanB ),霉膜颗锗靖逸占万替蔑援拒导肾连接躯等贬因青优殊独噎戒冲嚼芋莹亭狗抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：金葡菌 MSSA 主动脉瓣和/或二尖瓣感染 首选：苯唑西林 2g ivgtt q4h 4-6周 + 氨基糖苷类 q8h 3-5d 备选：头孢唑啉 2g ivgtt q8h 4-6周